三级甲等医院医疗保险管理与环节控制.docx

《三级甲等医院医疗保险管理与环节控制.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《三级甲等医院医疗保险管理与环节控制.docx（10页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、三级甲等医院医疗保险管理与环节控制 摘要 医院医疗保险管理工作中，加强医保管理与环节限制，合理限制参保患者医疗费用，维护好参保人员的医疗保障权益，医保办这个环节限制起到确定性作用。本文结合工作实践，探讨医院医疗保险管理与环节限制，使其制度化、规范化、系统化。 关键词 医院；医疗保险管理；环节限制 中图分类号 R1101.323 文献标识码 C 文章编号 1673-731001-0161-03 医疗保险工作的实施适合我国国情，适应我国医疗体制改革的深化和科学发展1。三级甲等医保定点医院是医疗保险制度改革的载体，是医疗保险政策执行和费用限制的中心2。随着新疆医疗保险改革的不断深化，各类医疗保险工作

2、的推广和发展，在全民医保的大环境下，定点医疗机构诊治的服务群体来源大部分是医保患者。 作为医保定点，医疗机构是医疗保险改革重要的实践者，是最基础的管理者，医疗保险管理的好坏，干脆关系到参保人员的医疗保障权益，关系到医保基金的合理支出3。我院作为新疆维吾尔自治区首批三级甲等医疗保险定点医疗机构，为了更好地执行好医保政策，合理运用好医保基金，近年来，我院针对如何做好医院医保管理与环节限制工作进行了探究。 1 健全医院医保管理组织机构 医保管理是医院管理的重要组成部分。建立完善医院医保管理组织机构，须要多个部门的协调与合作，从源头上做好环节限制，医务人员应严格执行好医保政策，预防和限制医保基金的不合

3、理运用。因此，医院医保管理机构应切实抓好医保管理与环节限制工作，医院整体进一步提高医疗服务质量，会达到社会效益和经济效益双丰收。我院把如何做好医保工作列入全院的中心任务之一，医院主要领导不断加强对医保管理的支持力度，早在2002年起先，我院就成立了医院医保管理领导小组，分管副院长任组长，并设立特地的医疗保险办公室，这在全新疆医院范围内尚属首家。在医保管理组织机构上，医保办、医务部、护理部、药剂科、物价收费管理科及临床各科室医保协管员组成医院医保管理体系，这是医院整个医保管理与环节限制的体系，医保管理领导小组是整个管理体系的管理决策指挥中心，是开展好全院医保工作的关键。我院医保办设有10名专职人

4、员，对全院55个临床科室、16个医技科室和两所分院的医保管理和环节限制进行详细实施，在实际医保管理工作中，医保专职人员充分发挥沟通协调实力，使得各职能部门与临床医技科室建立良好的工作关系，还让专职人员划片区深化临床科室宣讲医保政策，使医院医保管理的各项制度、措施得以详细实施和顺当运行。从以上管理体系可以看出，医院医保管理涉及面广，须要多个部门的相互协作与支持，形成医保管理工作的合力，保证医保政策的正确执行和有效落实。坚决杜绝医保基金的不合理运用以及套用医保基金的现象，强化医保管理与环节限制。 2 强化医保政策培训和观念更新 在新形式下，医保政策越来越受到社会各界、各类人群的关注。不断加强医保政

5、策的接着教化，可以提高医护人员在医保管理环节限制上的整体素养。通过医保工作专题会议、楼宇电视、宣扬栏、院内局域网以及举办医保协管员培训等各种形式多样的医保政策宣扬，使参保人员接受到了医保政策的信息资源，切实享受到国家医保政策带来的成果。同时，支配医保办的专职人员分片区下科室举办医保政策宣讲和医保基金不合理运用的案例分析会，会进一步使广阔医务人员强化医保政策的详细内容，更好地为广阔参保患者宣扬医保政策和管理制度。 医保政策学问的接着教化，应面对全体医务工作者。我院每年每个季度组织全院医务人员加强医保政策的学习，使全院职工逐步相识医疗保险制度，将所学的医保学问运用到平常的医疗工作中，从而更好地服务

