浅析医疗保险管理中面临的困难及对策.docx

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1、浅析医疗保险管理中面临的困难及对策 【摘要】医疗保险制度是国家医疗卫生体制“三项改革”之一，是通过立法而强制实施的一项社会保障制度，涉及到广阔参保群众的切身利益，关系到社会和谐发展和稳定。医院处在医保改革的最前沿，担当着供应医疗服务和限制医疗费用两大任务，医保改革的各项规定只有通过医院的实行，才能最终实现医保的初衷，达到医保改革的目的。但随着医保覆盖面的不断扩大，各种医保新政策不断出台。作为医疗服务供应方的医院在医保管理过程中也不断会出现各种新冲突和新问题。本文拟就相关问题进行简要的探讨。 【关键词】医疗保险管理 1.医保管理中面临的困难 1.1医保政策培训难以做到人人过关。目前医院从事医保管

2、理的同志，有的是从临床抽调的，有的是从财务、收费等不同岗位抽调的，医保政策水平、专业学问技能参差不齐，特殊是最近几年医保管理已成为渐渐医院管理的一项重要内容，是医院组织架构中的一个职能科室，而从业人员没有相应业务职称，严峻影响了医院医保工作开展的好坏，制约了医院医保管理良性发展，会干脆影响到医院将来的生存和发展。医保工作是一项政策性特别强的工作，且涉及到医疗过程的方方面面，这就要求全部医务人员都必需娴熟驾驭和执行医保政策。但由于现行医保的政策比较困难，且不断有新的医保政策出台，加上医务人员日常工作特别繁忙，因而医保政策培训难以刚好到位。如何让每一个医务人员刚好精确地学习领悟医保的各项政策特殊是

3、新政策，这是做好医保管理和政策执行的前提。建议实行全面培训和分层次培训等相结合的方法，加强全院医护人员医保政策培训，最终达到全员培训的效果。 1.2医保患者转院难。医保患者转院难的缘由与医保患者出院难有类似之处，这也是困扰各大医院的难题之一。目前广州市医保管理部门也通过调整不同级别医院的起付线和自付比例的方法，引导病情稳定或患小病的医保患者前去基层医院；医保管理部门也主动推动不同级别医院之间的“双向转诊”制度。此做法在肯定程度上缓解了医保患者转院难的问题。但目前这个问题还没有得到很好的解决。其中缘由一方面由于患者交纳入院起付金后是医保三大书目范围内的药品和诊疗项目等费用主要由医保费用支付，大医

4、院与基层医院患者自付的费用差别不大；而大医院的医疗技术、环境和服务比基层医院好，造成患者不情愿转院。 为进一步缓解此问题，还需医院和医保管理部门共同努力。医院方面要主动帮助有须要的医保患者联系转入医院并做好转送病人的工作；做好医保政策的宣扬工作，让参保人员了解转院前后按一次住院支付起付标准，消退患者的费用顾虑；不同级别医院之间要主动建立挂钩的双向转诊制度和会诊制度，使转入下级医院的医保患者能刚好得到上级医院专家的诊治，为患者消退疗效方面的担忧。医保管理部门也应制订政策，通过进一步拉开不同级别医院之间的起付线、自付比例的差距；进一步完善不同级别医保定点医院之间的双向转诊制度，确保医疗资源的合理应

5、用。 1.3参保人员对医保政策的误会。现行医保政策是在保证合理检查、合理用药的前提下，使的确有须要的患者特殊是重症患者能得到较高的医疗保障。但医保中心与医院的结算又主要采纳“平均定额结算”的方式，一般每家医院的平均定额都只有几千元。这就要求医院要限制每个住院或门诊患者的平均费用。而医保管理部门在宣扬医保政策时，主要宣扬医保患者可以享受的待遇，而很少宣扬其与医院的结算方法，造成了参保人员对医保的期望值过高，往往简单产生医患双方的冲突，导致目前本不太和谐的医患关系雪上加霜。要缓解此困难，医院方面应做好参保患者的医保政策宣扬，包括整理印刷各种医保政策宣扬单张发放给医保患者；全部入院医保患者由主管医师

6、对其讲解医保政策；制作医保学问宣扬栏：将医保相关政策制成多媒体在医院候诊大厅等显示屏上滚动播放；医院在前台设立医保政策询问处，宣扬医保政策。 1.4医保患者费用限制困难。医保的基本政策是“低水平、广覆盖”，目前主要费用支付方式根据“平均定额”的结算方式。这种政策及付费方式与医疗机构对高新技术的广泛应用、宽泛和高价的医保用药范围，形成了突出的冲突，医疗机构为此担当了很大的超支风险。 2.医保管理对策 从加强管理入手，制定并执行一系列规章制度。 2.1充分利用医院电子病历信息系统。对大额医疗费患者的诊疗信息进行实时跟踪，督促临床医生合理检查、合理用药。 2.2实行科室定额管理制度。科学制定分科定额

7、标准是分科定额管理的关键，为此各医院应对定额标准的测算做大量的探讨工作。以医院以前几个社保年度的数据为基础，结合各科室收治医保患者的业务量、自费比例、年度人均医保费用改变率等多项指标进行各科医保定额的测算，从而制定出本院各科医保住院费用的基本定额标准。每年依据各科业务量的增加和收治病种的改变，根据测算公式进行定额的动态调整。该套定额标准与科室奖金挂钩，对超出定额的部分进行扣罚。 2.3实行每月全院及各科医保费用通报制度。每月通过院内行政网公布各科医保费用限制状况；要求各科医保专管员对其所在科室每月的医保患者超定额4倍费用的患者，进行费用合理性及入院指征进行自查；每月将医保中心对医疗机构月结算审

8、核说明中提到的医保费用问题刚好反馈给各临床科室。 2，4建议医保机构加强对医保结算方法的探讨。随着时间的推移，又有一些新的问题暴露出来。这是因为，医疗保险管理工作中存在着很多变数，如：参保人员构成，疾病谱构成，医疗技术的更新、高科技的临床应用、医疗收费标准的调整、医院资源配置的调整等等。这些因素的改变都会影响到结算工作中来，随着社会的发展和人民生活水平的提高，我国的疾病谱也随之变更，据统计，近几年我国城市居民病伤死亡缘由前3位的疾病为恶性肿瘤、脑血管病、心脏病。而此类疾病多为慢性病且病程长，治疗费用均较高，在某种程度上增加了人均医疗费用。目前各地实行的结算方法主要有平均定额结算、总额预付制、单

9、病种费用管理等多种形式，各有其优缺点。建议医保机构能进一步探讨优化医保结算方法，既保证医保基金的平安，又兼顾到医院的费用压力和为患者供应最佳的诊疗方案，多开展总量限制、定额结算、单病种或项目结算相结合的结算方式。 总之，医疗保险管理工作任重道远。在党和国家提倡建立合谐社会，大力推动社会保障体系建设的大好形势下，医疗保险管理工作面临良好的发展机遇，只要我们团结一心，共同奋斗，把握好机遇，任何风险都阻档不住我们前进的步伐。 第5页 共5页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页