医疗保险实施按病种付费方式初探.docx

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1、医疗保险实施按病种付费方式初探 近年来，随着我医疗卫生条件的改善以及居民卫生健康意识的不断提高，医疗保险基金支出不断增加，而且我国居民的医疗服务需求仍处于不断增长的态势，一些医疗卫生服务机构的医保总限制指标不足，存在着费用超额支付的问题。为了真正实现医保基金的有效运用，很多地方都已实行了按病种的单病种限价付费模式，也就是实行单病种结算政策，已经成为我国社会保障深化改革的重点，这不仅可以有效地缓解医保参保人员的整体负担，对于解决看病难、看病贵问题也具有重要的作用。 按病种付费方式概念分析 实施按病种付费的结算方式，主要是为了进一步的完善医疗保险的付费方法，尤其是限制医疗诊疗过程中出现的医疗费用不

2、合理增长问题，也就是将对病患的全部治疗过程中的费用进行打包，根据相应的定额标准进行付费限制。实行单病种付费的结算方式，可以有效的解决现阶段医疗卫生服务机构内部存在的过度诊疗问题，其详细优势主要表现在以下几方面。 1.可以促进转变医疗卫生服务人员的服务理念。在过去的付费模式下，医务人员为了实现医院利润收益的提升，不同程度上存在着不计成本过度诊疗的问题，而实行按病种付费的管理模式，不仅可以促进服务人员确保诊疗质量，同时也有助于降低治疗成本，在削减治疗过程中不必要的高值耗材，降低住院时间等限制成本方面特别有效。 2.有助于加强医疗卫生服务机构的可变成本核算限制，实行按病种付费的结算方式，这种付费模式

3、比总额预付制更精细、更合理，对于手术费、检查费、住院床位费、药品费用等一系列的医疗消耗可变成本，核算管理上更为细化详细，可以促使医院加强诊疗阶段的详细成本核算限制。 3.有效的限制医疗费用增长。实行按病种付费最大的优势在于不是简洁地依靠政府调整医疗服务价格，而且也不会增加国家相关的财政负担或者是医保基金和患者自费负担，通过实施各种有效的主动医疗成本限制，能够较好的起到降低医疗费用问题，因而可以限制医保基金支付增长速度。 按病种付费结算方式实施过程中 面临的问题分析 缺乏明确的病种认定标准 按病种付费的结算方式，在病种的确定阶段，很简单由于不同区域不同医保机构考虑不全面，出现未能合理全面选择的问

4、题。例如，对于一些并发症相对较多的病种，对于病人、病情的不同，治疗手段也会出现明显的差异，存在着病种操作流程繁琐以及难以限制的问题。在按病种付费方式实施过程中，也可能会忽视单病种管理的系统性，尤其是在医疗服务质量、医疗费用管理等多方面要求考虑不周到，简单导致出现单纯限价服务问题。这就须要在按病种付费实施过程中，必需探讨确定规范、科学、合理的治疗方案，尽可能的避开各种不必要的检查用药或者是收费的问题，进而提高医疗服务质量。 单病种价格确定不够精确合理 实行按病种付费的结算方式，须要对单病种的价格进行全面充分的论证，特殊是须要综合考虑不同区域的经济发展实际状况。假如单病种定价超过了治疗过程中全部费

5、用之和，医院就能实现自身的保本盈利，这在肯定程度上可以激励医院情愿接受按病种付费的结算方式，但是假如单病种价格不足实际费用发生，则会造成医院等医疗服务机构出现亏损，而且会对其经营发展造成肯定的风险。 单病种在治疗过程中的整体流程不够规范 实行按病种付费的结算方式，要求医疗卫生服务机构必需制定规范的单病种治疗方案，特殊是对某些病种的监测、治疗、康复以及护理等，必需探讨确定规范的治疗流程与诊疗安排，这也是目前我国医疗卫朝气构普遍薄弱的环节。尤其是须要限制在单病种治疗的过程中出现人为的诊断升级或者是分解住院等一系列问题。 按病种付费模式改进优化探讨 针对按病种付费结算模式推动实施中可能产生的一系列问

