慢性病毒性乙型肝炎抗病毒治疗：优化还是联合.docx

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1、慢性病毒性乙型肝炎抗病毒治疗：优化还是联合 关键词抗病毒优化联合 目前，对于慢性病毒性乙型肝炎/肝硬化的疗抗病毒治疗得到了学术界的广泛认可和一样赞同，在临床实践中也被广泛临床应用。但作为临床一线肝病科医生，原委是采纳优化抗病毒治疗还是联合抗病毒治疗，由于缺乏前瞻性探讨及循证医学证据，目前学术界缺乏权威的一样看法。作为一线肝病科医生，曾一样专注于抗病毒治疗的进展，对此曾作了深刻的思索，结合学术发展动态，现归纳总结如下。 优化抗病毒治疗是临床实践中始终沿续至今的临床抗病毒方法和策略。11016年以来随着国内第一支干扰素广泛临床应用，为我国大量的慢性乙型肝炎患者得到了标准化规范化的治疗，取得了长期满

2、足稳定的治疗效果，取得了里程碑式的作用，为后期的抗病毒治疗供应了大量的循证医学证据和临床数据，为抗病毒治疗打下了良好的思想基础。部分患者经过规范治疗取得长期满足稳定的治疗效果；但是大量的患者不能获得免疫应答或仅部分免疫应答，部分患者由于不能耐受干扰素不良反应，有些患者在治疗过程中产生干扰素抗体，限制了干扰素的广泛临床应用。同时，在艾滋病的临床应用方面，产生了第1代核苷类抗病毒药物拉米夫定，对抑制病毒复制取得了突破性进展，对抑制乙型肝炎病毒复制同样有较好的临床效果，2002年起先广泛应用临床，开创了口服药物抑制乙型肝炎病毒复的时代，为我们现在抗病毒起到了其次个里程碑似的作用。大量患者通过口服核苷

3、类抗病毒药物抑制乙型肝炎病毒复制，持续维持肝脏生化学指标正常，病情明显改善。为大量患者看到了希望和曙光。众多干扰素治疗失败或干扰素禁忌证患者经过口服核苷类抗病毒药物抑制乙型肝炎病毒复制，持续维持肝脏生化学指标正常，同时，核苷类抗病毒药物由于不能停药，其缺点渐渐显现出来，个体在治疗过和中渐渐出现大量耐药病例，部分患者治疗过程中无应答或部分应答，在临床应用方面受到了局限。2022年，第2代核苷类抗病毒药物阿德福韦酯在国内起先上市并起先应用临床应用，为众多拉米夫定耐药患者及治疗过程中无应答或部分应答供应了更多可选择的机会，此时干扰素的抗病毒治疗慢慢地淡出临床应用方面，口服抗病毒药物由于给药便利，便于

4、携带，临床应用更广泛，且适用于广阔肝硬化的患者，为众多患者接受和认可，同样，在治疗过程治疗过程中无应答或部分应答及临床应用过程出现耐药病毒学突破状况亦显现出来。2022年以来，恩替卡韦替比夫定替诺福韦相继在国内上市，且渐渐应用临床，为众多阿德福韦酯治疗过程治疗过程中无应答或部分应答及临床应用过程出现耐药患者更多可选择的机会，为我们治疗乙型肝炎及肝硬化供应了大量的药物保证。联合抗病毒广泛临床应用于广阔乙肝患者，取得了令人满足的治疗效果。开启了联合抗病毒新时代。达到了令人鼓舞的治疗效果，为广阔的临床医生所推崇。 作为临床一线的医生，结合近20年抗病毒治疗过程及抗病毒治疗疗效视察：大量的慢性乙型肝炎

