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网上调查问卷怎么做_公共服务调查问卷示例 公共服务调查问卷示例 全国公共服务质量满足度调查问卷 为了解公共服务质量状况，查找公共服务质量问题，受 XXX 单位托付，XXX 单位组织开展全国公共服务质量满足度调查。您的反馈信息对地方政府和行业主管部门针对性改进公共服务质量、更好地服务市民很有价值。 请您依据实际感受用选择对应的评价。感谢您的支持和参加！ A 甄别信息 您在本地居住的时间？ £ 半年以上 £不足半年（停止调查） B 服务质量整体评价 您对本地公共服务的预期如何？ 高 较高 一般 较低 低 不了解 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 您对本地公共服务总体评价如何？ 满足 较 满足 一般 较不 满足 不满足 不了解 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 本地区公共服务的总体状况与上一年度相比有何改变？（可选） 较大 提升 有所 提升 没有 改变 有所 退步 较大 退步 不了解 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 您对本地区公共服务埋怨的频次如何？ 没有 较低 一般 较高 高 不了解 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 您对本地区公共服务质量的不断提升有信念吗？ 特别有 信念 有信念 一般 没信念 特别没 信念 不了解 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 C1 公共教化领域评价 （调查您对公共教化的办学条件、教学水同等状况的看法） 满足 较 满足 一般 较不 满足 不满足 不了解 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 您或您家庭中目前是否有人在接受公共教化 是 否（跳至下一版块） 义务教化学校教化教学水平 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 课业负担 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 师德、师风 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 教学设施、设备 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 校内平安 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 餐饮平安 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 C2 公共就业服务领域评价 （调查您对政府供应的职业介绍、就业指导等公共服务的看法） 满足 较 满足 一般 较不 满足 不满足 不了解 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 您近半年内是否接受过政府公共就业服务？ 是 否（跳至下一版块） 信息发布刚好性 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 询问渠道通畅性 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 技能培训有效性 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 聘请会的针对性 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 人事档案挂靠服务程序便利性 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 C3 医疗服务领域评价 （调查您对不同层级公共医疗机构的服务流程、医疗水同等方面的看法） 满足 较 满足 一般 较不 满足 不满足 不了解 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 您最近半年接受过哪种类型医疗机构供应的医疗服务？ 没有接受医疗服务（跳至下一版块） 民营医院（跳至下一版块） 三级公立医院 二级公立医院 基层公立医疗机构 挂号便捷程度 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 门诊就诊等候时间 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 医院的厕所清洁无异味 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 诊疗过程中，医务人员主动爱护您的隐私（如检查时拉上幕帘） 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 办理入院手续的简便性 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 费用清单条目清晰程度 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 医务人员细致倾听您讲话并用您听得懂的方式说明问题 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 每次用药（包括口服和注射），医务人员告知您此药的名称 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 医疗费用的合理性 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 C4 社会保障领域评价 （调查您对医疗、养老等社会保险状况，以及残疾人救助方面公共服务的看法） 满足 较 满足 一般 较不 满足 不满足 不了解 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 您参与的社会保险类型是？ 城镇企业职工（含机关事业单位职工） 城乡居民 其他（跳至下一版块） 医疗保险报销范围 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 大病医疗保障水平 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 异地就医报销流程便利性 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 养老金按时足额发放 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 养老金领取的便捷性 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 残疾人就业救济 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 残疾人生活补助 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 C5 公用事业领域评价 （调查您对水、电、燃气、公用设施等布局和运行状况的看法） 满足 较 满足 一般 较不 满足 不满足 不了解 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 自来水水质 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 供电稳定性 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 供气平安性 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 公园、绿地覆盖状况 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 公共场所的卫生状况 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 公共厕所数量 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 公共厕所卫生 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 C6 生态环境领域评价 （调查您对居住周边生态环境状况的看法） 满足 较 满足 一般 较不 满足 不满足 不了 解 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 空气质量 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 河湖水质 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 垃圾收运处理状况（含垃圾分类开展状况） 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 周边噪声限制 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 对具有重大污染隐患的限制（如化 工、冶炼等行业） 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 假如您居住环境周边噪声大，噪声的 来源是？