2022年欧洲心脏学会《急性和慢性心力衰竭诊断和处理指南》简介.docx

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1、2022年欧洲心脏学会急性和慢性心力衰竭诊断和处理指南简介 2022年8月26日至8月30日欧洲心脏学会的年会在德国慕尼黑召开，2万7千余位来自世界各地从事心血管疾病临床工作和基础探讨的医生和专家，参与了此次重要的国际学术会议。在此次学术会议期间，公布了新的急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南，现将此指南中关于慢性心力衰竭方面的内容做一简要的介绍。 1新的指南的更新要点 1.1增加了醛固酮受体拮抗剂的适应证：除了应用血管惊慌素转换酶抑制剂和受体阻滞剂外，MRA现举荐用于全部的具有持续心力衰竭症状和射血分数35%的患者，以削减心力衰竭住院和死亡的风险。 1.2增加了窦房结抑制剂伊伐布雷定的新适应证：

2、依据SHIFT探讨的结果，对于应用循证医学确定剂量的受体阻滞剂、ACEI和MRA后，仍有持续性心力衰竭症状，EF35%和窦性心率73次/分的患者，伊伐布雷定可考虑应用，以削减患者因心力衰竭而住院的风险。 1.3增加了心脏同步化治疗的新适应证：假如心力衰竭患者是窦性心律、左束支传导阻滞和QRS120ms、EF35%，预期的生存1年以上，举荐采纳CRT以削减心力衰竭住院和死亡的风险。假如患者没有LBBB，但QRS150ms，CRT应用的举荐水平仅仅IIaA。新的指南也指出，心房抖动伴有EF降低的患者适用于常规的起搏器，应用CRT的证据不确定，不是CRT的适应证。 1.4心力衰竭患者冠脉血运重建术疗

3、效的新证据：对于心绞痛患者，假如存在23支冠脉病变和EF35%，预期生存大于1年，依据STICH探讨结果，冠脉搭桥手术的举荐程度增高为IB。 1.5心脏协助装置的应用：对于已经适当的药物等方法治疗，适合进行心脏移植的终末期心力衰竭患者，举荐运用左心室或双心室协助装置，以在等待心脏移植期间，改善患者的症状和削减心力衰竭住院和死亡的风险。但是，上述举荐仅仅适用于尽管已经采纳合适的药物等方法治疗，仍旧存在严峻的心力衰竭症状2个月以上的患者。 1.6导管瓣膜置换术：对于严峻主动脉瓣膜狭窄和心力衰竭患者，假如患者不适合外科手术治疗，可考虑导管主动脉瓣膜置换。对于继发性二尖瓣关闭不全的患者，如不能外科手术

4、，也可考虑经皮二尖瓣修补术，以改善症状。 2慢性心力衰竭的诊断 2.1心力衰竭的定义：心力衰竭是临床的一个综合症，患者由于心脏结构或功能异样，导致典型的临床症状和体征。左心衰竭的患者可以分为射血分数降低的心力衰竭和射血分数保留的心力衰竭。 2.2心力衰竭的诊断： 2.2.1HF_REF需满意下列3个条件：具有典型的心力衰竭症状。具有典型的心力衰竭体征。射血分数降低。 2.2.2HF_PEF的诊断需满意下列4个条件：具有典型的心力衰竭症状。具有典型的心力衰竭体征。正常或仅仅轻度的EF降低，不伴有左室扩大。相关的基础心脏疾病和/或舒张功能减退。 2.3心力衰竭的协助检查：纽约心脏学会的心功能分级是

5、推断心力衰竭程度的重要依据，与EF相关。举荐对所专心力衰竭患者进行下列协助检查。1）举荐心脏超声检查用于推断心脏结构和功能。2）举荐12导联ECG确定心律、心率、QRS形态和持续时间、以及其他相关的异样。3）举荐血生化检查和甲状腺功能检查，以确定和监测合适的药物治疗。4）举荐血常规检查，以发觉贫血等导致心力衰竭加重的缘由。5）测定脑钠肽NT_proBNP）以解除其他导致呼吸困难的缘由，如脑钠肽正常，心力衰竭可能性不大。6）胸片以解除某些肺部疾患，如肺部肿瘤。 3心力衰竭的药物治疗 3.1HF_REF的治疗：目的是缓解患者的症状和体征，削减住院和改善预后。 本文主要对慢性心力衰竭的药物治疗进行简

