库欣综合征课件.pptx

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1、,Cushing,综合,征,(Cushings syndrome,),食,管,肾上腺,左肾,肾,上,腺,肾,上,腺,右肾,肾动脉,肾静脉,腹主动脉,下,腔静,脉,肾上腺是人体相当重要的内分泌器官，由于位于,两侧肾脏的上方，故名肾上,腺。肾上腺左右各一，,位于肾的上方，共同为肾筋膜和,脂肪,组织,所包裹。,左肾上腺呈半月形，右肾上腺为三,角形。两侧共重,10-15,克。从,侧面观察，腺体分,肾上腺皮质,和,肾,上,腺髓质,两部分，周围部分是皮质，,内部是髓质。两,者在发生、结构与功能上均不,相同，实际上是两种,内分泌腺。,肾上腺,肾上腺皮质较厚，位于表层，约,占肾上腺的80%,从外往里可分为球状

2、带、束状,带和网状带三部分。肾,上腺皮质分泌的皮质激素分为三类，即盐皮质激素、,糖皮质激素和,性激素,。各类皮质激素是由肾,上腺皮质 不同层上皮细胞所分泌的，球状带细胞分泌盐皮质激,素，主要是,醛固醇,(,aldosterone,);束状带细胞,分泌,糖皮质激素，主要是,皮质醇,(,cortisol,);,网状带细胞主,要分泌性激素，如脱氢雄酮,(,dehydroepiandrosterone,),和雌二醇(,estradiol,),也能分泌少量的糖皮质激素。,肾,上腺皮质激素属于类固醇(甾体)激素，,其基本结构,为环戊烷多氢菲。,髓质位于肾上腺的中央部，周围有皮质包绕，上皮细,胞排列成索，吻

3、合成网，细胞索间有毛细,血管和小静,脉。此外，还有少量交感,神经节细胞,。,该部上皮细胞,形态不一，核圆，位,于细胞中央，胞质内有颗粒。若,经铬盐处理后，显棕黄色，故称为嗜铬细胞。嗜铬细,胞用组织化学方法又可分为两,型：,一类为肾上腺素细,胞，胞体大，数量多；另一,类为去甲肾上腺素细胞，,胞体小，数量少。电镜下,，两种细胞的主要区别是胞,质内颗粒的构造不同。含肾上腺素细胞的颗粒小，电,子密度低；含去甲肾上腺素细胞的颗粒内有电子致密,中心，其与颗粒包膜之间，常有一浅色区域。,肾上腺髓质分泌肾上腺素和去甲肾上,腺素。前者,的主要功能是作用于,心 肌,，使心跳加快、加强；后者,的主要作用是使小动脉平

4、滑肌收缩，从而使血压,升高。,定义,临床表现,诊断和鉴别诊断,治疗,主要内容,Cushings,syndrome,又称皮质醇增多症,(hypercortisolism),各种原因引起的肾上腺分泌糖皮质激素(,以皮质,醇为主)过多导致的临床综合征.,定,义,ACTH,依赖性：,非,ACT,H,依赖性：,肾上,垂体,ACTH,过度分泌,腺皮,质肿瘤自主分泌，不依,(库欣病):主要为垂,赖,ACTH,调节,体腺瘤，以微腺瘤为多；,肾上腺皮质腺瘤,下丘脑功能紊乱,CRH,分,肾上腺皮质腺,癌,泌异常。,异源性,ACTH,综合征：,性增生,或类似物致肾上腺皮质,大结节,性增生,不依赖,ACTH,的双侧小

5、结节,不依赖,ACTH,的双侧肾上腺,病因及分类,垂体以外肿瘤分泌,ACTH,增生。,库欣综合征临床类型：,1.典型病例,2.重型,3.早期病例,4.以并发症为主者,5.周期性,临床表现,1)脂质代谢紊乱：,向心性肥胖、满月脸、水牛背,、,多血质、紫纹等。锁骨上窝脂,肪垫。颊部及锁骨上窝脂肪堆,积有特征性,机制：过多,Cortisol,促使脂肪动员、分解增多、合成减少；糖异生加强，,典型病例,血糖升高，,INS,分泌增多。,促进脂肪合成和重新分布,皮肤菲薄，皮肤弹性纤维断裂，可见微血管的红色-紫,纹。,毛细血管脆性增加易有皮下淤血。肌萎缩及无力。骨质疏松,，,病理性骨折,机制：过多,Corti