（可选题） 广场舞等市民活动 车辆交通 餐馆等营业场所 建筑施工 其他 C7 公共交通领域评价 （调查您对本地公共交通的保障性、便利性、舒适性等方面的看法） 满足 较 满足 一般 较不 满足 不满足 不了解 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 请您对日常生活中常用的公共交通工具进行评价 公共汽车 地铁 公共汽车+地铁 其他（跳至下一版块） 换乘便捷性 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 站点设置合理性 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 乘车候车时间 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 营业时段合理性 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 出行信息服务 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 车辆运行实时信息 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 早末班车时间指示 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 司乘人员文明服务 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 乘车环境（包括环境卫生、乘坐舒适度、乘车平安） 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 C8 公共平安领域评价 （调查您对本地食品平安、药品平安、治安、 突发事务等方面管控状况的看法） 满足 较 满足 一般 较不 满足 不满足 不了解 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 食品平安状况 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 药品平安状况 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 偷盗事务管控 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 夜间行人平安 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 突发事务应急处置 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 个人信息隐私爱护 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 C9 公共文化领域评价 （调查您对本地图书馆、博物馆、文化馆、美术馆、科技馆、纪念馆等公共文化设施和活动开展等方面的看法） 满足 较 满足 一般 较不 满足 不满足 不了解 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 文化服务场所覆盖状况 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 文化服务场所开放时间 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 文化服务场所环境舒适性 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 文化活动信息发布渠道多样性 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 文化活动形式和内容贴合需求 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 文化服务的数字化程度 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 C10 公共体育领域评价 （调查您对本地公共体育设施和活动开展等方面的看法） 满足 较 满足 一般 较不 满足 不满足 不了解 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 体育场地设施数量足够性 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 体育场地设施可及性 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 体育场地设施运转状况 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 体育活动形式多样性 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 体育活动内容贴合需求 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 体育活动信息发布刚好广泛 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 C11 养老服务领域评价 （调查您对本地养老机构、养老服务供应方面的看法） 满足 较 满足 一般 较不 满足 不满足 不了解 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 您或您家庭中是否有人在接受本地的养老服务？ 是 否（跳至下一版块） 您或您的亲属当前的养老状况？ 机构养老（公办 民办） 社区养老 居家养老 养老机构申请入住状况 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 养老机构设施完备性 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 养老机构价格合理性 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 服务人员专业化水平 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 社区养老的日间照料服务 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 居家养老的配套服务（助餐、助医、助行、助洁等） 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 C12 政务服务领域评价 （调查您对本地行政事务办理的便利性、时效性方面的看法） 满足 较 满足 一般 较不 满足 不满足 不了解 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 办事窗口设置合理性 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 服务标识设置、办事指引供应、询问导办等服务状况 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 首问负责、一次性告知、延时错时等服务设置状况 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 “一网通办”实施状况 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 信息化水平 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 办理时长 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 信息公开透亮状况 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 101 您最近一次进行行政事务办理的办 零上门，网上申报即解决 跑了一次就全部解决 理状况？ 跑了多次才全部解决 跑了多次也未全部解决 D 除了上面提到的问题以外，您对公共服务质量的提升还有什么看法和建议？ E 个人信息 您所在地区： 您居住在：城区 农村 您的性别： 男性 女性 您的职业： 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 教化、医务、科研等专业技术人员（老师、医生等） 办事人员和有关人员 商业服务业人员 农、林、牧、渔、水利业生产人员 生产、运输设备操作人员及有关人员 军人 其他（请填写） 您的年龄（岁）： 18-25 26-35 51-59 60 以上 36-50 您的文化程度： 初中及以下 中学或中专 大专 本科 探讨生及以上 你的家庭年收入（万元）： 0-2.101 3-4.101 5-7.101 8-10.101 11-13.101 14-16.101 17-19.101 20 不情愿回答 F 访问记录（访问员填写） 访问员编号： 所在（省/直辖市 地级市） 第10页 共10页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页