低钠血症诊疗研究进展.docx

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1、低钠血症诊疗研究进展 【摘要】 低钠血症是临床上常见的水盐失衡类型，其发生缘由许多，严峻的可危及生命，病死率很高。因此能够正确相识，及早发觉，及早处理， 对提高原发病抢救胜利率、降低死亡率、缩短住院天数至关重要。近几年，低钠血症渐渐引起临床工作者特殊是急诊医师的关注，其诊断与治疗也在渐渐完善，本文就低钠血症的诊疗进展做一综述。 【关键词】 低钠血症； 诊断； 治疗 【Abstract】 Hyponatremia is one of the most common water salt disbalance ， it is caused by a lot of the factors.If it

2、 is serious that can endanger life， and the fatality rate rate is very high. Therefore， it is important that will help the clinician correctly identify an deal with the patients suffering from hyponatremia，and then improve the survival rate of the patients and decrease death rate，and shorten the hos

3、pitalization days. In recentyears， attention has been gradually more paid in clinical practice to hyponatremia especially the emergency ， and hyponatremia diagnosis and treatment are also gradually improved， Here is to make a review on the progress of diagnosis and treatment of hyponatremia. 【Key wo

4、rds】 Hyponatremia； Diagnosis； Therapy 低钠血症是临床上常见的电解质紊乱之一，约占住院患者的30%。HN是许多潜在疾病的重要标记，是疾病死亡率上升的独立危急因素1，合并NN的患者其死亡率要远大于指标正常的患者，约为360倍2，但其临床症状大多缺乏特异性，常以神经精神症状就诊急症科，易被忽视。因此正确相识，及早诊治对提高疾病的生存率，降低死亡率特别重要。 1 低钠血症的定义及分类 水与钠的平衡维持着人体内环境的稳定，他们之间相互依靠，相互影响。血钠是血浆渗透压的主要确定因素，血浆渗透压下降致使水向细胞内转移，引起细胞内水过多，从而使机体产生症状，严峻者可危及生

5、命。低钠血症是指血浆钠低于135 mmol/L。依据血钠浓度分为：轻度、中度、重度，其中轻度HN较多见，血钠越低死亡率越高，如果血清钠低于120 mmol/L，且发展迅速，则是比较凶险的，有研究报道，当血钠低于120 mmol/L时死亡率可约达30%，当低于115 mmol/L时可近达50%3。 2 低钠血症发生缘由 低钠血症是机体在应激状态下导致内环境的紊乱而发生的电解质失衡之一，其出现的缘由许多：由于体液中不含钠的溶质增多引起的HN，而实际的血钠及血浆渗透压正常，故称为假性HN，常见严峻的高脂血症、高蛋白血症的患者等。体内大量等渗液体潴留引起的等渗性低钠血症；或高糖患者及应用甘露醇的患者导

6、致有效渗透压增加，造成水跨膜转移，使细胞外液被稀释引起的高渗性HN。许多缘由引起体内水相对钠多，细胞外液渗透压低，出现的低渗性HN，低渗性HN又分为低容量性HN、高容量性HN、等容量性HN，详细来说低容量性HN常见于：双侧肾上腺皮质功能大部分受损引起的原发性肾上腺皮质功能减退，导致皮质醇分泌削减，保钠排钾作用降低，进而引起低钠血症5；随着肾上腺皮质功能减退进一步加重，患者恶心、呕吐等消化道症状明显，使钠进一步丢失；肠道梗阻，常造成脱水机电解质和酸碱平衡的严峻紊乱6。脑性盐消耗综合征是因颅脑外伤等使下丘脑或脑干受损引起肾不能保钠，大量的尿钠从尿中流失，并带走大量的水分，导致低钠血症和血容量降低7

7、-8。长期应用利尿药影响肾小管对钠离子的重汲取，使尿钠增多引起血钠降低。肿瘤治疗不良反应。高容量性低钠血症常见于慢性心肾功能不全、肝硬化患者因长期应用大量利尿剂、低蛋白血症等缘由引起水钠潴留，导致机体水肿、腹水、低钠血症。等容量性HN常见于：抗利尿激素分泌失调综合征是因恶性肿瘤，肺部感染，中枢神经病变，某些药物作用使抗利尿激素分泌释放增多或活性增加，导致钠水潴留，尿钠解除增多引起的稀释性低钠血症。精神性烦渴水摄入过多，引起的低钠血症与血浆渗透压下降，但尿钠与尿渗透压也降低。甲状腺功能减退症常因机体体液丢失造成有效循环血容量不足，致使抗利尿激素释放过多或肾脏不能解除稀释尿造成低钠血症。 3 临床

