子宫疤痕妊娠的临床诊治.docx

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1、子宫疤痕妊娠的临床诊治 摘要：子宫疤痕妊娠是一种特别类型的异位妊娠，近年来，随着剖官产率的增加，子宫疤痕妊娠的发生率逐年增加，其早期临床表现无特异性，误诊率高，易导致终止妊娠时大出血，甚至丢失生育功能、危及患者生命。应尽早确诊、刚好终止妊娠，在保障患者生命平安的状况下，尽量保留患者生育功能。 关键词：子宫疤痕妊娠；诊断；治疗 中图分类号：R741.22 文献标记码：A 文章编号：1018-240902-0145-05 剖宫产术后子宫疤痕妊娠是指受精卵在既往剖宫产手术后子宫疤痕处着床和发育的特别类型的异位妊娠，是一种剖宫产的远期并发症，其发生率低，约为0.45，为全部剖宫产史中有异位妊娠的6.1

2、，目前对其诊断与治疗缺乏规范。假如缺乏对该病的相识、相关协助检查不完善，CSP在发病早期，易误诊为宫内早孕、先兆流产、宫颈妊娠、难免流产，赐予清宫、药物流产等治疗，由于子宫下段缺乏肌纤维，手术瘢痕缺乏弹性，一旦妊娠绒毛植入，常使局部血管破坏出血，刮宫时易于损伤较大的血管而出缸难止，常需行子宫切除止血。目前，人们已经提高对本病的相识，关于子宫疤痕妊娠的报道渐渐增多，笔者整理相关文献，对子宫疤痕妊娠的诊治进展综述如下。 1 病因 子宫疤痕妊娠的发病缘由，一般认为剖宫产切口肌层与内膜的破坏、愈合不良，造成宫颈管的局部凹陷性缺陷，形成裂隙，受精卵或滋养叶细胞通过裂隙到达切口疤痕，在此着床，不断生长，并

3、与子宫肌层粘连、植入，甚至穿透子宫肌层。疤痕组织也能帮助受精卵的植人，子宫肌层和纤维组织形成的疤痕可广泛地包绕孕囊。依据绒毛的生长方向，北京协和医院将子宫疤痕妊娠分为两种类型；I型：绒毛在疤痕处着床并向子宫肌层生长，在妊娠早期就可能侵蚀破坏肌层及血管，导致子宫穿孔、裂开、出血，病情多变；型：绒毛向宫颈管和官腔发展，可妊娠至分娩，多数会发生胎盘植入，部分形成前置胎盘，加上此处疤痕组织缺乏肌纤维，不能有力收缩止血，导致危及生命的大出血。 2 诊断 子宫疤痕妊娠的临床表现缺乏特异性，简单误诊为宫颈妊娠和宫内早孕流产，予行药流术或刮宫术，导致术中大出血或术后阴道流血淋漓不尽。有剖官产史的早孕患者，应尽

4、早解除CSP。 2.1 子宫疤痕妊娠的临床表现 患者均有子宫手术史，大多数有剖宫产术史，少数有子宫肌瘤剔除术史，一般有停经，大部分患者有腹痛和阴道出血，多数为少量阴道流血，也有少数患者以大量阴道流血起病，简单误诊为先兆流产或者稽留流产，部分患者B超检查时误诊为宫颈妊娠，还有小部分患者被误诊为宫内早孕行药物流产或人工流产，发生大出血，经过进一步检查、诊断，最终才明确为子宫疤痕妊娠。 2.2 超声检查 目前诊断该病最常用而且牢靠的方法是经阴道彩色多普勒超声检查，能早期诊断子宫下段瘢痕妊娠，诊断敏感性达84.6%，能够给临床诊断和治疗该病供应肯定的客观依据。超声图像表现不尽相同，但主要有以下特点：子

