危重产妇讨论.pptx

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1、,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,危重产妇病例讨论,常州市武进人民医院产科,病史汇报,产妇基本情况介绍：,患者刘卓，女，,26,岁，身高,157cm,体重,61.8kg,，陕西省安康市人。因“停经,37+1,周，右侧腹痛一天。”入院。,2020-04-11,早上自觉右侧腹壁疼痛，无恶心呕吐，有肛门排气，后至瑞慈医院就诊，考虑妊娠合并阑尾炎，建议急诊手术终止妊娠。患者要求至我院进一步治疗。否认,有糖尿病，肝炎，心脏,病史，否认手术外伤史，否认药物、食物过敏史

2、。生育史,0-0-1-0,，无异常孕产史。,诊疗经过,查体：,T 37.2,P 113,次,/,分,R 18,次,/,分,BP 92/64,mmHg,，,SpO2 99%,。,产科检查：宫高,36cm,，腹围,98cm,，估计,3700g,，胎方位,LOA,，胎心：,113,次,/,分，强度强。骨盆外测量,24-26cm-19-9,。肛查：头先露，位置,-3,，未入盆，胎膜未破，宫颈质中，中位，宫颈长,3cm,，宫口,0cm,，,Bishop,评分：,2,分。,实验室及器械检查：,实验室及器械检查：（,1,）血常规（瑞慈医院，,2020-04-11,）白细胞,21.79*109/l,，中性粒细

3、胞比率,89.2%,。,（,2,）,B,超（瑞慈医院，,2020-04-11,）宫内晚孕，单活胎，双顶径,9.3cm,，羊水偏多。双肾积水并双侧输尿管上段扩张。,入院,诊断：,腹痛待查,妊娠合并阑尾炎？,胎盘早剥？,脓毒血症,感染性休克,患者入院后，完善相关检查，考虑患者诊断为“妊娠合并阑尾炎？胎盘早剥？脓毒血症，感染性休克”，继续妊娠有危及孕妇及胎儿生命可能，建议急诊手术终止妊娠。告知相关病情及手术风险。,在连硬,+,腰醉下行子宫下段剖宫产术，术中见腹腔内无明显积液，子宫下段未形成，张力大，羊水清，量约,2100ml,，以,LOA,手托头助娩一足月女活婴，无脐带绕颈,1,周，脐带长,50cm

4、,重,3120g,，,Apgar,评分,9-10,分。手术中发现阑尾外观正常，无红肿渗出，排除阑尾炎。,2020-04-12,产妇术后第二天，发热，轻微切口疼痛，无红肿。查体：体温,38.8,，神志清，精神可，双乳不胀，乳汁分泌可，腹部切口敷料干燥，未见明显红肿渗液，子宫收缩可，宫底脐平，阴道恶露少，色暗，无异味，按压宫底未见明显恶露流出，双下肢活动良好。,血常规：白细胞总数,23.11*109/L,，血红蛋白,71.0 g/L,，血小板计数,261*109/L,，中性粒细胞比率,91.1%,。,肾功能：尿素氮,7.30 mmol/L,，尿酸,492.70 mol/L,，肌酐,139 mol/

5、L,。,尿常规：葡萄糖 阴性，尿蛋白 阴性，酮体 阴性，尿白细胞酯酶,+2 P,，白细胞,262/l,，红细胞,103/l,，细菌,59.90/l,。,降钙素原,3.91 ng/ml,。,C-,反应蛋白,125.00 mg/L,考虑尿源性脓毒症，予升级抗菌药（哌拉西林,/,他唑巴坦）进一步抗感染治疗。,中段尿培养（,2020-04-12,）,：肺炎克雷伯氏菌。哌拉西林,/,他唑巴坦等抗生素敏感。,治疗后，病情好转,无畏寒发热、无腰痛等不适，饮食、睡眠可，大小便正常。查体,:,体温正常，神清，精神可，心肺听诊无异常，腹平软，伤口愈合好，周围无硬结，双下肢活动正常。,复查化验指标,尿常规（,202

6、0-04-21,）：尿蛋白 阴性，白细胞,33/l,。,血常规（,2020-04-22,）：白细胞总数,9.31*109/L,，红细胞计数,3.65*1012/L,，血红蛋白,100.0 g/L,，血小板计数,513*109/L,，中性粒细胞比率,77.3%,。,降钙素原（,2020-04-22,）：,0.19 ng/ml,。,白细胞变化,炎性标志物 血红蛋白,肝、肾功能 血糖及心衰指数,凝血相关指标,危重孕产妇评审,1,、危重孕产妇的定义：,怀孕、分娩、或在产后,42,天内患任何一种按,WHO,定义的,威胁生命,的情况并,存活,下来的孕产妇病例。,2,、,危重孕产妇标准：,包括临床症状,、,