6、要介绍。 全部的有临床症状的患者应当考虑应用血管惊慌素转换酶抑制剂）和受体阻滞剂，除非患者不能耐受或有禁忌证。假如患者仍有持续性症状和收缩功能异样应当加用醛固酮拮抗剂，除非患者不能耐受或有禁忌证。 全部的有症状的收缩性心力衰竭患者的详细药物治疗举荐有：1）全部EF40%的患者，举荐应用ACEI，以削减心力衰竭住院和死亡的风险。2）全部EF40%的患者，举荐应用受体阻滞剂，以削减心力衰竭住院和死亡的风险。3）全部具有心力衰竭症状和EF35%的患者，除了应用ACEI和受体阻滞剂外，需应用醛固酮拮抗剂，以削减心力衰竭住院和死亡的风险。有症状的收缩性心力衰竭患者的其他治疗如下：1）ARB：举荐用于EF

7、40%和不能耐受ACEI副作用的患者，以削减心力衰竭住院和死亡的风险。举荐用于ACEI和受体阻滞剂应用后，仍有心力衰竭症状和EF40%，但难以耐受MRA的患者，以削减心力衰竭住院的风险。2）伊伐布雷定：假如应用目标剂量的受体阻滞剂、ACEI和MRA后，仍有持续的心力衰竭症状，EF35%和窦性心律73bpm时，考虑应用伊伐布雷定，以削减心力衰竭住院的风险。对于EF35%和窦性心律73bpm，但不能耐受受体阻滞剂的患者，可考虑应用伊伐布雷定，有可能削减心力衰竭住院的风险。但患者也需同时应用ACEI和MRA。3）地高辛：对于EF45%和窦性心律的患者，假如不能耐受受体阻滞剂，地高辛有可能削减心力衰竭

8、住院的风险，但患者也需同时应用ACEI和MRA。对于已经应用受体阻滞剂、ACEI和MRA，但EF45%和存在持续的心力衰竭症状的患者，地高辛有可能削减心力衰竭住院的风险。4）硝酸酯类药物：对于EF45%和左心室扩大的患者，假如不能耐受ACEI或ARB，硝酸酯类药物可考虑替代，以削减心力衰竭住院和死亡的风险。患者需同时应用受体阻滞剂和MRA。对于已经应用受体阻滞剂、ACEI和MRA，但EF45%和左室扩大，同时存在持续的心力衰竭症状的患者，硝酸酯类药物可考虑应用，以削减心力衰竭住院和死亡的风险。5）利尿剂：虽然尚未证明利尿剂能削减死亡或住院，但能缓解呼吸困难和水肿，是HF_REF治疗的一个关键性

9、药物。治疗的目标是采纳最小的剂量维持正常的血容量，使患者保持“干重”。对于严峻心力衰竭和/或肾功能损伤患者，有时也需结合利尿治疗。 3.2HF_PEF的处理：尚无资料显示药物处理能改善HF_PEF患者的预后。但可应用利尿剂可以缓解患者呼吸困难和水肿。对于合并症的治疗，某些方面不同于HF_REF。 4心力衰竭伴心律失常的处理 4.1心房抖动：是心力衰竭最常见的心律失常，需考虑3个问题：1）病因；2）诱发因素；3）血栓。 4.1.1心室率限制：对于非急性失代偿，但具有心力衰竭症状、左室收缩功能不全的持续性/永久性心房抖动患者，举荐采纳下述药物限制心室率。步骤一：受体阻滞剂：由于受体阻滞剂所具有的相

10、应临床好处，举荐采纳受体阻滞剂作为首先考虑的一线药物，以限制心室率。步骤一的替换：不能耐受受体阻滞剂时，举荐地高辛。胺碘酮可考虑用于不能耐受受体阻滞剂和地高辛的患者。不能耐受受体阻滞剂、地高辛、胺碘酮时，可考虑房室结消融和安装心脏起搏器。步骤二：地高辛：举荐作为受体阻滞剂外的二线药物，以限制对受体阻滞剂疗效不佳患者的心室率。步骤二的替换：当患者不能耐受合用受体阻滞剂和地高辛时，可考虑合用胺碘酮和受体阻滞剂以限制心室率，但不能三者合用。对于受体阻滞剂、地高辛、胺碘酮中的两药合用疗效不佳时，可考虑AV消融和安装心脏起搏器。对于受体阻滞剂、地高辛、胺碘酮，留意不能三药合用，以避开严峻的心动过缓、三度