5、宫腔内无妊娠囊。宫颈管内无妊娠囊。妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁。妊娠囊和膀胱间肌壁变薄，回声不均。所以有剖宫产史的妊娠患者B超检查时，要特殊留意妊娠囊与疤痕的关系、妊娠囊血流状况、妊娠囊与膀胱的距离和组织连续性。 2.3 磁共振检查 磁共振是无创伤性的检查方法，具有软组织辨别率高、多方位和多层面成像的特点。磁共振用于产前诊断胎盘植入的敏感度明显高于超声检查，可以清晰显示妊娠囊在子宫前壁着床的位置，辨别子宫腔和孕囊、疤痕的关系。缺陷是检查费用较高，可用于B超不能明确诊断的患者。 2.4 血-人绒毛膜促性腺激素测定 血-人绒毛膜促性腺激素测定在宫内妊娠时48h滴度上升大于60%，子宫疤痕妊娠

6、患者由于疤痕血运较差，其48h滴度小于50%，这一特征有助于子宫疤痕妊娠的早期诊断，并可在治疗过程中监测治疗效果。 3 子宫疤痕妊娠的治疗方案 目前对CSP的治疗，尚无统一治疗方案，治疗的基本原则是尽早终止妊娠，应实行个体化治疗方案，依据多方面因素综合考虑，包括CSP类型、妊娠囊侵入子宫肌层的深度及病灶大小、血清-HCG值、阴道流血量、患者的生育要求和经济状况。 3.1 药物治疗 用药物杀灭胚胎，促进妊娠组织排出，或手术前采纳药物治疗，用以削减术中出血量，或者用于手术后血-HCG值下降缓慢者的后续治疗。治疗子宫疤痕妊娠的常用药物有：甲氨蝶呤、米非司酮、氟尿嘧啶和天花粉等。 3.1.1 甲氨蝶呤

7、 甲氨蝶呤是抗代谢药物，属于细胞周期特异性药物，通过抑制二氢叶酸还原酶，阻挡其还原成有生理活性的四氢叶酸，从而使脱氧尿苷酸向脱氧嘧啶核苷酸的转变受阻，抑制DNA、RNA等遗传物质和蛋白质的生物合成，使滋养细胞分裂受阻，增殖受到抑制，胚胎发育停止进而死亡。MTX有可能发生肝肾损害、骨髓抑制、胃肠道反应、脱发、皮炎、头痛、发热的副作用。运用过程中留意监测不良反应。卢先艳等应用小剂量甲氨蝶呤治疗CSP并无明显毒副作用，也无远期不良后果。 MTX主要用于-HCG值5000Miu/ml的患者可选择囊内注射，假如胎心搏动持续存在、妊娠包块增大、-HCG值持续不降或上升，提示药物治疗失败。剂量为1mg/kg

8、或者50mg/d，可隔天或隔3d重复运用。隔天运用MTX时需予四氢叶酸解毒，予0.1mg/kg肌肉注射与MTX交替隔天运用，疗程为18d。可单独应用药物，或经治疗复查血-HCG值下降后行刮宫术。局部用药时，可在超声引导下经腹或经阴道穿刺，予MTX1mg/kg注入妊娠囊内。运用MTX治疗缺点是治疗时间长，复原慢，需反复抽血和B超检查复查病情，-HCG下降至正常需28周，包块完全汲取须要2个月至1年，而且无法完全避开大出血的发生，部分患者-HCG值已经下降达到正常，仍旧有阴道流血，一旦疤痕妊娠子宫发生裂开出血，应坚决介入治疗栓塞子宫动脉或切除子宫保障患者生命平安。甲氨蝶呤治疗CSP胜利率为73%-

9、80%，6%需切除子宫。 3.1.2 米非司酮 米非司酮为受体水平抗孕激素药物，能阻断孕酮的生理活性，使底蜕膜失去孕激素支持变性坏死；抑制绒毛增殖，诱发和促进其凋亡发生，使绒毛和蜕膜的纤溶活性增加，促进细胞外基质的水解，有利于剥脱，内源性前列腺素释放，促使黄体生成素下降，黄体溶解，从而使依靠黄体发育的胚胎坏死。一般应用米非司酮片50mg，1次/12h，共3次，之后25mg，1次/12h或1次/d，之后依据复查血-HCG值和B超监测妊娠囊状况确定用药的剂量和时间。药物治疗CSP时，联合运用米非司酮和甲氨蝶呤可增力口疗效。 3.1.3 氟尿嘧啶 氟尿嘧啶是一种抗代谢类药物，通过抑制胸腺嘧啶核苷合成

