浅谈计算机管理病案的体会.docx

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1、浅谈计算机管理病案的体会 摘 要 要实现现代化医院管理就必需实行计算机管理病案，因为病案管理是医院管理的重要部分。依据工作阅历，指出计算机在病案管理中的可行性、优越性。 关键词 病案管理；计算机；医院管理 中图分类号：R1101.324 文献标识码：B 文章编号：1673-489X06-0118-02 1 前言 病案管理是医院管理工作中的一个重要组成部分，病案作为患者诊疗信息的原始资料，不仅为医疗、教学、科研及学术供应参考依据，也为医疗保险、各种医疗鉴定、医疗纠纷及医疗预防等供应重要依据。病案管理的好坏，干脆体现了该医疗机构运用现代化管理的水平。传统的病案，是由医生用笔墨在为患者建立的纸质病案

2、上记录该患者的疾病诊断及诊疗经过和治疗效果的全过程。但由于笔墨的淡化，纸质的老化及虫蛀，难以完整实现病案保存2030年的需求，所以从20世纪60年头起，已出现运用计算机管理病案的医疗机构，在几十年的发展中，各医院也纷纷依据实际需求先后实施运用计算机管理病案1。现代化病案管理已由纸质病案加病案首页计算机管理的阶段逐步向全电子病案转换，但由于各地及各医疗机构的条件存在差异，所以这两种管理方式仍旧并存。下面谈谈这两种病案管理方式的优点及不足之处。 2 病案首页的计算机管理 目前因为各医院的信息化设备及信息化技术有限，所以许多医院都只对病案首页运用计算机进行管理。该管理方法由于被大众所普遍运用，其优缺

3、点自不待言。 2.1 优点 1）为医生对患者诊疗供应参考。病案的首页输入记录了患者的个人资料、疾病诊断和疗效、手术记录、住院费用及其他诊疗过程中的某些内容。通过计算机的录入，可将该患者在本院的诊疗次数归类到同一住院号中，便利医生在有须要的时候可以快速检索到该患者曾经患有的疾病及疗效，让医生依据患者的状况进行分析，增加治疗效果。 2）为教学、科研及学术的病案检索供应便利。由于在病案统计系统中输入了疾病诊断，所以在教学、科研及学术这几方面有须要的时候，可以通过综合查询中的特定指标，快速检索到需求的病案的号码及次数，便利在病案架上抽取病案，同时可快速统计需求内容中满意检索要求的人数，摆脱以前医生须要

4、大量资料时，必需手工翻阅疾病登记卡片并进行合并汇总等大量繁琐的工序。 3）为医院管理及医疗预防供应便利。病案录入人员每月将当月出院并回收的病案首页内容录入病案管理系统中，统计人员可依据录入员所录入的首页内容统计当月出院人数、病种及诊疗效果，以便利医院对病种的统计及收住患者的统计，以此反映该医疗机构的业务水平和经济效益。除此以外，统计人员也可依据首页内容按上级卫生管理部门部规定的要求汇总制成各类统计报表，发挥病案统计工作的情报收集、信息储存、数据处理的功能1。其他疾病诊疗和预防部门可依据首页内容快速统计汇总该辖区的高发病种，快速制定预防措施及诊疗措施。 4）为医疗保险的核对及患者保障自身利益供应

5、便利。病案作为记录最原始的资料，记录着患者住院期间的全部经过及费用。对社保部门来说，社保局可依据联网所取得的资料对社会基本医疗保险病人进行费用核实，在全民皆参保的现阶段，可以随时检查某一时段社会基本医疗保险病人住院期间的收费是否合理，作为确定社保局是进行全额支付费用还是部分支付费用的依据。对商业保险来说，保险公司可通过查找，作为确定该客户是否存在骗保的依据，也可通过查询以核实本公司的潜在客户是否在投保前隐瞒自己曾经患有的疾病，最终确定是否接受该客户的投保。对患者及其家属来说，病案的记录可让患者及其亲属更全面更清晰地了解患者的疾病及治疗方案，可作为下次患者就诊时的参考依据。而对有法律纠纷的状况，

