腹部CT在急性阑尾炎诊断与治疗决策中的应用.docx
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1、腹部CT在急性阑尾炎诊断与治疗决策中的应用 组织结构6。是否应用对比剂目前尚有争辩，有报道称平扫诊断阑尾炎的精确性可达90%以上3，增加扫描状态下可以显示阑尾壁、四周肠管、脓肿壁的强化状况，能更简单地诊断盲肠或回肠憩室炎、肠系膜淋巴结炎、盲肠或升结肠癌，鉴别阑尾肿瘤与炎性包块，鉴别附件疾病，提高了阑尾炎的诊断精确性，具有重要鉴别诊断价值，但无疑增加了费用及操作难度，患者接受了更多的辐射量。有报道低剂量腹部增加CT在不降低诊断价值的前提下，可明显减低患者受辐射剂量7。尽管本组有50例患者开具了“平扫+增加”的申请单，但我们认为多数状况下平扫即可明确诊断，建议先行平扫检查，当平扫无法明确诊断时再进
2、行增加扫描，与Rao等8的建议一样。 3.2 CT在诊断方面的价值 读片时首先须要在CT上找到回盲部，而阑尾多开口于回盲瓣下方12 cm处9。适当调整CT的层厚、窗宽及窗位可更好地显示阑尾及四周脂肪、系膜、腹部筋膜的状况。冠状位下有助于显示阑尾的全长，削减漏诊率，了解阑尾完整走形，对于缺乏腹部脂肪、阑尾四周脂肪浸润显示困难的患者特别有帮助10。关于6 mm的诊断标准目前也有争议，因为部分患者阑尾本身直径大于6 mm，因此当阑尾直径69 mm时最好结合其他CT征象才能确诊9。约半数状况下阑尾炎合并阑尾粪石，而CT对粪石诊断的敏感性及特异性为101%3。阑尾腔内气体征象分为局限气体、连续气体、不连
3、续气体3种类型， 戚乐等11探讨认为，阑尾腔内不连续气体对阑尾炎的诊断有较高价值。假如CT上未发觉阑尾，且无上述阑尾四周炎性变更时可解除急性阑尾炎的可能12。 在诊断急性阑尾炎的同时须要与其他常见疾病进行鉴别。如盲肠或回肠憩室炎、肠系膜淋巴结炎、阑尾肿瘤、阑尾黏液囊肿，对于有排便习惯变更的老年人还需与结肠癌进行鉴别，可通过测CT值鉴别阑尾四周脓肿及炎性包块，彩超对此的鉴别诊断价值有限，但彩超对附件疾病的诊断精确性要优于平扫CT。 CT 用于可疑急性阑尾炎的诊断敏感性为88%101%，特异性为91%101%，阳性预料值为92%101%，阴性预料值为95%101%，精确率为94%101%13。本探
4、讨中CT的敏感性、诊断符合率等与文献报道大体一样，特异性低于文献报道，考虑与病例选择、CT诊断标准有关。CT诊断阑尾炎的精确性明显优于彩超14，15，特殊是对肥胖患者效果优于B超，越是肥胖其诊断的价值越高。 3.3 关于联合阅片 由于腹部CT诊断难度大，而且多数医院放射科的值班医生为低年资医生，因此通常等到其次天由高年资医生审核后签发正式腹部CT报告。我们是信任放射科值班医生的“一面之词”还是“明天再说”？等待无疑会增加穿孔的风险。我们的阅历是临床医生亲自到CT室与放射科值班医生联合阅片。临床医生可供应精确的临床信息，包括具体病史、精确体征及协助检查结果、临床上怀疑的疾病、可以解除的疾病，缩小
5、真正疾病的“搜寻范围”；反之，当放射科医生怀疑某种疾病时，临床医生可以从疾病的病因、病理生理演化、临床表现、协助检查等方面进行“印证”；通过双方反复、刚好地沟通最终得出诊断。笔者曾与放射科医生共同阅片诊断数10例低位阑尾炎，2例浆膜下、高位阑尾炎，1例小肠憩室并穿孔病例。联合阅片也有助于临床医生选择恰当的治疗方式。 3.4 CT对于治疗方法的选择 CT除了诊断精确性高以外，在进行治疗决策的过程中也有重要价值。首先，对于某些病程稍长的患者，CT可以提示是否合并阑尾四周脓肿，阑尾四周炎性反应的轻重，有助于我们确定实行保守治疗还是手术治疗。其次， CT可以提示阑尾根部的位置及粗细、阑尾的走形，有助于
6、我们选择实行腔镜手术还是开腹手术，并确定手术切口的部位，削减实行常规切口带来的被动。再次，CT可以推断炎症反应的部位及程度，间接提示局部粘连的轻重，预估手术难度，临床医生可据此更好地与患者沟通，取得患者的信任与理解。最终，增加CT有助于鉴别单纯阑尾炎及阑尾肿瘤，术前可进行有针对性的打算及病情交代，如术中探查状况也考虑为阑尾肿瘤则应坚决实行相应治疗措施，如右半结肠切除术或回盲部切除术。 CT检查也有其不足之处，如成本高、辐射剂量大，增加扫描有过敏风险、受到人员的限制。如何选择彩超及CT检查？我们建议若是肥胖或肠道胀气明显的患者，建议干脆选择行CT平扫检查。若为非肥胖或肠道胀气不明显的患者，可以选
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