10、酶，抑制DNA合成，氟尿嘧啶在体内也可转化为三磷酸氟尿嘧啶核苷，以伪代谢物的形式掺入RNA中，抑制RNA和蛋白质的合成。由于滋养细胞对氟尿嘧啶敏感，应用氟尿嘧啶后导致绒毛变性、坏死、脱落。多用静脉滴注，1O20mgkg-1次-1，1次/d，连续5d为1个疗程，间隔4周可重复1个疗程；静脉注射，10mgkg-l.次l，1次/d，连续68d，成人1个疗程总剂量5.07.5g。刘蓉等报道氟尿嘧啶和甲氨蝶呤治疗子宫疤痕妊娠有相像的药理作用，宫颈注射5一氟尿嘧啶，250300mg/次，2次/周，保守治疗CSP胜利。 3.1.4 天花粉天花粉是我国传统中药，是从葫芦科植物的块根中提取的碱性蛋白，其详细功效

11、是清热泻火，生津止渴，排脓消肿，可快速引起滋养细胞变性坏死，坏死细胞的崩解碎片充斥在绒毛间隙，导致血循环障碍，加速绒毛组织坏死，同时增加内源性前列腺素的释放，使子宫收缩，导致流产。用药前需作皮试，皮试阴性后先用0.045mg/0.9ml作肌内注射，视察2h，每半小时测血压、心率、呼吸，如无异样反应，再注射天花粉针1.2mgo每4-6d复查血-HCG监测疗效。也有学者联合运用甲氨蝶呤治疗CSP。 3.2 手术治疗 3.2.1 介入治疗 介入治疗子宫动脉灌注MTX及栓塞术是从患者股动脉穿刺行子宫动脉插管，通过血管造影明确出血部位和状况后，予甲氨蝶呤lmg/kg灌注，再予明胶海绵栓塞子宫动脉中断血流

12、，创伤小、止血快，在出现大出血时是代替子宫切除术的唯一方法，但有术后下腹痛、组织缺血坏死导致发热、甲氨蝶呤导致胃肠道反应、子宫动脉栓塞后m栓形成等并发症。吴群英等报道经股动脉行单侧或双侧子宫动脉栓塞，可明显削减出血量，但多为短暂性，栓塞后23周血栓起先汲取，3个月后汲取完全，对卵巢血供影响小，较少影响育龄妇女内分泌功能，可为保全子宫进行非手术治疗供应肯定时间。因此，可在介入治疗后1周内，对CSP患者行清宫术。范光升等对13例CPS患者，明确诊断后先行子宫动脉栓塞，于2448h内在腹腔镜监视下进行清宫术，为患者保留了子宫，且患者出血均不多。 3.2.2 清宫术 清宫术一般用于介入治疗后或药物治疗

13、且血HCG下降接近正常、B超提示病灶血流削减或消逝后。孙静等认为，对于生命体征平稳，阴道流血量少，无腹腔内出血征象，且浆肌层侵蚀厚度小于2mm的CSP患者，清官术+MTX是一种平安有效、简洁廉价的治疗方法。CSP型，行清官术，有条件者可行B超监测下清官或官腔镜电切术。官腔镜下妊娠病灶电切术，适用于妊娠组织向宫内生长的病灶小及阴道流血量少、血p-HCG值较低的患者，在B超监测下进行可增加胜利率和预防子宫穿孔。 3.2.3 CSP病灶切除术CSP工型，绒毛种植在疤痕处并不断向宫壁发展的类型，行清官术易导致大出血，这种类型宜行局部病灶切除术，邵华江等探讨表明，子宫妊娠病灶切除修补是希望保留生育功能的

