破伤风被动免疫临床应用体会.docx

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1、破伤风被动免疫临床应用体会 作者单位：101191 总参管理保障部北极寺老干部服务管理局门诊部 通讯作者：项先和 【摘要】 破伤风是破伤风杆菌所致的急性传染病，病死率高。人工免疫是最有效的预防方法。临床在应用破伤风被动免疫上，凡有皮肤黏膜破损者都常规作为预防，但破伤风杆菌是厌氧菌，在一般伤口中不能生长，伤口的厌氧环境是破伤风杆菌感染的重要条件1。笔者就破伤风抗毒素或破伤风免疫球蛋白在临床上的应用阐述一下自己不成熟的观点。 【关键词】 破伤风； 破伤风抗毒素； 破伤风免疫球蛋白； 人工免疫 破伤风是由破伤风杆菌侵入人体伤口的一种特异感染。该菌在自然界分布甚广，在灰尘、土壤、人或动物的粪便中均可发

2、觉它的存在2，病死率高达20%，但同时又是一种可以预防的疾病。人工免疫是世界上公认的最有效预防方法3，可临床上因种种缘由，对人工免疫尤其被动免疫-破伤风抗毒素或破伤风免疫球蛋白的应用存在很多误区。 1 TAT或TIG的应用 1.1 适应证及禁忌证 适应证：用于预防和治疗破伤风。已出现破伤风或其可疑症状时刚好运用，开放性外伤有感染破伤风的危急时，刚好进行预防；未接受过类毒素免疫或免疫史不清者，须注射抗毒素预防，但也应同时起先类毒素预防注射，以获得长久免疫。TAT有过敏反应的，可应用TIG。禁忌证：TAT过敏试验为阳性反应者慎用TAT，对人免疫球蛋白类制品有过敏史者禁用TIG。 1.2 留意事项

3、人类应用破伤风抗毒素防治破伤风已近一百零一年，在我国也近半个多世纪，曾经挽救了很多生命，但破上风抗毒素系马血清制品，对人体有很强的过敏原性，经常引起过敏性休克和血清病。大量临床资料表明，破伤风抗毒素引起过敏反应率为5%30%，其中约有1/10100的死亡率4，所以，在一些发达的国家已禁止运用马血清破伤风抗毒素，而代之以人破伤风免疫球蛋白。人破伤风免疫球蛋白是采集含高效价破伤风抗体血浆，以低温乙醇蛋白法或其他分别法提取，并经病毒灭活处理的免疫球蛋白5，从而保证临床运用上的平安性和有效性6，过敏反应率为0.2%7，较破伤风抗毒素过敏反应率低得多。破伤风抗毒素注射前应做过敏试验，阳性患者，从理论上实

4、施脱敏注射，是一种较平安的解决破伤风抗毒素血清过敏的补救方法，往往忽视了脱敏注射引起的严峻后果8。过敏休克可在注射中或注射后数分钟至数非常钟内出现，一旦发生应马上抢救，否则会快速死亡。血清病主要症状为荨麻疹、发热、淋巴结肿大、局部浮肿，注射部位可出现红斑瘙痒及水肿。一般多在注射后714 d发病，为迟缓型；亦有在注射24 d发病，称加速型。 1.3 用法及用量 当发生创伤确需应用TAT或TIG时，应尽早运用。TAT预防：皮下或肌肉注射每次15003000U，儿童与成人相同，伤势重者加12倍，经56日还可重复。TAT治疗：第1次肌肉或静脉注射520万U，儿童与成人相同，以后视病情而定，伤口四周可注

5、射抗毒素。新生儿24小时肌肉或静注210万U9。TIG预防：剂量为250 U，深部肌肉注射，视病情须要可加倍剂量。TIG治疗：新生儿500 U，儿童及成人30006000 U，通常只用1次，肌肉注射，禁用静脉注射3。 2 TAT或TIG应用存在的误区 2.1 创伤后一律应用TAT或TIG 包括很多医院的外科医生，患者就诊时只要外伤需缝合，甚至只是挫擦伤，不管是否应用过人工自动免疫，一律应用被动免疫。造成上述缘由笔者认为与以下因素有关：受传统治疗的影响，在过去没有普及人工自动免疫，自然人群即使患过破伤风，但因毒素数量很少，很难获得自动免疫10，到医院就诊的开放性创伤必定应用TAT。久而久之形成一

6、种常规，而且有些书籍尤其是各版外科教科书，又没有明确说明什么状况下不应用TAT。患者剧烈要求，有些患者认为外伤后应用TAT就可万无一失，不应用就有可能患病，因此把应用TAT看成就诊重中之重。医务人员怕担当责任。目前医患关系较惊慌，医生有恐惊心理，怕患者一旦患病引起纠纷，甚至官司，觉得不如干脆应用保险。部门之间不协调。破伤风人工自动免疫及加强注射属预防保健院，不属医院管理，而被动免疫属医院范畴，存在脱节。医务人员对人工免疫不甚了解。其实经过破伤风自动免疫的人群，很少患破伤风，自动免疫失败率仅为一亿分之四3。凡接受过破伤风类毒素全程预防注射者最终1针至5年内，若有外伤不需再注射TAT，也不用接种白

