医疗保险定额结算方式的统计分析.docx
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1、医疗保险定额结算方式的统计分析 黑龙江垦区齐齐哈尔管理局下辖11个农牧场,地域总面积2730平方公里,人口16万人。19101年起先进行医疗保险制度的改革。随着医疗保险改革的不断深化, 各级医疗机构的管理方式都发生了改变。基本医疗保险的结算方式是医疗保险管理的重要内容之一,我局自2022年逐步实现了基金管局级统筹、定额结算的管理模式,现有参保人员74604人,年收缴5530万元,支付4773万元。 住院费用是医疗保险基金主要支付内容,目前 按“单病种”限额的限额结算方式应用最广,详细方式是医保患者住院时根据起付标准向医院支付自负部分,其余费用由医疗保险机构与定点医院根据病种限额结算标准进行结算
2、,低于限额标准80%的根据实际发生额结算,超过限额80%但未达到限额上限的按限额结算,超过限额部分由定点医院担当。下面以我局定点医院为例,分析病种限额结算下定点医院医疗费的结构构成。 一、定点医院住院费构成的统计分析 目前单病种限额结算模式下,医保患者的住院费主要包括最低起付标准、纯自费段、共付段按比例分担等。定额结算下医保患者的费用可分为: (1)起付线即最低起付标准,我局为每年首次住院400元; (2)自费金额, 即医疗保险报销范围以外的费用; (3)共付段金额, 医保、患者按比例分担; (4)大额医疗保险部分,即年报销额2万元以上,12万元以下的医疗费用,即符合大额救助医疗保险支付范围的
3、医疗费用可按费用额度分段报销60-80%。因此医保患者的住院费用包括患者自付部分、医疗保险机构支付部分和医院负担部分。患者自付部分包括起付线、自费金额、共付段分担部分、大额医疗保险自付部分;医疗保险支付部分包括基本医疗保险报销部分和大额医疗保险报销部分;医院负担部分即患者和医保负担以外的部分。 在定额结算方式下, 对于医院而言, 共付段医保支付部分就成了定额结算下最大的挖潜内容, 在患者医疗费用达到单病种限额80%时,如何用最节约的医疗手段治愈患者使之出院,得到共付段医保报销的全额。 二、定点医院住院费收入的统计分析 以我局现行医疗保险制度的定额结算方法,分析说明医院住院费收入的构成: 住院总
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