完善企业补充医疗保险办法,加大医疗保险的保障力度.docx

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1、完善企业补充医疗保险办法,加大医疗保险的保障力度 摘要:文章对辽宁省电力有限公司下发的企业补充医疗保险试行方法与企业补充医疗保险实施方法,从三个角度进行了综合分析,通过详细数据证明白新方法对投保人的补助更具有针对性、更加科学、更加规范,可操作性强。同时,对企业补充医疗保险实施方法又从三个方面作了进一步探讨,提出了建议。 关键词:医疗保险;权益保障;投保人;企业补充医疗保险 中图分类号:F842文献标识码:A文章编号:1019-2374(2022)10-0124-02 2001年12月18日,城镇职工基本医疗保险制度启动伊始,辽宁省电力有限公司下发了辽宁省电力有限公司企业补充医疗保险试行方法,在

2、企业内部给职工医疗保障供应进一步的补充和提高。随着基本医疗保险制度不断完善,职工医疗保障需求不断提高,结合近六年来实际运作状况,2022年6月,辽宁省电力有限公司企业补充医疗保险实施方法正式出台。 新的实施方法,综合分析了六年来基本医疗保险与职工医疗消费的供需平衡改变,在原有试行方案的基础上,将补助比例与职工的人员类别、年龄、本人工资收入,特殊是身体状况和医疗费状况挂钩,使补助更有针对性,更加科学、规范和易于操作。 一、新、老企业补充医疗保险方法的对比分析 (一)门诊医疗费补助 原有的试行方法,只是按不同年龄段划分不同的补助金额,新的实施方法在按年龄补助的基础上,再按在职职工本人上年工资收入或

3、退休人员本人上年养老金的肯定比例赐予补助,补充了基本医疗保险账户中的不足,更能体现出公允与效率、权利与义务的统一。 (二)住院补助 按试行方法规定,住院期间按住院天数赐予补助,这样经补助后职工个人自负费用金额相差很大,有的没有一点自负费用,有的仍高达数千元。新的补充方法规定,补充医疗保险住院补助费=统筹总费用自负金额k 设:全部支出(住院总费用)为A 住院补助为Y 统筹支出为X 自负金额(账户a+现金c) 自负金额+统筹支出=A 系数k2022年系数规定为:0.9 2022年系数规定为:1 Y=(a+c)xAk Y=(a+c)XA0.9 Y=(-1/AX2+X)0.9 当X=A2时Y最大为A4

4、 当X=0 全部自负或A(101%报销)时 Y=0(补助为0) 以2022年4季度为例(报销系数k=0.9): 在1147404.60元总费用中,基本医疗保险及其超限额补充医疗保险共支付754273.12元,企业补充医疗保险支付213651.57元,职工个人负担179481.91元,个人负担比例是15.64%。 2022年上半年,报销系数k调整为1 总费用1122208.57元,其中基本医疗保险及其超限额补充医疗保险共支付734154.91元,企业补充医疗保险支付243433.4元,职工个人负担154620.26元,个人负担比例是13.78%。 (三)超大额医疗补助 职工和退休人员患病超过属地

5、医疗保险大额补助最高限额后,且符合基本医疗保险规定的各项医疗费用,按90%比例补助。例如,锦州市基本医疗保险最高支付限额是3.8万元,大额补助最高限额13.8万元。二者累计达17.6万元,那么超过17.6万元之后的费用,只能由职工个人来担当,而企业补充医疗保险方法规定,这部分费用,企业内部将按比例赐予补助。这就减轻了发生高额医疗费用的职工的经济负担,分担疾病风险。 二、探讨与建议 作为多层次医疗保障体系的重要组成部分,辽宁省电力有限公司企业补充医疗保险已经平稳运行了近六年,一年前又做了调整和修正。企业如何依据国家有关政策,建立健全适合自身特点的补充医疗保险制度,以满意企业内部广阔职工的医疗保障

6、需求,始终是我们不断探讨和探讨的课题。 (一)企业补充医疗保险是对基本医疗保险的重要补充 基本医疗保险定位于“低水平、广覆盖,保障职工基本医疗”,将城镇全部用人单位及其职工都纳入基本医疗保险范围并实行统一的政策,难以充分体现不同人群的现实差别,必定会降低一部分人的医疗保障水平。因此,实行补充医疗保险制度,是实现效率、公允原则,确保基本医疗保险制度顺当推动的基础;基本医疗保险的保障水平和职工实际医疗消费需求之间存在着肯定差距,特殊是一些重症患者的高额医疗费用,必需通过建立以企业补充医疗保险为主的多层次医疗保障体系来解决。 (二)企业补充医疗保险方案的设计要科学合理,易于操作 在实际运作中,我们要

7、遵循四条原则:一是合法性原则。企业在制订补充医疗保险方案时肯定要依法从事,切不行认为补充医疗保险是企业自己的事而自行其是;二是合理负担原则。企业补充医疗保险方案在设计过程中应体现合理负担的原则,这样既有利于规避道德风险,抑制不合理费用支出,同时,也有利于提高参保人员的保障意识;三是针对性原则。企业建立补充医疗保险,目的是解决基本医疗保险以外个人负担的医疗费用,主要是解决患重大疾病(如恶性肿瘤、血液透析、器官、骨髓、血管移植及服用抗排异药等)人员医疗费用负担过重的问题。因此,医疗费用支出的肯定数额越大,个人负担的比例应当越低。补充医疗保险方案的设计要有针对性,刚好“雪中送炭”;四是与基本医疗保险

8、制度相连接的原则。企业在设计补充医疗保险方案时,应与当地基本医疗保险制度相连接。从操作上讲,这样也有利于报销单据的收集和范围的认定。 (三)企业补充医疗保险的管理要规范严谨,切合实际 良好的企业效益是企业补充医疗保险顺当实施的经济基础。建立企业补充医疗保险的前提条件是企业已经参与了基本医疗保险,并且能够按时足额发放职工工资,缴纳各项社会保险费。此外,企业还必需具有经济承受实力,这是建立企业补充医疗保险最重要最根本的条件。我们规定报销系数适时调整,就是为了保证政策连续性及科学性,合理运用基金,增加基金抗风险实力。科学的管理方法是企业补充医疗保险顺当实施的根本保障。除了依托于职工代表大会制度和集体

9、协商制度的健全的民主管理体制,企业内部的社会保险经办管理机构要充分发挥承上启下的作用,悉心钻研医保政策,结合企业自身特点,针对医疗保险资金筹集、待遇水平、费用支付等各个方面,制订出规范有序的管理方法。 电力系统企业补充医疗保险不同于商业保险,不以盈利为目的,而是系统内部为了提高职工的医疗待遇,对基本医疗保险体制的补充完善,是多层次医疗保障体系的有机组成部分。协作基本医疗保险的发展,完善企业内部补充医疗保险制度,加大医疗保险的保障力度,为参保职工的医疗和保健供应优质服务,是我们社保人孜孜以求的奋斗目标。 参考文献 1侯文若,孔泾源.社会保险M.中国人民高校出版社,2004. 2锦州市医疗、工伤、生育保险M. 3中国社会保障M.2022,(5)2022,(5). 4辽宁省城镇职工基本医疗保险文件资料汇编. 作者简介:王红(1963-),女,山东临朐人,辽宁省电力有限公司锦州供电公司副主任医师,探讨方向:医疗保险管理。 第6页 共6页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页