7、喉破伤风联合疫苗9，超过5年，受伤可马上再加强注射1次类毒素而不必注射TAT或TIG。即使最保守的做法，经过基础免疫者，发生有可能引起破伤风的外伤，马上再接种1针血清类毒素，滴度在几天内可快速上升10，而且作用长久。受伤后无论什么状况就应用TAT或TIG是没有依据的，只有未经过基础免疫伤口污染严峻者才注射TAT或TIG11。 2.2 应当应用TAT或TIG时而不应用 与开放性外伤一律应用TAT或TIG相反，对消化道闭合性损伤尤其是结肠裂开临床上却很少有人应用。破伤风杆菌存在于人畜肠道内，随粪便解除体外11，肠裂开造成对腹腔及手术切口污染的机会远大于外界对开放性伤口的污染，若病史较长，污染重，术

8、后可能发生切口需氧菌感染或腹腔内脓肿形成，利于造成局部无氧环境，使破伤风杆菌繁殖，临床上也有术后并发破伤风的报道。因此，未行人工破伤风自动免疫者，此类患者应当应用TAT或TIG，肛旁脓肿也属此状况，然而临床上却很少有人应用而发生破伤风也很罕见，可能与此类患者术中彻底冲洗及术后大量应用广谱抗生素，尤其甲硝唑的应用有关。 2.3 TAT、TIG 应用的时效 破伤风潜藏期不定，短的12 d，长的达2个月，平均714 d。潜藏期越短，病死率越高。发病早期有发热、头疼、不适、肌肉酸痛等前驱症状，局部肌肉抽搐，出现张口困难，咀嚼肌痉挛，患者牙关紧闭，呈苦笑面容。继而颈部、躯干和四肢肌肉发生强直收缩，身体呈

9、角弓反张，面部紫绀呼吸困难，最终可因窒息而死1。伤口污染率很高，但发病只占污染率的1%2%，破伤风杆菌本身对机体无损害，致病主要是靠繁殖时产生的两种体外毒素，一种是溶血毒素，但在破伤风中的作用尚不清晰。另一种是毒性极强，仅次于肉毒毒素的破伤风痉挛毒素是引起破伤风的主要物质。毒素产生后的传导，一般认为有2种途径：一种是毒素汲取后沿神经内外膜的淋巴间隙或运动神经轴上行至中枢神经系统，另一种是吸附在血浆蛋白上，经血液循环和淋巴管到达全身而发病，无论毒素怎样传导，最终都作用于脑干或脊髓前角细胞和运动神经终未器而发病，痉挛毒素一旦与神经组织紧密结合则不能被抗毒素所中和。其中发病时又分两种状况：其一是破伤

10、风污染伤口马上繁殖产生外毒素而发病，另一种是起初并未繁殖，当伤口环境变更后如继发需氧菌感染，组织坏死，甚至长时间异物未取出，造成破伤风杆菌繁殖产生外毒素而发病。后一种状况在24 h以后甚至更长一段时间应用TAT确定能够起到预防作用，相反若发病较晚，24 h之内只应用1次TAT反而起不到预防作用，因为TAT作用时间只有710 d，TIG也只有3周左右，第一种状况破伤风潜藏期也有长短，这要看受伤部位、伤口污染程度和距离中枢神经的距离而不同，所以伤后24 h之内甚至稍晚应用TAT，都能起到预防作用。即使毒素有部分已与神经组织结合，仍可能有部分处于游离状态，这就是为什么都已患破伤风，还要应用TAT的缘

11、由。个别患者伤后12 d内发病，这种状况24 h之内甚至12 h之内应用TAT都已太晚，所以临床上应当强调尽早应用，但只要未发病应用TAT 2周内都应视为有预防作用。 2.4 应用TAT就不患破伤风，也不尽然 无论经自动免疫产生的，被动免疫获得的抗体是中和毒素而不是杀灭破伤风杆菌，伤口彻底清创不利于破伤风繁殖才是预防的关键。另外，抗生素有杀菌或抑菌作用，足量的应用对预防也很重要，其次才是被动免疫，被动免疫尤其是TAT作用时间短，很难对潜藏期范围很长的破伤风都有预防作用，有时污染严峻，产生素毒多，常规用量也不能完全中和外毒素，解决的方法是若创伤污染严峻，加大TAT的剂量23倍，若有潜在厌氧菌感染

12、可能时，1周后再追加应用TAT或被动免疫同时应用人工自动免疫，注射部位应分开，即在一臂注射抗毒素，另一臂注射类毒素，612周后再注射一针类毒素。 破伤风是因破伤风杆菌侵入伤口后产生毒素而引起的急性感染，是一种极为严峻的疾病，治疗较为困难12。尤其重症破伤风患者因抽搐频繁，蛋白质、脂肪分解快，机体能量消耗多，易出现负氮平衡13，因此在治疗上要主动消退体内游离毒素，保持呼吸道通畅，加强综合治疗外，有效地限制痉挛是治疗的中心环节14。 参 考 文 献 1 刘利兵.医学微生物学.第四军医高校微生物学教研室,2004：101. 2 杨苏文,王江,何文秀.破伤风药物临床运用规范浅谈.西南国防医药，2022

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