6、sol,致蛋白质分解增加，,生糖氨基酸增多,致糖异生加强，负氮平,衡,2)蛋白质代谢紊乱：,(3)糖代谢异常,血糖升高，60-90%患者糖耐量,(Glucose intolerance),减退,，,20%发生类固醇性糖尿病,(,Diabetes,),。,由于大量皮质醇：,促进糖异生；,增加肝糖输出；,降低组织利用葡萄糖；,拮抗胰岛素作,用。,(4)电解质紊乱,低血钾，重则低钾性碱中毒，可伴有明显的乏,力，久,之失钾性肾病；少数病人轻度水肿。,多见于肾上腺皮质腺癌及异源,性,ACTH,综合征。,由于皮质醇本身的储钠排钾作用，加之脱氧皮质酮,分,泌增加所致。,5)心血管病变,导致高血压的原因：,C

7、ortisol,(,皮,质醇,)盐皮,质样作用,容量扩张,肾素-血管紧张素,系统激活,致血管活性物加压反应,增强,血管舒张受抑制,6)全身及神经系统,肌无力、不同程度的,神经、情绪反应。可,有类偏狂,7)对感染抵抗力下降,免疫功能抑制,抗体形成受阻,中性粒细胞吞噬减弱,8)血液改变,多血质：,(RBC、,WBC,增多),淋巴组织萎缩,淋巴细胞和白细胞百分比率减少,9)性腺功能障碍,机制：肾上腺雄激素产生过多及皮,质醇抑制垂体促性腺,激素。女性多囊卵巢综合征：,月经紊乱或闭经、痤疮、,多毛、男性化(生须、喉结增大、乳房,萎缩、阴蒂肥大,肾上腺癌?),男性性功能低下：阴茎缩小，睾丸变软,有时出现,

8、抑郁或精,水牛背,神症状及,情绪不稳,高血压,定,皮肤变薄,下肢消瘦,满月脸,腹部肥胖,易于感染,创伤不易愈合,1、依赖,ACTH,的库欣综合征,(1)依赖垂体,ACTH,的,Cushi n,g,病,库欣综合征中最常见(70%,好发年龄为2040岁,女性多于男性(女：男=2:1),病因：垂体,ACTH,微腺瘤(直径10,mm,蝶鞍受累达10%15%可有视野缺损、双颞侧偏盲)或下丘,脑功能失调(垂体结构功,能正常),各种类型的病因及临床特点,肿瘤组织病理特点：,(1)可有多种肿瘤类型：嫌色细胞,瘤、嗜碱性,细胞瘤、嗜酸性细胞瘤、混合性细胞瘤,(2)ACTH,增多导致：双侧肾上腺皮质束装带、,网状

9、带增生,肿瘤组织功能特点：,(1)垂体,ACTH,瘤为部分自主性，大剂量地塞米松,可抑,制其分泌,(2)不依赖促,肾上腺皮质释放素,(3)ACTH,瘤可同时,分泌多种激素，如,：催乳素,(2)异位,ACTH,综合征,(ectopic ACTH syndrome),垂体外恶性肿瘤分泌,ACTH,增多，双侧肾上腺,皮质增生。,可由小细胞肺癌、支气管类癌、胸腺癌、胰腺癌等引起,(有些还可分泌,CRH,-,ACTH,释放激素)。占库欣综合征10%,分型：,1)缓慢发展型,2)迅速进展型,胸腺癌,胰腺癌(胰岛细胞癌),嗜铬细胞瘤,神经母细胞瘤,甲状腺髓样癌以及肾上腺髓质,睾丸、卵巢,腮腺,胃肠道肿瘤,小

10、细胞肺癌、支气管类癌,常见原因(按发病率顺序),(1).肾上腺皮质腺瘤,占库欣综合征20%,.成年男性多见,腺瘤直径34,cm,重量40,g(5,30g),包膜完整,单个多见，少数为,多个,起病缓，病情不重,多毛及雄激素增多,程度轻,肾上腺肿瘤肉眼观：包膜完整，棕黄色，表面,光滑，均质，与正常肾上腺组织分界,清楚,2、不依赖,ACTH,的,库欣综合征,占,Cushings sy,ndrome 5%,以下,体积常100,g,腺瘤直径5,cm,.包膜浸润，生长快，晚期可转移至淋巴结、肝、肺,临床症状重：高血压、低血钾,(DOC,增多有关)、女性,多,毛、痤疮及雄激素增,多,DOC:11-deoxy

