子宫切口妊娠保守治疗10例临床分析.docx

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1、子宫切口妊娠保守治疗10例临床分析 摘要 目的：探讨子宫切口妊娠的早期诊断及治疗方法，为该病的诊治供应临床参考。方法：对我院收治的10例子宫切口妊娠患者的病史、临床表现、诊断方法以及治疗方法进行回顾性分析。结果：10例CSP患者经过B超检查均能够刚好作出早期诊断，采纳甲氨蝶呤和天花粉进行药物保守治疗后均保留了子宫，随访的9例患者血绒毛膜促性腺激素水平均降至正常。结论：超声检查能够对子宫切口妊娠作出诊断，MTX和天花粉进行保守治疗，可有效避开子宫切除，且达到治疗目的。 关键词 子宫切口；异位妊娠；保守治疗；子宫切除 中图分类号 R734 文献标识码 B 文章编号 1673-731012-141-

2、02 子宫切口妊娠是一种特别类型的罕见的异位妊娠，是剖宫产的远期并发症之一。随着剖宫产率的增加，CSP的发生有明显的上升趋势。人们对CSP相识的加深，诊断水平的提高，CSP的治疗水平也得到了大幅提高。本文回顾性分析上海市松江区中心医院近5年收治的10例CSP患者，对其发病缘由、临床表现、诊断及治疗方法进行了分析，现报道如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料 我院2004年3月2022年10月年共收治10例CSP患者，其中，年龄2039岁，平均26.8岁；孕2次5例，孕3次4例，孕5次1例；6例仅剖宫产1次，1例剖宫产、顺产各1次，3例剖宫产2次；剖宫产方式均为子宫下段横切口，其中，6例为下腹

3、部横切口，4例为下腹部竖切口；7例距上次剖宫产时间在3年以内，3例为3年以上；6例未避孕，2例避孕套避孕，2例上环避孕。 1.2 临床表现 8例患者停经3261 d，2例无明显停经史，均因阴道出血就诊；其中9例出血量少于平常月经量，1例多于月经量，均伴有头晕、乏力、晕厥；8例伴有下腹隐痛。 1.3 协助检查 尿HCG均为阳性，血-HCG高于正常；阴道B超提示子宫下段切口处可见孕囊，大小在1321 mm。 1.4 诊断方法 本组病例均经阴道B超诊断，符合19101年Godin等1提出的CSP的超声诊断标准。其中1例因阴道失血过多同时诊断为失血性休克。 1.5 治疗方法 采纳MTX进行保守治疗时，

4、在治疗的第1、3、5、7天根据MTX 50 mg/m2赐予静脉注射，第2、4、6、8天分别肌内注射5 mg甲酸四氢叶酸钙解毒，8 d为1个疗程。若疗程结束但-HCG下降不志向，7 d后再行第2个疗程治疗。用天花粉保守治疗时，先取天花粉注射液0.025 g/0.05 ml作皮内注射，视察20 min。若皮试为阴性，再取0.045 mg/0.9 ml作肌内摸索注射，视察2 h，血压、心率等无异样不良反应者方可取天花粉注射液2.4 mg分两点行宫颈注射，用药后留意视察生命体征及过敏反应，必要时用地塞米松减轻副作用。 本组资料中单独用MTX方案治疗5例，单独用天花粉方案治疗3例，其中，2例经MTX单独

5、化疗1个疗程后，血-HCG无明显下降，改用天花粉治疗后血-HCG快速下降；1例行B超下刮宫、双腔导尿管球囊压迫止血，术后12 h复查血-HCG已降低近一半，但因阴道B超提示宫腔内子宫切口处有19 mm10 mm不均质低回声，担忧再次大出血，赐予MTX化疗。 2 结果 10例患者采纳MTX或天花粉进行药物保守治疗，均保留了子宫。9例患者1个月后随访-HCG均降至正常水平，月经复原正常，未发生药物不良反应，血生化、肝肾功能检查结果均正常，阴道B超检查提示宫腔无异样；1例天花粉治疗患者失访。 3 探讨 3.1 发病缘由 CSP是剖宫产后少而危急的一种并发症，随着妊娠的进行，极有可能导致阴道大出血或子

6、宫裂开而切除子宫，甚至对患者生命造成威逼。目前，CSP的准确病因尚不完全清晰。有探讨认为可能是剖宫产术中子宫切口缝合不当，肌层对合不佳；或因感染形成切口部位的微小裂隙。当再次妊娠时，胚胎植入小的裂隙内，从而使绒毛植入子宫肌层，甚至穿透子宫肌层。笔者在B超下偶见子宫切口处存在小的憩室，这提示剖宫产手术能够破坏切口前壁的完整性并形成裂隙，从而引起子宫切口妊娠几率增加。 3.2 诊断 目前国内外对CSP诊断，大多参照19101年Godin等1首次依据剖宫产切口早期妊娠的B超影像提出的标准：子宫内无妊娠囊；宫颈管内无妊娠囊；妊娠囊生长在子宫峡部前壁；妊娠囊与膀胱之间肌壁菲薄。 当CSP发生时，一般在B