6、题，在改进优化完善机制的探讨上，重点应当在病种确定、医疗服务质量管理以及规范化管理等几方面，实行有效措施，笔者基于分析，提出以下几项建议措施。 合理的确定按病种付费的实施范围 实行按病种付费的医保基金支付结算模式，对于病种以及付费定额标准，应当科学合理的进行界定，一般状况下，主要是针对疾病诊断和治愈标准明确、临床诊疗路径清楚、并发症与合并症少、诊疗技术成熟且费用稳定的常见病、多发病作为按病种付费的病种。须要留意的是对于按病种付费定额标准，应高综合考虑不同区域的医疗卫生服务状况、经济发展水平，并组织专家进行必要的论证分析，并与医疗卫生服务机构进行沟通，结合医疗机构级别分别确定各单病种医疗费用定额

7、标准，确保病种及定额标精确定的科学合理。同时，应当将定额标准进行必要的细化，全面的分解为药品费、检查费、手术费、麻醉费、材料费、治疗费、护理费、床位费、诊疗费等基本费用组成以便于实施。 提高诊疗阶段的医疗服务及就医服务质量 实行按病种付费的结算支付模式，应当严格规范医疗服务行为，以确保医疗效果。在详细的操作实施过程中，应当根据现阶段的医疗技术诊疗规范，全面分析病患的基本病情，在检查、用药、治疗等方面，确保科学合理，重点是以提升救治服务质量和效率作为基础，在此基础上不断地降低医疗成本。同时，为了督促医疗服务人员主动提高医疗服务水平，还应当实施首诊负责制，避开出现推诿病人、选择治疗病种的问题。为了

8、统筹成本与质量的问题，在单病种价格管理方面，还可以实行医疗技术项目归集的管理方式，计算出不同病种的项目成本，对不同病种按病例分型，进而制定出范化的诊疗技术方案，并在此基础上确定某些主要病种的单位标准成本，进而合理的拟定收费价格。 规范按病种付费的结算环节 在按病种付费模式的结算管理方面，应当尽可能的实行信息化管理的模式，由医疗卫生服务机构向医保经办机构供应全面的费用明细、诊疗信息、病案首页、出院小结等信息。为了提高按病种付费的计算处理效率，在详细的实施过程中，应当尽可能的通过信息网络全面的收集各种信息，特殊是对于纳入按病种付费病种的病种数、病例数以及临床路径执行状况，全面统计分析。医保管理机构

9、应对各种按病种付费发生的实际费用进行全面的审核结算，须要留意的是，审核应当严格精确，刚好对发觉的各种违规费用按医疗保险及按病种付费有关规定处理。 加强对按病种付费模式实施的监督管理 由于按病种付费是一项重大医疗保险制度支付改革措施，涉及到方方面面的内容，为了确保按病种付费模式实施过程中诊疗行为的规范，应当加强监督管理，特殊是有效的进行质量限制和绩效评估。医保经办机构以及医疗卫生服务机构，应当针对按病种付费模式实行动态监管的模式，监测各项评价指标改变，特殊是当出现物价政策调整、医疗成本改变、新药新技术应用等新状况时，应当主动的协调上级主管部门对病种付费定额标准进行调整，在合理限制医药费用的同时，

10、促进医疗机构提高服务质量及服务效率。 结语 按病种付费的医疗保险基金结算方式，是我国医疗保险体制改革的关键内容，在按病种付费的结算方式运用推广过程中，应当针对不同区域的实际状况，在单病种付费项目、病种选择、支付标准等方面开展全面充分的调查探讨，并不断完善单病种付费相关的成本核算管理、临床路径等相关制度，为按病种付费结算方式的有效开展奠定良好的基础。 参考文献： 1邸宁.诊断相关组付费、单病种付费与临床路径的关系探讨J.华夏医学，2022，23. 2陈小娟.高邮市新型农村合作医疗住院支付方式改革探讨D.南京医科高校硕士论文，2022. 第6页 共6页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页