商业医疗保险中的道德风险及其防范.docx

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1、商业医疗保险中的道德风险及其防范 摘 要：随着我国商业医疗保险深化发展，其面临的由于信息不对称而导致的“道德风险”问题也日益严峻，并且成为制约该业务发展的一个重要因素。本文对道德风险这一概念做出了界定，并将商业医疗保险中的道德风险分为被保险人在真实患病状况下的欺诈手段和被保险人在未患病状况下通过供应伪证而向保险公司骗取医疗保险金两种状况。同时，本文还分析了医疗保险中道德风险产生的缘由及危害。最终，在如何防范医疗保险中道德风险问题上，本文提出了“三道防线”，希望能够为相关专业供应可以参考的理论依据。 关键词：医疗保险；道德风险；三道防线 一、引言 西方发达国家对医疗保险中的道德风险做了较为深化的

2、探讨，内容扩展到了许多领域。自医疗保险出现起先，道德风险问题就变成困扰各个保险公司的关键性难题，对此学术界也进行了较为广泛的探讨和探讨。 如Pauly在道德风险经济学一文中提出，道德风险会引起福利损失，该文在后来成为了影响最大的卫生经济学文献探讨之一。Pauly在文中提到，若道德风险造成损失足够大时，会影响一部分消费者购买保险的意愿，同时还对道德风险和福利损失进行了实证分析。 王启在保险人面临的道德风险成因及防范措施中指出，保险合同的射幸性是医疗保险中道德风险产生的首要缘由，他主要从制度层面来分析了道德风险防范措施；谢刘洋在浅析商业医疗保險中的道德风险一文中从医疗服务机构和投保方两个角度对商业

3、医疗保险中道德风险做了分析，指出保险公司应当对之加强管理，并在此基础上，提出将买单式医疗保险改为管理型医疗保险。 本文借鉴国内外对医疗保险中道德风险的理论探讨成果，在此基础上，融入自己对这一问题的看法，提出了防范道德风险的“三道防线”观点。 二、商业医疗保险中的道德风险及其表现 商业医疗保险和道德风险的含义 医疗保险属于健康保险之一，是指当被保险人因发生意外事故或疾病所需医疗费用时，该费用由保险人担当。医疗费用有许多种类型，依据经营性质不同，可将医疗保险分为商业医疗保险和社会医疗保险。本文探讨的是商业医疗保险，它是指保险双方在同等自愿基础上，通过协商并订立保险合同，由保险公司为被保险人供应医疗

4、保障的保险。 道德风险是市场失灵的一种形式，它是指代理人在托付人不能完全监督其行为状况下，不以托付人利益最大化而是以自身利益最大化来实行行动。医疗保险中的道德风险会引起一系列不良后果，道德风险的存在使得医患双方都以实现自身利益最大化为目的，治病救人反而退居其次。 道德风险在商业医疗保险中的表现 商业医疗保险与其他险种比较起来，存在着较高的道德风险。依据中华人民共和国保险法规定，商业医疗保险中道德风险主要包含以下几种表现形式：第一，投保人或被保险人违反照实告知义务；其次，投保人或被保险人谎称发生了保险事故，且在没有发生保险事故状况下提出赔偿恳求；第三，投保人或被保险人有意制造保险事故；第四，投保

5、人或被保险人编造虚假事故缘由，伪造或变造资料、证明或其他证据，夸大损失程度；第五，联合欺诈。可以看出，商业医疗保险中道德风险是否发生其核心在于被保险人。 三、商业医疗保险中道德风险产生的缘由 保险合同的射幸特点 保险合同属于射幸合同，射幸合同是指订约时合同效果不能确定的合同。事实上，单个保险合同的非等价性是引发道德风险的核心因素，它隐藏在射幸性之中。就单个保险合同而言，假如发生保险事故，被保险人从保险人处所获得的保险金远远超过投保人当时所交纳的保险费。可见，保险事故发生的不确定性成了引发道德风险的重要缘由，“低保险费、高保险金”在客观上给保险欺诈供应了动力。 不对称信息 信息不对称的现象在商业

6、医疗保险中特别普遍。在医疗保险合同中，保险公司所拥有的被保险人身体状况等信息明显是少于投保人或医生的。依据经济学中理性经济人假设，有较多信息的一方会利用这种信息优势来使自身利益达到最大，从而产生道德风险。 传统付费方式不足 医疗保险出现后，传统医疗市场医患关系转变为患者、医疗机构和保险公司三方的关系，这无疑增加了医疗市场管理难度。根据保险公司规定，商业医疗保险一般实行的是被保险人先行自付医疗费用，然后向保险公司报销。详细步骤是投保人先向保险公司支付保险费，当被保险人发生保险合同上规定保险事故时，再到保险公司事先指定的医疗机构接受治疗，最终由保险公司向医疗机构支付医疗费用。 我国医药卫生体制不足