6、病案由于记载着最真实的诊疗过程，可作为最具有劝服力的法律证据。 2.2 缺点 病案首页计算机管理的优点还有许多，但其缺点也是很明显的，因为只对病案首页进行了计算机管理，而患者的诊疗过程及用药状况都必需依靠于纸质病案，纸质病案必需要与该电子首页关联才能呈现出最完整的病案，但由于纸质病案的保存程度有限及纸质本身会出现的种种状况，所以会出现若干年后，在计算机系统中能找到该患者的资料，而纸质病案却无法完整供应该患者的诊疗过程。 3 全电子病案的计算机管理 假如是全电子病案，那许多规模较大的现代化医院都可以摆脱繁琐而困难的手工管理病案工序，减轻病案管理人员和临床医护人员的工作压力和工作强度，提高工作效率

7、和工作质量，同时削减病案遗失和难于许久保存等问题。全电子病案除了囊括病案首页计算机录入的全部优点外，还增加了其他优点。 3.1 优点 1）为会诊、转诊供应便利条件。由于现阶段网络通讯较发达，在本单位内部由于技术有限而无法诊治或须要恳求专家远程会诊或探讨的时候，电子病案可作为媒介进行异地专家的远程会诊和探讨。特殊是偏远地区的患者，通过Internet等可以向国内外闻名专家询问疑难病例的诊断看法，消退专家间的空间距离2。对于转诊病人，可将电子病案通过网络干脆发送到收治的医院，让接收该病人的医务人员快速制定治疗方案，为诊疗节约时间，也减免病人做重复的检查，以减轻病人的经济负担。 2）为查询供应便利。

8、由于全电子病历的运用及网络的资源共享，在教学、科研及学术这几方面有需求的人员，可更全面地了解到病人的诊治过程及疗效，对数据进行快速统计和对比。对医疗保险的核对，可以干脆在计算机中反映患者住院期间的全部诊治经过，不再须要翻阅纸质病案2。 3）削减纸质病案占用的空间。由于病案的日积月累，空间有限的病案室不能满意病案的存放，只好将旧的整捆打包，使很多宝贵的病案资料得不到利用，奢侈医疗信息资源。而全电子病案能有效节约空间。 3.2 完善不足 全电子病案的好处虽然许多，但其存在的不足也是要值得重视的，希望通过不断努力和完善，共同解决这些问题。 1）首页书写正确率。由于全电子病案可减缩医生书写病案的时间，

9、提高医生的工作效率，也使因看不懂医生手写字迹而不清晰自己或其家属病况的人可以更好地了解病情。但由于运用的模板都是一样的，许多临床医生将以前出现过相怜悯况的病人的病案信息全盘复制后遗忘修改或只做少量修改，而出现病人基本资料的错误、诊断和疗效的错误、住院日期与实际住院天数不一样，医院感染的漏填漏报等问题。 2）医生的签名。纸质病案上的签名都是在纸张上签审的，而全电子病案则只能让医生运用电子签名，假如只设定在病案须要医生签名处输入该级别本科室医生工牌号和专设的个人密码即可显示该医生签名，那么就会存在好多下级医生可以自己利用获得的密码冒签上级医生签名而上级医师却毫不知情的状况。面对这一问题，不足认为应

10、当为每个科室配备一至两台指纹识别器，指纹识别器将医生的姓名、工牌号码一起合并，只有医生本人通过按指纹才能实施签名，这样可杜绝医生代签行为。 3）病案的篡改。电子病案全部都是在电脑书写，有许多医生可随时加减诊断及治疗方法，这就让患者产生极大的不满，有的医生在病案已经归档后发觉诊断有错误，就干脆修改，造成病人出院时所持的出院小结与病案中的内容不符。为了更好地保持双方保留的出院小结内容一样及削减不须要的医疗纠纷，病案管理人员可通过软件设置，对已上传移交病案室进行疾病编码的病案，医生不能随意修改；假如有特别状况的确须要修改的，可填写电子版的病案修改申请表，由医务科领导同意签名后，再由病案管理人员解除该

11、份病案的修改权限，让医生进行修改。同时，病案管理人员应刚好记录该病案的修改时间并将该病案修改申请表附于病案中。 原始的手工操作管理病案，无法适应现代医院管理的须要。计算机管理病案已成为医院病案管理的最重要、最基本的现代化管理手段之一。而且病案管理是一门很专业的学科，因此，病案管理人员要不断提高计算机水平和病案专业学问水平，把病案的网络管理推向另一个更高、更完善的层次。 参考文献 1王惠兰.计算机在病案管理中的优越性J.贵州档案，2000：28-29. 2王静，许观照，李欣迎.现代病案管理的网络化趋势分析J.中华临床防治医学杂志，2022：84-85. 第7页 共7页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页