公立医院改革对医疗保险基金运行的影响研究.docx

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1、公立医院改革对医疗保险基金运行的影响研究 聊城市人民医院 摘要：公立医院综合改革深化推進，对公立医院的经营管理以及医保基金等内容也带来了深远的影响。本文针对公立医院改革及改革对医保基金的详细影响有关内容，首先简要介绍了公立医院改革的背景及主要措施，进而详细分析了改革对医疗保险基金的影响，同时针对公立医院的管理策略制定实施，提出了几点看法建议。 关键词：公立医院 综合改革 医保基金 近年来，我国公立医院综合改革工作深化推动，特殊是为了彻底解决“以药养医”的问题，在公立医院的经营管理中，普遍实行了医药分开，对公立医院的药品加成严格限制，零差率销售药品，这对公立医院的经营管理提出了新的要求。在这种形

2、势下，公立医院实现自身的可持续发展，应当主动由“以药养医”转变为以考核医疗技术服务来实现。根据公立医院改革的有关要求，深化分析公立医院改革对公立医院自身经营以及医保基金的影响，加强公立医院医保管理以及内部经营管理，已经成为公立医院管理的重要内容。 一、公立医院综合改革背景及有关内容概述 推行公立医院综合改革，主要目的是为了进一步提升公立医院基本医疗服务的质量、效率，并充分体现公立医院的公允属性，满意城乡居民日益多元化的健康需求，不断提升公立医院的运营绩效。在公立医院的综合改革中，影响意义最大的就是公立医院的公益性改革有关内容，要求公立医院彻底破除存在的各种逐利机制，对公立医院的医疗药品、医用耗

3、材、医疗检查行为进行规范，同时确保公立医院的门诊、住院次均费用低于居民人均可支配收入增幅。总的来说，综合改革主要是要求公立医院调整医疗服务项目收费，并纳入医保支付范围，以医疗服务项目对冲补公立医院的收入来源缺口，同时降低群众的医药费用负担。涉及到公立医院医疗保险基金运作以及公立医院经营管理的改革内容主要集中在三大方面： 第一，公立医院医疗服务价格体系方面的改革。公立医院医疗服务价格体系方面的改革，主要是要求在确保公立医院运转可持续，国家财政投入稳定、医疗保险基金在可承受范围以及群众医疗负担不提高的基础上，对公立医院的医疗服务价格方案进行改革。在国家公立医院综合改革方案中，总体要求对医药价格加强

4、监管，可以适当的提高门诊检查、外科手术、医疗护理、床位、中医等与医务工作者技术劳务有关的医疗服务项目的价格，限制各种大型医用设备检查治疗价格，逐步的推动各种以病种、床日、服务单元等方式的定价机制，提高公立医院制定医疗服务价格的自主权。 其次，医保支付方式方面的有关改革。医保支付方面的改革，主要是更好地发挥医保基金的作用。就详细的改革内容来说，就是在公立医院实施医保总额预付制的基础上，逐步的推动实施以按病种付费为主，按人头和服务相结合的付费方式。同时在医疗保险管理方面，逐步引入医疗保险经办机构与作为定点医疗机构的公立医院之间的协商和风险分担机制，以确保更好地发挥医疗保险对医疗服务以及诊疗费用的引

5、导和监督约束作用。 第三，药品和耗材费用限制方面的改革。在药品和耗材费用限制方面，主要是根据国家药品招标选购方法，满意参保用药需求的基础上，进一步的调整临床用药的结构，特殊是严格限制高价、次高价用药比例。同时，在公立医院的医用耗材方面提高公开化、网络化水平，保证选购价格的公允合理。 二、公立医院综合改革对医疗保险基金的影响分析 公立医院的医疗保险基金支出出现总额增长的问题 依据相关的统计数据表明，公立医院综合改革的实施并未给公立医院医疗保险基金支付造成较大压力，虽然公立医院医疗保险基金支出增多，但是增长幅度有限，整个基金的运行仍处于相对稳定的状态。这主要是公立医院综合改革虽然限制了药品价格，但