7、 在按实际服务收费制度下，医生个人收入一般与所在医院创建的经济效益是挂钩的，这就简单出现医生供应过度医疗服务的状况。除此之外，有些医生为了增加自己收入，尽量延长病人住院时间，造成实际医疗费用支出远远高于必需医疗费用，导致保险公司赔付率大幅度上升。 保险公司自身缺陷 我国是一个人口大国，近年来，国内外都意识到我国保险市场是一个特别有潜力的市场，为了分得一杯羹，大大小小的保险公司不断涌现，因而我国保险市场竞争变得特别激烈。一些保险公司为扩大自己的市场份额，实行不合理竞争手段，对投保人的一些不合理要求也加以迁就，导致投保方道德风险发生概率增大。 四、商业医疗保险中道德风险的防范 防范医疗保险欺诈可以

8、从三道反欺诈防线着手进行处理。 第一道防线 保险经营环节中特别重要一环就是承保，承保质量好坏会干脆影响到保险公司稳定经营性。所以在承保期间，保险公司就应当做好防范工作。 1.了解被保险人的具体状况 保险人是通过被保险人所患疾病种类与程度来预料其危急程度，并依此确定是否加以承保。因此承保人员在对准被保险人进行审核时，必需具体了解准被保险人状况，如被保险人年龄、职业、既往病史、常用药物以及财务状况等。 2.运用免赔条款 免赔条款即自付条款，是指投保人在患病时自己先支付肯定费用，当费用超出规定金额时，其超过部分由保险公司担当。因此，合理起付线标准可以使保险公司支付医疗服务保险成本得到限制，同时又可以

9、抑制一部分被保險人过分的医疗服务需求，从而降低医疗保险给付数值。 3.设置共保条款 共保条款是指被保险人须要根据肯定比例自负肯定的医疗费用，如共保比例为80%，意思是指被保险人自负20%的医疗费用，其余80%由保险人赔偿。因此，合理的共保比例可以有效地帮助保险人降低成本，防范道德风险发生。 4.利用保单限额条款 保单限额条款是指在限额以内由保险公司担当，但超过限额的部分由患者自付。支付限额越低，道德风险程度会越低，同时可以限制医疗费用。但是太低的支付限额会导致患者担当较大风险，而支付限额越高，保障程度就越高，则限制道德风险的实力就会变弱。因此，合理的最高支付限额不仅要照看被保险人利益，也须要兼

10、顾保险公司的承受实力。 其次道防线 在投保人加入医疗保险后，保险公司既要加强对被保险人的管理，又要加强对定点医院的管理。 1.对被保险人的管理 一般而言，由于门诊治疗一般是小伤小病，其治疗费用相对较小，一般家庭都能承受，且其道德风险太难限制，因此保险公司应将住院费用作为医疗保险的重点。 2.对定点医院的管理 首先，保险公司应当选择收费合理、信誉良好以及医疗设备齐全的医院作为定点医院。其次，保险公司可以通过和定点医院签订合作代理协议的方式，事先约定优质服务指标和合理赔付率指标，并与医院利益挂钩，建立预警机制。 第三道防线 理赔是保险经营中的一个重要环节，理赔人员对被保险人供应的各种单证进行审核，

11、据此确定是否给付保险金以及支付多少。医疗保险理赔可以防止骗赔等各种保险欺诈行为，有效地削减道德风险对保险人的影响。 1.审核合同与出险案件状况 首先，当发生事故时，理赔人员应刚好审核相关合同有效性；其次，理赔人员应刚好了解事故状况，如出险案件是否真实、事故是否在保险责任范围之内等。 2.审核被保险人供应的证明 审核被保险人供应的证明是一向责任重大的工作，当发生保险事故时，被保险人或受益人应向保险公司供应诊断证明书、死亡证明书以及医疗费发票。审核人员应依据相关合同与法律，审核这些单证的真实性，以确定是否给付保险金。 3.调查被保险人的住院医疗费用 当理赔人员在审核上述相关内容之后，如存在质疑，保

12、险公司应对此进行调查。调查内容包括查阅被保险人医疗处方、原始病历以及向被保险人的主治医师了解状况等。 当然，道德风险防范手段还有许多，本文只列举了其中一部分。正是由于医疗保险领域道德风险问题，使得我国商业医疗保险市场面临着非常尴尬的局面。为了有效解决“看病难、看病贵”问题，满意人民群众多层次医疗保障需求，希望有更多学者对商业医疗保险中的道德风险问题加以探讨和解决，从而有效地解决这些问题。 参考文献 1王启.保险人面临的道德风险成因及防范措施J.财会探讨，2022. 2谢刘洋.浅析商业医疗保险中的道德风险J.党史博采，2022. 3韦生琼.人身保险M.成都：西南财经高校出版社，19101. 4王福新，李哲.商业健康保险发展态势J.中国保险，2022. 5孙蓉，兰虹.保险学原理M.成都：西南财经高校出版社，2004. 第8页 共8页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页