11、AV阻滞和心脏抑制。 4.1.2复律：与限制心室率相比，复律并不能改善患者的预后，因此仅仅用于心房抖动病因和诱因已经消退、以及少数心室率限制后仍不能耐受AF的患者。详细措施有：对于合适的药物治疗和适当的心室率限制后，仍有持续性心力衰竭症状和/或体征的患者，可考虑应用电复律或胺碘酮药物复律。在电复律前后可考虑应用胺碘酮以维持窦性心率。不举荐应用Dronedarone，因可导致心血管疾病住院和死亡的风险。不举荐应用I类抗心律失常药物，因可增加死亡的风险。 4.1.3预防血栓：对于有症状的心力衰竭和阵发性或持续性/永久性AF患者，举荐采纳预防血栓方案。详细处理有：举荐采纳CHA2DS2_VASc和H

12、AS_BLED评分，确定口服抗凝药物的风险/获益。对于全部的阵发性或持续性/永久性AF和CHA2DS2_VASc评分1的患者，假如没有禁忌症，举荐应用口服抗凝药，无论是否应专心室率限制或复律。AF48小时、或AF持续时间不确定时，在复律前举荐口服抗凝药3周。对于未用口服抗凝药和需紧急复律的患者，举荐静脉应用肝素或LMWH。由于严峻出血的高风险，对于慢性冠脉病变或其他动脉疾病患者，不举荐联合应用口服抗凝药和抗血小板药物。12个月后可以单用抗凝药物治疗。 4.2室性心律失常：心力衰竭伴室性心律失常的处理看法是：举荐查找潜在的诱因并予以订正。ACEI、受体阻滞剂和MRA治疗适合于这种状况，举荐应用。

13、合并室性心律失常和冠脉病变患者，举荐经皮冠脉介入治疗。有症状的持续室性心律失常举荐埋藏心脏除颤器，可改善心脏功能和生存率。安装ICD的患者，尽管合适的治疗，仍有持续性的症状性室性心律失常或反复放电，举荐胺碘酮。安装ICD的患者，仍有持续的室性心律失常导致反复放电，难以被胺碘酮预防，举荐导管消融术。对于不适合ICD安装的患者，可考虑胺碘酮治疗和预防反复发生的持续性室性心律失常。不举荐常规采纳胺碘酮处理非持续性室性心律失常，因为无好处和潜在的药物副作用。由于平安方面的缘由，其他抗心律失常药物不举荐用于这些患者。以上是对此项指南内容的简要介绍，具体内容可以查阅指南全文。由于多年来心血管疾病多项循证医

14、学探讨的开展，使得临床处理时，能够从改善心力衰竭患者预后的目的考虑治疗效果，这也是此项指南强调的重点，临床工作中必需引起重视。 专家简介胡申江，男，博士、主任医师、教授、博士生导师。11012年毕业于原浙江医科高校。11013年起在浙江高校医学院附属第一医院工作至今。曾在德国、美国留学三年。现任浙大医学院临床一系内科教研室主任、浙大医学院诊断教研室主任、浙江高校心血管病探讨所所长。担当浙江省医学会心电生理与起搏学会主任委员、浙江省生物医学工程学会副理事长等。担当心脑血管病防治杂志副主编、浙江高校学报等多家学术刊物编委。先后担当国家自然科学基金项目4项、国家教化部、浙江省科技厅、浙江省教化厅、浙江省卫生厅、浙江省中医药管理局等科研项目20余项。获国家独创专利3项。以第一作者或通讯作者在国内外发表学术论文130余篇，其中SCI收录学术论文30余篇。担当全国高等学校教材诊断学和循环系统症状鉴别诊断学等10余本学术专著编委、副主编和主编。获浙江省科学技术二等奖、三等奖和浙江省医药卫生科技一等奖等奖项10项。 第9页 共9页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页