6、于广阔参保患者。医保学问的教化还应当面对在院患者及其家属的宣扬教化。由于医院医保管理是一门专业性强的业务，专职人员须要不断学习，提升自身素养，提高管理水平和业务实力，才能更好地成为医院医保管理和环节限制的主力军。 医院要持续发展，就应在医疗质量上下工夫，坚持因病施治的原则，做到“四个合理”，即合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，杜绝供应过度医疗的行为。就参保患者对医疗服务的满足度来看，这将对医院的生存和发展起着重要作用，只有使参保患者满足才能使医院各学科在更多的参保人群中的影响力不断提升，进而提升医院的整体形象，金杯银杯不如患者的口碑，参保患者的宣扬更能影响其他参保人员，参保患者复诊率和就

7、诊率会进一步上升，最终将带来医院经济效益和社会效益的双赢。 3 环节限制 医疗保险关系你我他，关系到医院的科学发展。当前，随着医疗保险制度的不断改革、完善和稳步发展，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险以及城乡医疗救助制度的推广和完善，覆盖我国城乡居民的基本医疗保障制度体系已基本形成。医院医保管理和环节限制尤为重要，在加大医保管理的同时，环节限制必不行少，实行行之有效的管理措施，加强参保患者的门诊就医和住院管理服务工作，住院医保费用管理要求各相关管理部门共同合作，形成“合力”4，有效削减医保基金的不合理支出，减低医疗费用，确保医保基金平安，为参保患者供应更加优质而价

8、廉的医疗服务。因此，我院主动探究医疗保险事业的改革和发展需求，注意精细化管理，不断提高医疗质量，加强医疗平安，以诚信和优质的医疗服务来吸引参保人群，这样无形中增加医院的医疗收入，医院就会不断改善就医环境及设备，不断扩大医院病种的数量，使医院走出一条可持续发展的新路子。 3.1 制度管理 近年来，我院相继出台了相关医保管理的一系列制度，为医院正确执行各项医保政策、规范医保管理、强化环节限制奠定了坚实的基础；这些制度为开展医保工作、执行医保政策、落实医保管理措施供应了有力的保障。就拿这些制度而言，比如医保管理质量考核体系，物价收费、医保违规、投诉管理制度，单病种管理制度等保障了医保政策和医保服务协

9、议的有效贯彻执行。医保专职人员自身业务学问和管理素养的不断提高，管理队伍的不断壮大，才能够保障医保政策正确、全面的贯彻执行。 3.2 动态监管 每年年初，新疆维吾尔自治区社保局、乌鲁木齐市社保局都会和各定点医疗机构会签订医保服务协议，依据协议内容中对我院医保有关指标的要求，医保办通过科学测算给各科室下达次均住院费用、药品比例及自费项目比例指标，使定量化的内容信息化，通过信息系统对医疗费用实施动态监控。医保办每月初定期给各临床科室下发上月中对以上三项指标的完成状况。每月根据医保管理质量考核体系对科室医保政策执行状况、医保病历中关于医保基金合理运用的状况以及门诊特别慢性病处方管理状况进行稽核，对违

10、规者根据医保质量考核体系和医保奖惩制度予以经济惩罚，以限制住院费用的增长，确保医保基金的不合理支出。 3.3 门诊、住院就医管理 为进一步让全院医务人员学习医保政策，更好地服务于广阔参保人员。每年，我院主动邀请自治区医保中心和乌鲁木齐市社保局领导来院进行医保政策培训和工作指导，同时通过院内OA网、楼宇电视、医保宣扬手册、下科室等多种形式宣扬医保政策，由于领导高度重视，大家通力协作，各科室形成合力，得到了在我院就医的参保人员的赞扬。 在门诊就医管理中我院按自治区医保中心的要求顺当启用了门诊费用上传工作，由于事前对政策的广泛宣扬、培训工作仔细、细致、到位；严格执行“实名制就医”制度。坚持每日审核门