6、是也是在总额预付制的基础之上，要求公立医院进一步加强了预算总额、次均住院费用、住院天数以及次均住院费用的管控，超标费用得到了限制。 药品收入在公立医院的总收入中的比重得到了限制 公立医院综合改革的推动实施，药品收入在公立医院总收入中所占比例得到了严格限制，而医疗收入则呈现出上升的趋势，以药补医的问题得到有效限制，同时也充分体现出了医务工作者的劳动价值，公立医院的整体收入结构相比较来说更加合理。 参保人员个人自费有可能出现肯定程度的上升 在政策调整实施以后，医疗保险参保人员在住院政策范围内的个人自付比例、住院总费用等个人担当的费用比例将会有所提高。虽然医疗保险政策不断完善，通过二次补偿、大病保险

7、以及特药等，也可以增加个人自费报销，但整体来说，参保人员个人实际支付将会出现肯定程度的上升。 医疗服务价格调整还须要不断改进完善 在公立医院综合改革推动实施以后，医保基金相当一部分的支付与公立医院的医疗服务价格相挂钩。加强医疗保险基金管理，对公立医院医疗服务定价机制提出了新的要求。但是由于在改革的初期阶段，医疗服务项目按成本定价的机制还不够合理完善。 三、公立医院综合改革背景下公立医院医保管理改进策略 公立医院须要进一步加强内部监督管理 推动公立医院综合改革，对公立医院医保管理方面的要求更高。特殊是在总额预付制的条件下，以及医保支付方式的变更，更要求医院应当加强内部医保管理，避开在医保方面出现

8、各种违规问题。详细来说，在实施过程中由于医疗服务自主定价得以实施，更应当注意医疗服务质量的提升以及医疗费用的规范限制，以确保医疗保险基金支出限制的规范合理。公立医院应当探究实施医疗服务质量与医务工作人员个人收益的挂钩，并加强对医生诊疗行为以及费用限制的评估监督，对存在各种滥用药物以及过度诊疗的问题肃穆处理。 不断改进提高公立医院的成本核算财务管理 在总额预付制的模式下，要求公立医院应当进一步提高内部财务管理的精细化水平，保证各项医疗结算业务的精确。公立医院应当以内部的成本核算作为突破口，重点通过成本核算来杜绝医疗行为中可能出现的不必要诊疗项目，以降低公立医院的诊疗成本，节约医疗费用，同时提高有

9、限医疗资源的利用效率，这不仅是公立医院医疗保险管理的实际须要，对于提高患者满足度，进一步改进医患关系也特别重要。 严格执行国家对公立医院综合改革的相关政策要求 公立医院对医保基金的管理，应当严格以国家的相关政策要求为遵循，特殊是协作做好医保控费有关的工作。在公立医院内部，应当配套建立公立医院医疗费用增长限制机制，制定住院、门诊次均费用定额等相关考核标准，限制公立医院基本医疗保障范围外的医药服务费用比例，缩小参保人员医保基金政策范围内报销与实际支付的差距。同时，进一步规范医疗服务价格，完善以成本和收入结构改变为基础的价格动态调整机制，尽可能的通过集中选购、医保控费、规范诊疗行为等措施降低药品、器

10、械、耗材费用，避开增加患者就医负担。 提高公立医院医保管理的信息化水平 在公立医院改革中，合理的运用信息化技术来加强医院医保管理也是重要的内容。公立医院应当为医保管理部门建立完善的医保信息管理系统，通过信息系统监控病人的医保、医院收费超标的问题。特殊是通过信息系统数据的整理分析，促使公立医院的内部科室缩短住院时间，协调治疗时间支配，加强药品的监管，提高公立医院内部管理的规范化水平。 四、结束语 公立医院综合改革，对于提高公立医院的医疗服务质量，促进提升公立医院的内部管理水平特别有利。在公立医院综合改革推动中，作为公立医院应当全面深化分析改革带来的详细影响，加强内部管理尤其是医疗保险管理，进一步

11、推动公立医院改革目标的顺当实现。 参考文献： 1陈清梅，尹爱田，秦雪.公立医院扭转以药补医改革补偿机制探讨述评J.中国卫生事业管理，2022 2傅炽良，阳建民.深圳市实施药品零加成政策对公立医院住院费用的影响J.中国医院管理，2022 3方鹏骞，闵锐.邹晓旭我国县级公立医院改革关键问题与路径选择J.中国医院管理，2022 4朱士俊.关于县级公立医院改革的思索J.医院院长论坛，2022 第7页 共7页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页