8、表现 低钠血症多隐匿于原发疾病的临床表现下，缺乏特异性，从轻到重，进展快速，甚至可危及生命。许多急危重患者常以神经精神或消化道症状急诊收入神经科或消化内科，症状表现明显往往掩盖病情，延误治疗时机，死亡率上升。低钠血症常引起的严峻并发症是脑水肿，而大脑代偿性复原脑容量的过程需2448 h，因此以48 h为界将低钠血症分为急性与慢性。当血清钠在48 h内迅速降至120 mmol/L以下，则为严重低钠血症，如救治不及时，可能会出现脑水肿，引起中枢神经系统不可逆损伤，脑干脑疝，累及呼吸中枢，导致呼吸停止，甚至死亡13。轻度慢性低钠血症，常无明显的临床症状，表现为不易察觉的注意力不集中，长期存在可能引起

9、骨质疏松，甚至导致骨折等；中度低钠表现为恶心、乏力、头痛等症状；当血钠进一步下降，低钠血症加重，严重低钠血症属于急症，会出现明显的神经系统、消化系统症状，如纳差、精神不振、反应迟钝、恶心呕吐、腹泻，甚至出现呼吸不畅，呈木僵状态、意识障碍或癫痫样发作、昏迷等症状，死亡率很高14。 4 HN的诊断 低钠血症缘由、类型比较多，我们在临床中常见的也多为低渗性低钠血症，其分为低容量性、等容量性、高容量性三类。在治疗前首先要区分清晰。2014年欧洲低钠血症指南提出因尿渗透压检测简便易行，举荐其为低钠血症诊断的第一步，假如尿渗透压101 mOsm/kg，提示抗利尿激素几乎完全受抑制，可考虑为单纯水摄入相对过

10、量所致；假如尿渗透压101 mOsm/kg，则在检测血液标本的基础上进一步分析尿钠的浓度。假如尿钠30 mmol/L，考虑可能为有效血容量不足；若细胞外液削减常见于腹泻呕吐等体液丢失；若细胞内液增多常见于如心功能不全、肝硬化、肾病综合征15。假如尿钠30 mmol/L，解除运用利尿剂或肾脏疾病，假如细胞外液正常可能为抗利尿激素分泌失调综合征、继发性肾上腺皮质功能不全、甲状腺功能减低等疾病，考虑假如细胞外液削减可能为原发性肾上腺皮质功能不全、脑性盐消耗综合征、隐匿性利尿。 5 HN的治疗 低钠血症是机体在应激状态下导致内环境的紊乱而发生的电解质失衡之一，多种缘由导致低钠血症发生，分为低容量性HN

11、、高容量性HN、等容量性HN，而且低钠血症好发于多种疾病中，其治疗依据病因而定，一般包括限水、补钠、利尿等综合治疗16。2022年低钠血症治疗指出，治疗绝非单纯的订正血钠水平，强调了纠钠的临床管理17。中、重度低钠血症建议输注3%的高渗盐水，但血钠订正幅度过大、速度过快可能会引起中枢性脑桥脱髓鞘病变，故在治疗过程中，留意补钠速度，如下治疗1 h后血钠上升5 mmol/L，若症状改善则停止高渗盐水的输注，改用等渗盐水维持血钠浓度稳定，起先病因治疗；若症状未改善，则接着3%的高渗盐水补充，血钠浓度以1 mmol/L/h的速度上升为宜，当血钠上升幅度为10 mmol/L，或达130 mmol/L时需

12、停止输注高渗盐水18。第1个24 h内血钠上升浓度应不超过10 mmol/L，以后每天补钠不超过8 mmol/L，直到130 mmol/L，且浓度趋于稳定。留意第6、12小时，以后每天复查电解质，直至血钠浓度稳定。如合并低钾血症，留意订正低钾可能对低钠也有肯定的改善。 6 探讨 低钠血症是机体在应激状态下导致内环境的紊乱而发生的电解质失衡之一，轻度低钠血症，常无明显的临床症状，表现为不易察觉的留意力不集中，长期存在可能引起骨质疏松，甚至导致骨折等；中度低钠表现为恶心、乏力、头痛等症状；当血钠进一步下降，低钠血症加重，严峻低钠血症属于急症，会出现明显的神经系统、消化系统症状，如纳差、精神不振、反