11、corticosterone,(去氧,皮质酮),(2)肾上腺皮质癌,又称,Meador,综合征或原发性色素性结节性肾上,腺病,.多为儿童,.库欣综合征表现或为家,族性发病,肾上腺多结节(多数直,径0.5,cm,多为良性,ACTH,降低,大剂量,DXN,抑制不明显,Cushing病,异源性ACTH综,合症,肾上腺皮,质腺瘤,肾上腺皮质,腺癌,小结节样增生,大结节样增,生,发生,率,70,10以上,15-20,5,%,以,下,少,少,病因,8,0,%,垂,体,微,腺瘤,垂体以外肿瘤：,小细胞肺癌、胸,腺癌胰腺癌、胃,肠肿瘤等；少数,肿瘤分泌CRH,肾上腺良,性腺瘤,恶性肾上腺,皮质癌,遗传免疫可能

12、,参与发病,不明,年龄,多成人,年龄较大,多成人,50%儿童,儿童青少年多见,各年龄段,肾上,腺,双侧束状带弥,漫性增生久,病可伴大结节,样增生,双侧束状带增生,皮质腺瘤,直径3-,4cm,皮质癌直径,5-6cm以上,束状带色素性,增生结节周围,组织萎缩,双侧增生伴,非色素性大,结节,临床,特点,典型Cushing,综合征少数,大腺瘤有垂体,内外压迫症状,缓慢型类似库欣,病急速型恶性度,高进展快无库欣,病面容,起病缓慢,病情中等,程度少有,男性化表,现,病情严重进,展迅速极易,远处转移；,男性化明显；,腹部包块腹,背疼痛,一般Cushing,综合征表现；,家族显性遗传,伴皮肤粘膜色,素斑或蓝痣

13、,一般,Cushing综,合征表现,Cushing综合,症的临床及实验室特点,Cushing,病,异源性ACTH综合,症,肾上腺皮,质腺瘤,肾上腺皮,质腺癌,小结节样增,生,大结节样,增生,低血钾,性碱中,毒,重者可有,常有,无,常有,无,无,尿17羟,中度增高,较肾上腺皮质癌更高,中度增高,明显增高,尿17酮,中度增高,明显增高,正常/增高,明显增高,血、尿,皮质醇,轻中度,较肾上腺皮质癌更高,轻中度,明显增高,ACTH测,定,清晨轻度,升高夜间,不下降,异常高，恶性程度,低时轻度升高,降低或测,不出,降低或测,不出,降低或测不,出,降低或测,不出,Cushing,综合症的临床及实验室特点(

14、续),Cushing病,异源性ACTH综,合症,肾上腺皮质,腺瘤,肾上腺皮,质腺癌,小结节样增,生,大结节样增生,CRH,验,兴奋试,正常/过度,无反应，少数有,无反应,无反应,反应,反应,ACTH兴奋试,验,反应高于正,常,有反应，异源,性分泌量特大,者无反应,有反应/,无反应各,半,多无反应,大剂量DF抑,制试验,多可被抑制,结节样增生,者可不受抑,制,不被抑制，少,数可被抑制,不受抑制,不受抑制,不受抑制,受抑制不明,显,蝶鞍X线片,少数增大,蝶鞍,CT,MRI,多微腺瘤少,数大腺瘤,肾上腺扫描,双侧增大显,像,双侧增大显像,瘤侧显像,增大,瘤侧显像,或不显像,双侧增大,显像,双侧增大显

15、,像,肾上腺超声,CT,M,RI,双侧增大,双侧增大,提示肿瘤,提示肿瘤,双侧增大,双侧增大,Cushing,综合症的临床及实验,室特点(续),诊断步骤：,(1),是否为库欣综合征,(2),库欣综合征的病因,诊断及鉴别诊断,临床表现：,1.,有典型症状、体征者，,可根据外观作出诊断,最有价值的体征：满月脸、多血质、紫纹,2.,症状不典型者(以心衰、病理性骨折、神经症状为,首发症状者)注意鉴别,一、,确诊库欣综合征,)定性诊断,先确定有无高皮质醇血症存在：,血皮质醇、尿游离皮质醇及其代,谢产物尿17-羟皮质类固醇增,高。,昼夜节律紊乱(不符合,8,Am,血中水平最高，4,Pm,为1/28,Am,