7、超下均可见子宫峡部有孕囊，偶可见到胎心搏动，孕囊与膀胱间的子宫肌层存在缺陷，甚至可见到极薄的处于裂开前状态的子宫肌层2。不同B超检查方法对于CSP的诊断各有优势：阴道B超较为常用，图像较清楚，价格适中；彩超图像更清楚，并能了解孕囊四周的血流状况，有利于精确、刚好地评估治疗的疗效，但价格较贵；腹部B超图像不如前两者清楚，但在膀胱充盈后更易于视察子宫与膀胱之间的关系，因此有报道3认为诊断子宫切口妊娠经腹部B超优于经阴道B超。然而B超下位于子宫切口部位的孕囊不肯定都位于子宫前壁，也有可能是位于子宫后壁，甚至是宫腔内正常的妊娠在发生难免流产而降至子宫切口处。这表明，单纯B超诊断有肯定的局限性。因此，有

8、报道称MRI诊断具有更大的优势，能清楚显示妊娠囊是否着床前壁，有无完整子宫肌层或子宫内膜覆盖4。 本组资料中，10例CSP患者均在子宫切口处可见孕囊及胚芽，其中1例可见胎心搏动。妊娠囊与膀胱间的肌壁层有不同程度的变薄，最薄1例仅有2 mm；肌壁层越薄，越凸向膀胱。其中4例经彩超检查发觉子宫前壁血流丰富，提示孕囊着床于子宫前壁。笔者认为，假如条件允许应对怀疑切口妊娠患者进行常规彩超检查，这将有助于CSP的尽早明确诊断并进行后续治疗。 3.3 治疗 目前对CSP的治疗方法许多，如用MTX、米非司酮或天花粉等药物保守治疗、超声引导下刮宫或宫腔镜下病灶清除、子宫动脉栓塞介入治疗、子宫局部病灶切除加子宫

9、修补术、子宫次全或全切术。协作运用水囊压迫、宫腔填纱条压迫等方法止血。近年报道多采纳药物保守治疗，选用MTX全身或局部应用杀死胚胎5，待血-HCG降至正常或接近正常时行B超下清宫或宫腔镜下清宫。但仍有术中大量出血者，多数因出血多行子宫切除。保守治疗后未待-HCG明显下降即行清宫，更易导致术中大出血而行子宫切除5。宫腔镜在妇产科有着独特的优越性，尤其对诊断和治疗宫腔内胎物残留有其重要价值6，但用于子宫切口部位妊娠应谨慎。子宫切口部位妊娠时子宫壁呈不完全裂开状态，孕囊与膀胱间距短，子宫壁有不同程度的变薄并凸向膀胱，术中易致子宫穿孔，且可能高频电损伤膀胱。此外，有报道采纳子宫动脉栓塞保守治疗7、切除

10、切口处的受孕部位组织、腹腔镜微创治疗8而达到治疗的目的。偶见B超引导下采纳双腔取卵针穿入妊娠囊内注射MTX，当-HCG降至肯定程度时行宫腔镜下清宫术的报道9。但需取卵针、B超穿刺架等设备，价格昂贵，操作者还需具备超声及定向穿刺技术。手术治疗一般用于处理发生了子宫裂开或难以限制的大出血的急诊患者，以开腹手术为主，可行局部病灶切除或子宫切除术10。因大出血而被迫切除子宫者多发生在清宫时，有报道仅采纳药物保守治疗而不清宫，待术后病灶自行汲取11。然而CSP患者一般较年轻，多数有生育要求，子宫切除后对患者生理和心理打击较大，临床医生也在探究平安、有效、好用的治疗方法，避开切除子宫。 本组资料中10例C

11、SP患者中，其中9例采纳MTX和天花粉进行药物保守治疗而未清宫，1例患者药物治疗加清宫，均保留了子宫；9例随防结果证明，治疗后1个月内血-HCG均降至正常，宫腔内病灶均自行排出或汲取。这表明，采纳药物保守治疗是一种有效、平安、好用的CSP治疗方法。但此方法胜利的前提是对CSP的早期明确诊断，在发生大出血前有足够的时间进行保守治疗。本组资料中1例就诊时已发生大出血及休克，因家属剧烈要求保留生育功能，在输血、输液及充分术前打算条件下行B超下清宫，术后行水囊局部压迫止血，结合促宫缩治疗，12 h后阴道出血即停止，术后20 d血-HCG降至正常。球囊压迫宫腔止血已有多篇报道12-14，但B超下清宫加水

12、囊压迫止血适用于子宫切口妊娠流产致大量出血且要求保留子宫的患者，是在输血、输液及术前打算充分的条件下采纳的一种应急方法，但操作前仍需告知患者及家属仍有可能手术治疗，甚至切除子宫。 参考文献 1 Godin PA, Bassil S, Donnez J. An eetopie pregnancy developing in a previous caesarian section scar J. Fertil and Steril,19101,67:3101-400. 2 Seow KM, Hwang JL, Tsal YL. Ultrasound diagnosis of pregnancy

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