13、应迟钝、恶心呕吐、腹泻，甚至出现呼吸不畅，呈木僵状态、意识障碍或癫痫样发作、昏迷等症状。低钠血症分为低容量性HN、高容量性HN、等容量性HN。临床上很多疾病可引起低钠血症，不同专业的临床医师在治疗上方法多种多样，因此为进一步统一标准，2022年欧洲危重病、内分泌、肾内科等多个协会联合编写了2022年低钠血症指南，其中主要强调了对低渗性低钠血症的治疗19，因病因不同治疗上也存在着差异：高容量低钠血症建议限制液体，对轻中度患者不建议单纯补钠治疗，不举荐运用地环素，反对应用加压素受体抑制剂。等容量低钠血症，首先限水，在此基础上可摄入0.250.5 g/d的尿素、小剂量袢利尿剂、口服氯化钠胶囊；不举荐

14、地环素、加压素受体拮抗剂20。低容量低钠血症以补充血容量为主，可赐予等渗盐水或晶体平衡液。遵医嘱应用补液药物，视察药物疗效，刚好评估用药后的不良反应。假如因皮质醇功能减退或甲状腺功能减退造成的低钠血症，赐予激素替代治疗后，低血钠症状仍未改善，可赐予适度补钠，同样需亲密监测电解质。 在过去，因抗利尿激素受体拮抗剂可以选择性拮抗肾脏集合管细胞上的受体，调整集合管的水通透性，增加水的排泄，使血钠浓度上升，被认为是治疗低钠血症的有效方法。但2022年欧洲指南制定小组专家认为依据目前资料，不举荐加压素受体拮抗剂临床用于低钠血症。假如尿渗透压101 mOsm/kg，提示抗利尿激素几乎完全受抑制，可考虑为单

15、纯水摄入相对过量所致；假如尿渗透压101 mOsm/kg，则在检测血液标本的基础上进一步分析尿钠的浓度，假如尿钠30 mmol/L，考虑可能为有效血容量不足；假如尿钠30 mmol/L，解除运用利尿剂或肾脏疾病，假如细胞外液正常可能为抗利尿激素分泌失调综合征、继发性肾上腺皮质功能不全、甲状腺功能减低等疾病，考虑假如细胞外液削减可能为原发性肾上腺皮质功能不全、脑性盐消耗综合征、隐匿性利尿。中、重度低钠血症建议输注3%的高渗盐水，但血钠订正幅度过大、速度过快可能会引起中枢性脑桥脱髓鞘病变，故在治疗过程中，留意补钠速度，如治疗1 h后血钠上升5 mmol/L，若症状改善则停止高渗盐水的输注，改用等渗

16、盐水维持血钠浓度稳定，起先病因治疗；若症状未改善，则接着3%的高渗盐水补充，血钠浓度以1 mmol/的速度上升为宜，当血钠达130 mmol/L时需停止输注高渗盐水。第1个24 h内血钠上升浓度应不超过10 mmol/L，以后每天补钠不超过8 mmol/L，直到130 mmol/L，且浓度趋于稳定。留意第6、12小时，以后每天复查电解质，直至血钠浓度稳定。合并低钾血症，留意订正低钾可能对低钠也有肯定的改善。 总之，急诊临床医师在接诊急症患者时多注意对原发病的诊断与分析，忽视了低钠血症的存在，尤其是以其他系统常见症状发作的低钠血症简单造成误诊漏诊，应当留意临床表现，以出现不明缘由恶心、乏力、头痛

17、、纳差、精神不振、反应迟钝、恶心呕吐、腹泻，甚至出现呼吸不畅，呈木僵状态、意识障碍或癫痫样发作、昏迷等症状，应当想到低钠血症的可能，对急诊危重病人应赐予常规生化检查，对疾病的及早相识、及早诊断，提高原发病的生存率，削减死亡率至关重要。 参考文献 1 ODonoghue D， Trehan A. SIADH and hyponatraemia： forewordJ. NDT Plus，2022，2：111l-1114. 2 Upadhyay A， Jaber B L，Madias N E. Epidemiology of hyponatremiaJ. Semin Nephrol， 2022，29

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