16、0 Am,最低的规律,)。,增高的皮质醇及其代谢产物不被过夜(0,Am 1m,g),或小剂量,(2,mg,/,天,X2),地塞米松所抑制(正常为对照日,的50%以下)。,正常血浆皮质醇,昼夜节律(,g/dl),8Am:275,550n,nol/L(10,20),4Pm:85,275nnol/L,(3,10),12N140nnol/L,(泼尼松40倍),而用量小,其代谢物尿排泄量低，不影响尿代,谢产物测定,地塞米松,D,环已经16,a-,甲基修饰。皮质醇抗体(,针对皮,质醇,D,环)不与地塞米松反应，不,影响血、尿皮质醇测定,目的：鉴别肥胖与库欣病,方法：口服地塞米松0.75,ng,q8,h,连

17、续2天。,测定试验前及后第2天的24,h,尿17-,O-,和24,hUFC,结果：正常人24,h,尿17-,OH,24h,尿,UFC,抑制到对照值50,%以下。,库欣综合征多数不能,抑制到对照值的50%以下,a.,小剂量地塞米松抑制试验,目的：鉴别异位,ACTH,综合征，,肾上腺皮质腺瘤或癌,方法：口服地塞米松0.75,ng,q8h,连续2天。,测定试验前及后第2天的24,h,尿17-,OH,和24,h,尿,FC,结果：库欣综合征患者，大剂量,dxm,可完全抑制,ACTH,分,泌。,异位,ACTH,综合征和肾上腺皮质肿瘤者大多不能被抑制,b.,大剂量地塞米松抑,制试验,可有肥胖、高血压、糖代谢

18、异常、月经紊乱、皮肤白,纹等，血尿皮质醇及其代谢产物增高，但可被小剂量地塞米,松所抑制，皮质醇及,ACTH,节律正常。,(,二,),假,性,Cushing,综,合征,酒精性肝损害时，不仅各种症状及激素水平类似本病,，,且对小剂量地塞米松,无反应或反应减弱。,(三)抑郁症,虽增高的激素及其代谢产物不受小剂量地塞米松抑制,，,但无,Cushing,综合征的临床,表现。,一,)单纯性肥胖及2型糖尿病,一、,Cushings disease,治疗：,垂体微腺瘤,1.经蝶窦垂体瘤手术：首选，最理想治疗方案,术后一周内肾上腺功能减低为手,术成功表现,暂时性肾上腺功能不足的,处理：手术日静注氢化可的松300

19、,ng;,术后第1天200,ng,、,第23天各150,ng,;,第45天各100,ng,;,第67天各50,ng,。,一周后，泼尼松5,10ng/d,维持612个月。术后46个月,ACTH,分泌功能可恢复,治,疗,2,.,未能摘除垂体微腺瘤或不能手术者，肾上腺一侧,全,切，另一侧次全切(90%或全切，垂体放疗(直线加速,器)。术后注意防治,Nelson,综合,征(皮肤黏膜色素沉着、,ACTH,升高、垂体瘤)。激素替代治疗,3.,垂体放疗：轻症或儿童。成人有效率,15,%20%,4.垂体大腺瘤：开颅手术,5.,药物治疗,1)溴隐停,(,bromocriptine,):,多巴胺受体增效剂，抑制,

20、ACTH,、,PRL,(催乳素,),和,GH,(,生,素激素),库欣病泌乳素升高者，可用溴隐停520,ng,/d,2)血清素抑制剂：赛庚啶,用法：24,ng,/d,。,作用于垂体以上脑组织，疗程,36月,副作用：嗜睡、体重增加,二、肾上腺腺瘤和肾上腺腺癌：,手术治疗切除肿瘤,术后6至12个月为肾上腺皮质功能恢复,期,糖皮质激素替代治,疗：,泼尼松2030,ng/d,逐步减量，,维持量2.57.5,ng,/d,维持时间为,6至12个月,三、,不依赖,ACTH,的双侧性肾上腺大小结节性增生,双侧肾上腺切除，糖皮质激素替代治疗,四、异位,ACTH,综合征：,治疗原发性肿瘤，,不能根治者，药物治疗，皮质醇合成抑制剂,.,甲吡酮,(metopyronetest,metyrapone),抑制11-羟化酶，从而抑制皮质,醇合成,氨基导眠能,(aminoglutethimide),抑制,TC,转换成孕烯醇酮，阻止肾上腺皮质激素合成,.,米托坦(0,p-DDD),可使束状带和网状带萎缩、出血、细胞坏死,谢谢,