11、诊特别慢性病处方，2022年15月共抽查门诊特别慢性病处方15 173张，合格率达到101%。对不合格处方与责任医生刚好面对面沟通，指出问题所在，并按我院千分质量管理体系规定赐予惩罚。 做好住院医保患者的身份识别工作，坚决杜绝挂床住院，冒名顶替住院的不良行为，临床医生在接受医保患者诊疗前，必需仔细核对姓名、身份证号等基本信息以及外伤患者的受伤经过等无误后再进行办理住院手续，防止部分人员套用医保基金。在根据住院就医流程办理入院的起先，收费人员就将患者的医保卡和身份证复印件随住院手续的资料装订到一起由患者交给病房主管医生，医保办专职人员和各科室医保协管员对住院医保病历实施普查制度，检查内容包括参保

12、人员身份识别表的填写和患者签字确认、自费项目同意书签订、合理用药、适应证用药、入出院标准、各项检查、治疗的合理性以及医嘱中的项目是否在病程记录中有记载等。对运用及大额医疗费用较多的科室进行重点检查，根据医保管理考核体系的标准严格稽核，发觉问题向科主任及责任医生刚好反馈。 3.4 主动开展临床路径管理 我院早在2022年起先，领先在全新疆定点医疗机构中开展了临床路径管理工作，其中有10个病种实现临床路径信息化管理，当年全院有952例患者进入路径。临床路径管理工作的开展，有效减低了患者的住院费用，此项工作得到了卫生部的认可，当年12月我院被授予“全国临床路径管理先进单位”。2022年以来我院进一步

13、推广在全院范围内实施临床路径管理，有效缩短了参保患者的住院天数，减低了医疗费用，削减了医保基金的不合理支出。 3.5 加强物价管理 我院物价收费管理科详细监督、指导各科室的合理收费状况，坚决杜绝多收费、少收费、甚至乱收费等不良行为，严格根据新疆维吾尔自治区统一医疗收费标准规范物价收费工作，用收费标准来指导各科室的诊疗、服务设施项目的收费。在门诊楼和住院部的一楼大厅设有电子触摸屏随时为参保人员供应全部项目查询服务，同时公布自治区及我院物价监督投诉电话和投诉箱，便利参保人员监督检查，让参保人员清清晰楚地了解看病就医所产生的医疗费用状况。 3.6 信息化管理 我院大力开展信息化建设，投入大量的物力、

14、财力，配备了一批过硬的信息专业人员提高信息化程度和技术。同时为进一步加强异地就医服务工作，让天山南北各族人民“足不出户”就能享受到自治区大医院专家的诊疗服务。早在2022年7月，我院正式建立了全新疆首家网络医院，建立了远程会诊专家库，由各学科高级职称的专家参加远程会诊，并与14个地的县、地级医疗机构签订了远程会诊协议，涉及内、外、妇、儿、重症等多个学科。经会诊能明确诊断、确定治疗方案的有效率达80%，使广阔异地医保患者在当地就享受到三级甲等医院优质的医疗资源，有效缓解了参保人员“看病难、看病远”的局面。 4 医保管理创新 在国家深化医药卫生体制改革的大背景下，须要主动探究医院医保工作开展的定位

15、和发展方向，须要各定点医疗机构和社保管理部门不断加强沟通与合作，紧紧围绕新形势下医疗保险付费方式改革、基层医疗改革、推动异地就医和即时结报等工作，开展调查探讨和医保管理专业学术沟通。医院须要依据政策改变在管理上作出相应调整，刚好向相关人员传达政策内容，升级信息系统，优化工作流程，保证医保费用管理质量5。随着相关政策规定的完善，管理制度的改进，医疗保险与医疗机构之间的关系会更加融洽，协作得更加紧密，也会给参保人员带来更多的利益6。 参考文献 1 周敏.加强医保管理提高服务效益J.解放军医院管理杂志，2022，4：375. 2 周宇.加强医保定点医疗机构管理的几点思索J.中国卫生资源，2022，1

16、1：191-193. 3 李蕊，张淑珍，孙丽荣.医院医疗保险环节管理服务与实践J.中国医院管理，2022，13：49-50. 4 高鑫，郭莺，钱邻.医院管理与医疗保险的关系与利益探讨J.中国医院，2022，14：6-9. 5 魏俊丽，孙树学，孙文英.以流程管理为中心加强住院医保费用管理J.中国医院，2022，15：53-54. 6 吴光.完善协议管理构建和谐医保J.中国医院，2022，4：15. 第10页 共10页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页