京津冀区域人才合作医疗保险政策创新建议.docx

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1、京津冀区域人才合作医疗保险政策创新建议 社会保险法规定，基本养老保险基金逐步实行全国统筹，其他社会保险基金逐步实行省级统筹。省级统筹是医疗保险基金统筹的最高层次，代表着职工医保的将来发展趋势。同时社会保险法明确，社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，便利参保人员享受基本医疗保险待遇。实现京津冀区域人才合作目标，形成三地相互包涵社会保障制度，建立三地异地就医刚好结算机制，能够促进区域人才沟通融合，促进区域经济社会科学发展。实现京津冀异地就医刚好结算，河北职工医保制度，无论在政策层面，还是在技术层面，须要在以下几个方面进行突破： 一、提高统筹层次 异地就医既包括有关市跨统

2、筹区县异地就医，又包括省内跨市异地就医，还包括到北京、天津等省外异地就医的状况。从目前我省职工医疗保险统筹层次的现状来看，异地就医的障碍首先来自于统筹层次偏低，提高统筹层次是完善政策的必定选择。 1.实现省级统筹的可选路径 医疗保险省级统筹可以在全省范围内调剂基金，提高基金的运用效率和抗风险实力；降低基层政府的财政负担；削减医保基金管理的风险点，便利基金监管。目前，在我省尚未完成市级统筹的前提下，要逐步实现省级统筹，可选择的路径有两条：一是逐级统筹模式，由县级统筹市级统筹省级统筹。二是跨市统筹模式，由县级统筹干脆实现省级统筹。根据社会保险法的规定，市级统筹只是一个过渡层次，不行能是最终层次，以

3、上两条路径都是可供选择的改革路径，原委是选择哪条路径，须要比较两条路径的利弊，依据我省职工医疗保险工作的实际状况来确定。 2.两种路径的利弊分析 从理论层面分析，跨市统筹相比逐级统筹，一是来自基层政府阻力相对要小。提高统筹层次，阻力主要来自于经济较为发达的县级政府。由于各县级政府对本市范围内其他各县状况比较了解，简单产生比较明显的“比较效应”。实行跨市统筹，对于县级政府而言，在一个更大范围内进行比较，由于信息的不对称，客观上弱化了“比较效应”。 二是投入成本相对较少。削减一个中间层次，在我省目前的176个县级统筹区域中，实施政策制度、筹资标准、补偿政策、基金管理、服务监管、信息管理“六统一”，

4、建设医疗保险信息化系统，单纯从软件开发和硬件建设的投入上考虑，就可以节约大量资源。三是有效缓解基层政府支出责任。实行跨市统筹，尽快实现我省医保基金省级统筹，能够在肯定程度上缓解医保基金对县、市两级政府的支出压力，省级可以通过建立调剂金制度、争取国家财政转移支付等渠道，担当部分责任。 3.跨市统筹模式是提高我省医保统筹层次的较优选择 省级统筹符合医疗保险基金统筹层次提高的将来趋势。适合我省实际的医保基金统筹路径，是在医保基金统筹压力不大的状况下，允许财政实力较强的市根据逐级统筹的路径提高该地区医保基金的统筹层次，以在肯定程度上克服县级统筹可能产生的各种弊端；随着医保筹资实力的不断增加及统筹压力的

5、逐步增大，当医保基金达到肯定规模时，再考虑选择跨市统筹的路径干脆将医保基金统筹至省级。 从我省职工医保的覆盖面、基金规模，以及市级统筹工作进展来看，已经具备推行跨市统筹条件，目前选择跨市统筹是较优方案。由于跨市统筹模式会在较短的时期内增大省级医保基金的支出责任，当务之急是完善工作措施，提高统筹基金的支付实力和抵挡风险的实力，确保在实施省级统筹以后，有实力保证当前较富有市的补偿水平，为主动推动跨市统筹模式创建条件。 二、提高缴费基数和待遇标准 由于京津属于经济发达城市，缴费基数明显高于我省，医保待遇存在较大差距。因此，引进的京津人才一般不情愿将医保关系转移至我省，导致引进的京津人才不能在我省享受

6、正常的医保待遇。一是可适当放开比例限制。根据多缴多得的原则，建议设置肯定标准，对引进的人才，适当放开缴费基数，提高缴费比例，对于工资总额高于社平工资300%上限的，允许突破上限缴纳医疗保险费，尽量满意高层次人才的需求，解决高层次人才的后顾之忧。二是设立医疗补助资金。针对引进的高层次人才，建议设立医疗补助资金，专项用于高层次人才的医疗费用，确保医疗报销金额和比例与京津持平。三是引入商业模式。用人单位可以引入商业模式，购买肯定比例的商业保险，在发生医疗问题和纠纷的时候依靠社会力气来解决，进一步加强对高层次人才的保障实力。 三、建立异地就医医保结算机制 对于引进的京津高层次人才，我省应确保他们在医疗

7、保障方面权益不损失、医保报销环节快捷便利。目前可实行的措施主要有两种，要么将医保关系转移到我省，要么实现异地就医即时结算。由于河北与京津两地在城镇职工基本医疗保险方面存在的差距，主要还是主动争取实现异地就医即时结算。应借助社会保障“一卡通”的实施，充分发挥社会保障卡应用服务平台的作用，探究建立京津冀异地就医医保结算机制。一是尽快实现省内异地就医医保即时结算。城镇职工医保实现省级统筹后，尽快建设全省医保信息网络系统。根据统一政策标准、待遇水平、经办流程、信息系统的要求，升级各市医保信息网络系统，建立连接省本级与11个市医保系统的医疗保险业务专网，形成省-市-县三级联网，实现医保系统全省联网。统一

8、医保书目，包括药品、诊疗项目、服务设施、一次性卫材、病种、慢性病种等，统一医保结算业务流程，完善省内异地就医医保结算所涉及的各种有关规章制度，解决省内参保人员异地就医的问题。二是建立京津冀三地异地就医医保结算平台。主动争取北京、天津两地人社部门支持，联合签署京津冀区域异地就医结算合作框架协议。各省市建立的区域内结算平台，为跨省市平台的结算供应了基础和可能。初期可实行托付报销的方式，借助三地非实时联网、单机版操作方式，并通过因特网进行数据交换完成最终的结算操作。待条件成熟后，再建设专线实时联网、实现当场办结。三是推动异地结算平台制度创新。京津冀三地搭建异地就医结算平台，须要统一结算项目编码、构建

9、统一结算平台、实现社会保障卡的统一等。实现三地平台结算存在诸多难题须要破解，包括政策、操作、技术以及投资等，而最大的障碍是政策不统一，主要是参保地与就医地医保书目、报销范围和标准等规定的差异等，可以实行就医地根据当地的医保规定进行医疗费审核，参保地根据相关待遇进行结算的方法，较好地解决政策不统一的问题。 参考文献： 李尧远：医疗保险基金的逐级统筹与跨市统筹：现实与理论的不同偏好，人大复印资料社会保障制度2022年第2期 第5页 共5页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页