5、患者在以干扰素为主体早期单药优化抗病毒治疗仍旧取得了长期稳定的治疗效果，且疗程较短，疗效准确稳定。虽然有部分患者出现不能获得免疫应答或仅部分免疫应答，大部分患者抗病毒治疗过程中生化学应答正常，达到了临床治疗目的。且为我们担供了大量的循证医学证据和临床数据。伴随时代的进步，多种口服核苷类抗病毒药物相继投入临床，乙型肝炎病毒在个体体内正在选择性复制，联合抗病毒治疗近3年来起先了广泛临床应用，且得到了学术界的一样推崇和认可。由于缺乏历史阅历的总结和循证医学证据，联合抗病毒治疗是否该成为我们早期抗病毒治疗的首选是当今要面对的问题。 在比较2022年慢性乙型肝炎防治指南及2022年慢性乙型肝炎防治指南中

6、关于联合抗病毒治疗描述时分别表述如下：2022年慢性乙型肝炎防治指南。谨慎选择核苷类药物：如条件允许，起先治疗时宜选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药。治疗中亲密监测、刚好联合治疗：定期检测HBVDNA，以刚好发觉原发性无应答或病毒学突破。对合并HIV感染、肝硬化及高病毒载量等早期应答不佳者，宜尽早采纳无交叉耐药位点的核苷类药物联合治疗一旦发觉耐药，尽早赐予救援治疗；对于接受拉米夫定治疗的患者，一旦检出基因型耐药或HBV-DNA起先上升时就加用阿德福韦酯联合治疗，抑制病毒更快、耐药发生较少、临床结局较好。关于其他药物耐药患者的治疗临床探讨相对较少，有关的治疗举荐看法主要依据体外探讨结果。对于替比

7、夫定、恩替卡韦发生耐药者，亦可加用阿德福韦酯联合治疗。对于阿德福韦酯耐药者，可加拉米夫定、替比夫定联合治疗；对于未应用过其他核苷类似物者，亦可换用恩替卡韦。对于核苷类发生耐药者，亦可考虑改用或加用干扰素类联合治疗，但应避开替比夫定和PEG-IFN联合应用，因为可导致外周神经肌肉疾病。尽量避开单药优化治疗。有临床探讨显示，因对某一核苷类发生耐药而先后改用其他苷类药物治疗，可筛选出对多种苷类耐药的变异株。因此，应避开单药优化治疗。2022年慢性乙型肝炎防治指南：不举荐干扰素联合拉米夫定治疗HBeAg阳性或阴性慢性乙型肝炎。对IFN、拉米夫定优化治疗的效果尚需进一步探讨。不举荐拉米夫定联合阿德福韦酯

8、用于初治或未发生拉米夫定耐药突变的慢性乙型肝炎患者。干扰素或拉米夫定与其他药物联合治疗慢性乙型肝炎的疗效也需进一步证明。比较以上两版本，不难发觉，2022年版本更加强调两种抗病毒药物联合抗病毒治疗会取得更加满足的临床效果，并渐渐为临床一线的医生推崇。2022年版本强调单药优化抗病毒治疗，也是抗病毒的基础。单药优化抗病毒治疗治疗效果不满足时再考虑联合抗病毒治疗。联合抗病毒治疗应是单药优化抗病毒治疗无效时更好的补救措施并非首选。 笔者欣喜地看到联合抗病毒治疗取得临床效果的同时，也同时再思索：联合抗病毒治疗的治疗终点在哪里，年龄较小的慢性乙型肝炎是否适合，是否会产生多重耐药病毒的出现，联合抗病毒治疗

9、是否该成为我们早期抗病毒治疗的首选，联合抗病毒治疗是否该取代单药优化抗病毒，联合抗病毒治疗是否肯定会取得比单药优化抗病毒更好的治疗效果，是否会为后期耐药病毒治疗带来更大的治疗难度，优化抗病毒治疗是否该成为我们早期抗病毒治疗的首选，联合抗病毒治疗是否比单一优化抗病毒治疗好。 以上是笔者作为临床一线医生的思索。许多问题国内缺乏统一相识和循证医学证据，须要我们不断相识，不断总结，为患者制定更加合理的治疗方案，更好为患者服务。 第5页 共5页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页