7、体征,、实验室检查和治疗等方面。,系统功能障碍,临床症状及体征,实验室检查,治疗措施,心血管系统,休克,PH5mol/L,（,45mg/dL,）,心肺复苏（,CPR,）,呼吸系统,呼吸频率,40,或,6,次,/,分钟,持续,60,分钟氧饱和度,90%,与麻醉无关的气管插管及机械通气,紫绀,PaO,2,/FiO,2,200mmHg,泌尿系统,少尿或无尿,肌酐,300umol/L,或,3.5mg/dl,针对急性肾功能衰竭的血液透析,凝血功能,凝血障碍,血小板减少（5mol/L,），因血压下降，,予,去甲肾上腺素,持续泵入维持血压,。,（,2,）呼吸系统：因心衰，肺水肿，气促，,予,呼吸机,支持,（

8、,3,）泌尿系统：,少尿,，,肌酐,302,umol/L,（,300,）,（,4,）凝血功能：,病程中出血超过,3000ml,，伴,凝血功能异常,。共,输注,红细胞,13.5u,（,5,单位）,，血浆,800ml,，冷沉淀,10u,，,血小板,最低为,44,*,10,9,/L,（2000ml,（实际出血约,3000ml,）,1.1.2,休克（失血性、感染性、心源性休克）,1.1.3 DIC,（高凝、血栓为主）,1.2,妊娠期高血压疾病,1.2.1,重度子痫前期,1.2.1.1,心衰 ,1.2.1.2,肾衰,1.2.1.3,脑出血 ,1.2.1.4 HELLP,综合征,（二）妊娠合并症,无,有,

9、2.5,内分泌疾病,2.5.3,其他（糖尿病）,2.9,休克,2.9.1,感染性,2.9.2,心源性,2.9.4,失血性,2.11,孕产期严重感染,三 过程,1,、干预措施,无,有,1.1,重症监护,/,入住,ICU,1.2,子宫切除,2,、转诊,无 ,有,四 转归,4.1,孕产妇平安 ,4.2,新生儿平安,4.3,孕产妇死亡,4.4,围产儿死亡,医疗服务基本要素的评审,1,入院,当孕产妇到达医院时，她当时的状态是否符合,“,孕产妇危重症筛选标准,”,？,答：,符合,到达医院后，在医生,/,护士首诊之前,是否有延误情况？,答：,没有,延误。,从到达医院后至收住院期间有无延误？为什么？,答：,没

10、有,延误，患者来院前已提前联系,ICU,，到达医院后，平车直接推入,ICU,进行诊治，,没有,延误情况。,2,诊 断,首诊时对病人状况的了解是否正确、充分和全面？包括：,（,1,）病人病史、症状、体格检查是否全面？,答：首诊,医生对患者,的病史,和症状,进行了询问，并进行,了详细的,体格检查,。但患者,未能正确提供病史。,（,2,）入院时即为危重患者，其以往相关就医情况（当时就医有无延误？诊断是否正确？是否给予相关处理？治疗是否正确？是否有延误？）,答：患者末次月经,2019.2,月？曾在上海某诊所就诊，当时提示未妊娠，亦未自觉有胎动，故入院时坚决否认妊娠，患者近,3,月来血压偏高，未治疗。近

11、一周有少量阴道出血，未至医院就诊，并否认自己有糖尿病。近来食欲睡眠差，也未重视，直到出现胸闷，气急，无尿，方才入院。,存在明显的延误,。,相关辅助检查是否全面？包括,（,1,）是否对所有必要的辅助检查开了医嘱？,（,2,）是否做了所有必要的辅助检查？,答：患者,做了,所有必要的辅助检查，并,开了,医嘱。包括血、尿常规，血气，凝血及肝肾功能、血糖、电解质、,C,反应蛋白、降钙素原、心肌酶谱、血氨、,N-,末端利钠肽前体等实验室检查，,B,超、心电图、胸片及胸部,CT,等影像学检查，并进行了血培养，分泌物培养，痰培养等。出现神经系统症状后，又进行了脑脊液穿刺及检查，头颅,CT,和,MRI,，胎盘也

12、做了病理检查,。,（,3,）所做的辅助检查是否是必须的？,答：,都是必须的,，在患者及家属无法准确提供病史，且患者近半时期都属于神志模糊，只有通过这些辅助检查，才能帮助我们了解病情的变化并及时调整治疗方案。,（,4,）做辅助检查和出结果报告期间有无延误？,答：,没有延误,。,诊断是否正确？,答：,正确,。,做诊断的过程中有无延误？,答：,没有延误,。,是否对需要鉴别的问题给予了充分的考虑？,答：做了,充分考虑,。,入院时虽患者否认怀孕，但根据体征，立即诊断为晚期妊娠；因羊水恶臭，经验性予抗厌氧菌感染；因巨大儿死胎，考虑患者糖尿病可能等，最后均经辅助检查证实，,诊断及时准确,。,3,医疗,/,管

