2022年医疗保障基金专项治理总结3篇.docx

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1、2022年医疗保障基金专项治理总结3篇 2022年医疗保障基金专项治理总结第1篇 依据医疗保障局、卫生健康委、市场监督管理局关于印发<2022年医疗保障基金专项治理工作方案>的通知文件要求，高度重视，赓即开展全县医疗保障基金专项治理工作，现将截止自查整改阶段工作开展状况汇报如下。 一、强化组织领导，完善机制建设 （一）加强组织领导。为确保专项检查工作有序推动、按时完成，本次专项行动由县医疗保障局牵头，县卫生健康局、县市场监督管理局等部门参加，成立2022年县医疗保障基金专项治理工作领导小组，领导小组办公室设在县医疗保险管理局稽核监管股，详细负责专项行动的组织协调和日常工作。 （二）

2、制定实施方案。为确保专项检查工作落到实处，于2022年4月制定了县2022年医疗保障基金专项治理工作方案，支配部署详细工作任务，细化责任分工，层层压实责任。 （三）完善制度建设。依据相关文件要求和详细工作实际，建立了外伤核查制度、药店稽核制度、医疗机构督查制度；组建了外伤台账、药店稽核台账、医疗机构督查台账、内审台账、外伤调查材料专卷、问题整改台账、协议管理约谈专卷，形成了一套预防医疗保险欺诈骗保的工作制度。 二、强化舆论宣扬,营造高压态势 （一）主动快速响应号召。于3月28日实行县打击欺诈骗保维护基金平安集中宣扬月启动仪式，县医疗保障局宣读了倡仪书，定点医疗机构、定点零售药店和参保人员代表宣

3、读了承诺书，向全县定点医药机构和参保群众发出共同打击欺诈骗保行为、自觉维护医保基金平安的倡议，正式发动打击欺诈骗保的人民斗争。 （二）宣扬举报嘉奖方法。为提高群众参加主动性，大力宣扬欺诈骗取医疗保障基金行为举报嘉奖方法，充分发挥群众力气，提升群众参加医保基金监督管理的主动性和主子翁精神，提高医保基金监管效率。在人民群众中逐步树立医保基金为人民，基金平安人人护的医保基金监管社会治理新理念。 （三）强化政策宣扬教化。为提高广阔参保群众自觉维护基金平安意识和医务工作者主动防范医保欺诈意识，县实行张贴海报、悬挂横幅、发放宣扬资料、集中宣扬、走村入户、才智九寨医保微信公众号推送、定点医药机构协作宣扬等多

4、种方式、无缝隙对医保欺诈等医保政策进行宣扬，在全县上下逐步形成不敢骗、不能骗、不想骗的良好氛围。截止目前，共张贴海报40余张、悬挂横幅30余条、发放宣扬资料800余份、微信公众号推送内容7期。 三、强化源头监管，提高防范意识 结合县情和工作监管中发觉的问题,县医疗保障局将外伤和串换身份住院作为医保欺诈的高风险点,实行三项措施抓实外伤调查和住院病人身份核实。一是落实责任到人。各个医疗机构制定了病人身份和外伤初核制度,将首诊医护人员作为第一责任,每天各科室要将外伤病人状况报各医疗机构,各医疗机构每天下午5点前报县医保局监管稽核股。二是县医保局成立了住院病人身份和外伤病人调查组,并分为三个小组,分别

5、由分管领导带队,每周一、周三、周五到医疗机构对外伤病人进行现场核查,针对疑点到当事人居住地或单位进行调查走访，有效地削减了事后监管的难度,不断提升了医务人员和参保人员主动抵制骗保的意识。三是加强县外及大金额住院信息真实性的核实。针对住院费用金额较大、县域外定点医疗机构长期住院等状况，县医疗保障局实行逐一当面调查核实的方式，确保信息真实性。今年以来，开展外伤核查445人次，其中符合补偿条件150人次，不予补偿295人次；开展住院病人在床和身份状况核查370人次；核查县外大金额住院40人次、多次入院人员15人（101人次）、长期住院离休人员2人，有效地将骗保行为限制在了萌芽状态。 四、强化监督检查

6、，摸排骗保线索 一是智能监控强监管。县医疗保障局充分利用智能监控审核系统和大数据技术筛查发觉检查线索，结合智能监控疑点，对于智能监控系统提示的疑点和违规行为全部进行了处理，医疗机构根据系统提示规范相关行为，尽量削减疑点的产生。今年共提示疑点135条，已全部进行处理。 二是专项检查促规范。县医疗保障局于4月、6月集中对县域内20家定点医疗机构及18家定点零售药店进行专项监督检查2轮次。通过核查病历、随机走访等方式，发觉购销存数据不符、医嘱与病历不符等多条问题，责令定点医药机构限期整改，并根据协议要求惩罚4家定点医疗机构及5家定点零售药店。 三是专家评审抓专业。为进一步推动三医联动，加强定点医疗机

7、构医保服务行为监管，充分发挥专家集体才智作用，补齐医保部门短板，提高监管专业化水平，县医疗保障局分别于4月11日、7月3日组织医疗监管专家开展县2022年一、二季度病案专家会审工作。根据5%的比例随机抽取10家定点医疗机构病历共52份，共查出病历书写不规范、未严格执行物价规定、超医保书目报销费用等9种共22条问题，涉及违规费用24947.39元，并根据协议要求赐予处两倍罚款、暂停服务协议等惩罚。针对评审中发觉的问题在整改期过后进行了逐一复核检查。 2022年医疗保障基金专项治理总结第2篇 一、主要做法 （一）明确责任。县医疗保障局成立以局长为组长，副局长为副组长，各股室负责人为成员的专项治理工