14、好方法，术中将病灶完全清除，避开妊娠物残留，并切除前次手术疤痕及其愈合不良所造成的微小腔隙，修复子宫，可能削减再次CSP的发生。刘蓉认为，子宫疤痕妊娠行局部病灶切除术的指征为：经药物治疗或介入治疗后出血仍多，血-HCG101IU/L，妊娠包块大于3cm，距离浆膜小于2mm，局部血运丰富。经腹手术切除病灶平安、有效。但是，这种方法的手术切口较大，住院和复原须要时间长，再次妊娠时有发生前置胎盘的风险。腹腔镜一般适用病情稳定、孕囊突向腹腔和膀胱生长的患者，要求设备良好，操作人员技术高，做好中转开腹的打算。谢洪哲等报道，广州中山高校附属第一医院采纳经阴道切除子宫瘢痕妊娠取得胜利，与其他方法比较，有以下

15、优点：手术时问短，平安，疗效准确，止血快速，手术创伤小，术后复原块，费用低，可修补子宫切口缺陷，削减切口妊娠的复发。 3.2.4 子宫切除术 在以上方法治疗过程中，有发生阴道大出血，危及生命的可能性，需急诊行子宫切除术，有效限制出血，保全生命，但切除子宫创伤大，使患者丢失生育功能，而且有可能影响卵巢功能，导致内分泌紊乱，只有在经保守治疗不能限制阴道大出血的状况下作为抢救生命实行的最终选择。 3.3 子宫疤痕妊娠的联合治疗 CSP的治疗方法并不是单一的，药物治疗适用于无下腹痛、阴道流血少、子宫未裂开病情平稳的患者，但药物治疗CSP过程中随时有可能发生大出血或子宫裂开，或日后可能再次发生疤痕妊娠。

16、妊娠包块大、血流丰富或已有活动性阴道流血的高危患者，适用于介入治疗或手术治疗。药物和手术联合治疗子宫疤痕妊娠使治疗胜利率提高，有较多患者经药物保守治疗胜利，但治疗过程存在大出血的风险，所以药物治疗的同时应做好随时出现大出血的打算，备血，必要时应坚决行介入治疗或子宫切除术，以挽救患者生命。而且药物治疗可使妊娠组织缩小、血流削减，可作为手术前打算用药，有部分患者药物治疗后清官治疗胜利。有不少学者用药物联合清官、药物联合介入治疗或介入治疗联合清官、子宫疤痕病灶清除子宫修补术的方法治疗CSP。 4 预防 剖宫产术后疤痕妊娠的发病率随剖宫产率的增高而呈上升趋势，剖宫产术后疤痕的缺陷可能与剖宫产手术切口过

17、低、切口缝合技术不良、剖宫产指征为臀位、多次剖宫产史、再次妊娠距离末次剖宫产间隔时间少于2年、孕卵运行过快及宫内环境不利于孕卵着床、子宫内膜炎、子宫蜕膜发育不良等有关。所以削减疤痕子宫和加强避孕健康宣扬是预防的重要措施。子宫疤痕妊娠的预防首先应严格遵守剖宫产手术指征，限制剖宫产率，从而削减子宫疤痕的形成；手术医生应提高剖宫产手术技术，剖宫产手术切口避开过低、提高切口的缝合技术，避开单层缝合子宫切口；对于有剖宫产史妇女，应加强避孕宣教，降低意外妊娠，如有生育要求，最好相隔2年再怀孕；除剖宫产外，导致子宫内膜损伤形成疤痕的手术还有：刮宫、人工流产、胚胎移植及子宫肌瘤剔除术，应加强宣教，削减官腔操作。有以上病史的妇女，应留意个人卫生和性生活卫生，避开盆腔感染。有剖宫产史的高危孕妇，在妊娠早期应进行阴道超声检查，确定胚胎附着部位，如附着在子宫峡部，留意血流状况，如系疤痕妊娠应尽早明确诊断，终止妊娠。 第10页 共10页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页第 10 页 共 10 页