13、理,/,监测,诊疗计划是什么？是否符合医疗常规？,答：,完善相关检查，并密切观察病情变化。予,抗感染、,抗休克、,控制血压、利尿、维持内环境稳定,和呼吸，纠正贫血，,保护脏器功能等,。,促进子宫收缩和胎盘娩出。,高压氧、抗凝、降糖降脂治疗。,符合医疗常规,最初采取了哪些处理？是否恰当？,1,，完善相关检查,2,，床边心电血压指脉氧监护,3,，面罩湿化吸氧,4,，,抗感染,（头孢西丁钠,+,甲硝唑）,5,，,控制血压（硝普钠）,6,，利尿、维持内环境稳定,7,，保护脏器功能等对症支持治疗,8,，,监测子宫缩复和阴道出血情况,恰当,其后的处理是否恰当,（可能包括手术前、中、后准备与应对措施、对并发

14、症或感染的药物治疗、输血等）,为什么？,答：恰当,当阴道出血增多时，及时行胎盘人工剥离术,感染控制欠佳，抗生素改为万古霉素,+,环丙沙星,反复少量输血及蛋白，纠正贫血和低蛋白血症,根据血压情况，降压药从静滴改到口服到停用,使用肝素预防血栓形成,等等,是否密切观察病情，及时发现病情的变化？为什么？,答：,是的。,密切观察，及时发现了。,在病情发生变化或由非危重症转变为危重症：,原因是什么？是否适时评估？,是否进行危重症病例讨论？,是否调整治疗方案？,调整治疗方案后的处理是否适宜？为什么？,答：,是的。,处理,是否适宜,病情评估：多量失血，加重了脏器功能的损害和内环境的紊乱。,原因,调整治疗方案,

15、调整治疗方案,：呼吸机支持，抗休克，,保护脏器功能，抗血栓等。,调整治疗方案后的处理适宜,，,符合,其治疗原则,病情发生变化,，,进一步加重,病例讨论,多科室会诊，进行,危重症病例讨论,对必要的处理开医嘱时有无延误？,（包括等上级查看病人的延误或对治疗措施必要性认识上的延误）,答：,没有延误,。,在患者出现病情变化时，医师立即进行询问，进行体格检查，必要的,实验室及器械检查,。并下达医嘱，汇报上级医师，组织病例讨论，进行多学科会诊。,在执行医嘱时有无延误？,答：,没有延误,。,下达,医嘱,后，护理人员迅速执行。当决定去手术室在超声监护下行全麻下清宫时，,手术医生、超声医生、麻醉师,、护士等立即

16、,到位,、手,术室优先接病人、术前,准备、麻醉、手术,。,血制品应用有无延误？为什么？,（配血、取血、输血的过程）,答：,没有延误。,该患者共输注,红细胞,13.5,u，,去病毒血浆,8,00ml、冷沉淀,10u,，,输血过程顺利。,输血中患者无不适反应。,麻醉处理是否正确？,（麻醉方式、麻醉药应用、术中情况监测与处理等）,答：,正确,。,麻醉选择全麻，术中持续生命体征监测，并监测血常规、凝血功能、血气分析等，患者术中血,压降低，予,去甲,肾上腺素,维持,血压。,医务人员之间的病情交流有无延误？,（如医生与护士或上级医生与下级医生或值班人员之间），,为什么？,答：,没有延误,。,各班,医务人员

17、之间,进行详细交接班，医生汇报上级医师，下达医嘱，护士执行医嘱，井然有序。,在病情危重或发生变化时，是否有良好的医患沟通？,答,:,沟通良好,。在诊疗过程中，反复向患者及家属,详,细交代,病情及,相关风险,。,4,护理、监测和随后的处理,恰当,符合,准确,及时,对病人所开的医嘱是否恰当、充分？,对病人的监测、措施是否符合医疗、护理常规,？,是否按医嘱执行监测？,执行医嘱是否及时、准确？,5.,出 院,正确、符合、恰当、,充分,告知,出院诊断是否正确？,随访事宜,是否告知？,出入院诊断是否符合？,出院时间是否恰当？,6.,病历记录的信息,病历记录中的信息是否充分？是否准确？是否及时？是否完整？,病历设置的项目是否完整？,是否有各级医师的诊疗意见（包括查房、会诊记录、抢救记录）,充分准确及时完整,病历记录,病历设置,诊疗意见,7.,其他情况,（,1,）下级医院转诊病人的情况：,（,2,）孕产期保健情况：,答：,未建卡,该患者之前认为自己未怀孕，故未建围产期保健卡，未产检。,8-28,因自觉胸闷、心慌、无尿，于其母亲联系后，至我院,ICU,就诊。,思索：,如果这个患者早点来院就诊，是否就不会发生类似的悲剧？,如果这个患者更早一点取出胎盘？预后是否会更好？,感谢大家的聆听,