8、作领导小组，并制定工作方案，明确职责分工，确保取得实效。 （二）动员部署。为确保此次专项治理工作的顺当推动，县医保局组织辖区内定点医疗机构及定点零售药店、医保经办机构负责人召开了动员部署会，对专项检查的内容、方法、措施、时间节点做出支配，要求两定机构对进销存台账及其他存在的问题刚好进行自查整改。 （三）明确专项检查重点。一是针对医保经办机构，以内限制度是否健全、基金稽核是否全面、履约检查是否到位、是否违规办理医保相关业务等为重点，开展全面检查；二是对辖区内定点医疗机构开展全覆盖检查，以药品、耗材进销存、串换诊疗项目、诱导住院为主要检查项目，重点在医院高、低值耗材的进货、运用、收费是否相符，治疗

9、仪器的运用和收费是否相符，以及诱导、虚假住院等；是否通过虚假宣扬、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院；留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等为重点；三是对定点零售药店开展全覆盖检查，重点检查进、销、存台账，是否存在串换药品、物品，刷社会保障卡套取医保基金等行为；对未开展医保业务的医疗机构应查明缘由并指导促进业务开展，确保此次专项检查全面落实到位。 （四）强化宣扬教化。在各县级医疗机构门诊大厅、各定点药店、各乡镇卫生院、各乡政府便民服务中心醒目处张贴套保、骗保宣扬海报；集中宣扬与下乡进村入户宣扬相结合，开展集中宣扬6次，入户宣扬20次，共发放相关宣扬资料及宣扬品近6000余份。 二、工作开展状况

10、完成自查自纠阶段（2022年6月30日前），将专项治理工作方案通达辖区内的全部定点医药机构、定点药店及医保经办机构，督促指导其开展违规行为的自查自纠。通过自查自纠，我县1家定点医疗机构自查出违规行为，涉及违规金额660元，现已退回基金专户。 完成抽查复查阶段（2022年10月31日前）。自2022年7月中旬起，从各股室抽调业务骨干，组成基金专项治理工作专班，对辖区内29家定点医疗机构、5家定点零售药店及医保经办机构开展了全覆盖检查。查处违规医疗机构1家，涉及违规金额73826.28元；查处违规零售药店4家，涉及违规金额5176元。以上两笔违规资金现已退回基金专户，共计79002.28元。 三、

11、存在的问题 一是我县面积广，乡镇多，阵线长，参保达8万余人，日常工作量相当大，很难对26个乡镇的医保业务开展状况常常性监督。 二是工作人员少，具有医学相关专业学问的更少，仅有2人。医保基金监督对工作人员专业要求极高，非专业人员无法查深查透，医保基金存在平安隐患。 三是由于配备的是旧公务用车，车龄已达10余年，车况差，开展基金专项检查，从组织人员到乡、到村、到户宣扬，再到各定点医疗机构检查，肯定程度上存在着平安隐患。 四、看法建议 由于基金监督要求的专业性强，建议州局能多组织专项业务培训，最好能到实地操作学习，特殊是针对定点医疗机构的检查，希望能有一家医院作为范例，让我们学习专业的从头到尾的检查

12、流程及检查的方式方法，以便在今后能更好、更精确、更专业的开展基金专项治理工作。 五、工作亮点 部门联动开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。联合县卫计局、市场监管等部门以检查两定机构通过违法违规和欺诈骗保等手段，骗取、套取医保基金等作为重点，检查定点零售药店的进、销、存台账，是否存在串换药品、物品，刷社会保障卡套取医保基金等行为。进一步规范了辖区两定机构服务行为和参保人员就医购药行为，确保了医疗保障基金平安、合理、有效运行。 2022年医疗保障基金专项治理总结第3篇 为进一步加强医保基金监管，严厉打击欺诈骗保行为，管好用好参保群众的救命钱，保障参保群众利益。县医疗保障局多措并举扎实开展医保基金

13、专项治理，切实保障医保基金平安。 一是细心组织强保障。召开医保基金专项治理工作推动会，制定医保基金专项治理方案，成立以局长为组长，分管副局长为副组长，各股室负责人为成员的医保基金专项治理领导小组，明确医保基金专项治理工作分工，压实医保基金专项治理工作责任，夯实医保基金专项治理工作组织保障，强力推动医保基金专项治理工作。 二是组建队伍壮力气。组建3支医保基金专项治理稽核检查工作小组。重点将具有医学背景、业务娴熟、晓透政策的业务经办人员选拔充溢到稽核检查队伍中，不断提升稽核检查队伍专业化水平，壮大稽核检查队伍力气。 三是专业培训提实力。结合医保基金专项治理内容和重难点，针对性开展医保基金专项治理培

14、训2次，创新稽核检查方式方法，着力提高稽核检查人员稽核检查实力，保证稽核检查效果和质量。 四是专项检查促落实。分片区对辖区内全部的医院、药店、诊所开展一次全覆盖稽核检查，检查发觉问题，督促整改落实，确保各项基金治理措施落地见效。截至目前，共检查医院36家，药店12家，诊所11家，发觉问题3个，落实整改问题3个。 本文来源：网络收集与整理，如有侵权，请联系作者删除，谢谢！第10页 共10页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页