规范管理,,科学运作,,做好定点医院医疗保险管理工作.docx

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1、规范管理,科学运作,做好定点医院医疗保险管理工作 摘 要:随着社会保障体系的逐步完善,城镇职工医保、居民医疗保险、新型农村合作医疗保险全面启动,这些都将是定点医院面临新的机遇和挑战。我院通过规范医疗保险管理,建立医保管理考核制度,建立医疗费用监督限制长效机制,实现了医、患、保三方的满足,促进医院良性运转。 关键词:医疗保险 定点医疗机构 管理 西安市第八医院是一所三级甲等传染病专科医院,担当着西北五省及周边县市区医保定点医院管理任务。2000年实施城镇职工基本医疗保险,2022年5月被陕西省确定为省级新农合定点医院,2022年10月又成为城镇居民医保定点医院,深感责任重大,医院立足长远发展理念

2、,从保障参保患者权益为动身点,构建管理机制、强化质量管理、严格执行定点医疗机构规章制度,努力为广阔参保患者供应优质的医疗服务。 一、建立、健全医疗保险管理组织机构 医疗保险管理工作是一项政策性强、涉及面广、关系群众切身利益、改革稳定和社会发展的大事。医院领导高度重视医保工作的管理,医院一把手牵头,业务副院长详细负责医疗保险工作,专设医院医疗保险管理办公室和专职人员,成立医保管理常设机构,“做到人员、场地、设施、落实。” 二、转变观念,提高相识 医保改革使医院由过去单一的管理方式变为多重管理,既要接受卫生行政部门的管理,又要接受医保管理部门和机构的管理。医务人员不仅要遵循医学规律因病施治,又要考

3、虑医保政策和费用限制,因病施治,合理用药。领导班子在仔细学习文件,全面分析医院改革形势,坚决深化改革、转变观念的基础上,领先解放思想,树立竞争观念、法制观念、经营观念和群众观念。通过开展各种形式的教化,使全体职工在转变观念的过程中增加了危机意识、竞争意识、遵守法律执业意识、服务意识和团队意识。使全院职工的从业观念有了根本转变,服务规范性、主动性和创新性有了进一步增加,为医疗保险的实施创建了良好条件。 三、加强业务学问学习,提高管理技能 医疗保险制度是一项新兴的事业,涉及社会、经济、医学等多个领域1 ,它变更旧的就医模式,有许多地方都在试运行阶段,而作为医疗保险的政策执行部门,医疗服务主要供应方

4、的医院无论是为社会还是自我,首先要保证医疗保险政策在医院的顺当实施。为达到这一目的,须要不断探讨医疗保险的各项法规、政策,并结合医院运行特点,制定操作要点和运行程序。对院内全部人员进行医疗保险学问、政策,操作规范培训,并不断对医院内部各环节医疗保险政策执行状况进行监督检查,并把监督检查状况向院内相关人员进行反馈讲评,以确保政策与制度的落实。 通过医院内局域网发布最新的医保政策,为全院职工普及医保学问,对各级社保部门下发的医保文件,利用院周会、科室周会、科主任例会等多种形式组织学习和探讨,真正吃透文件精神,落实在医保工作的各个环节中,使医保工作有章可循,有标准可查。 刚好更新医院HIS系统中药品

5、信息,并进行甲、乙类药品标识,便利临床医务人员精确了解、运用药品,合理用药。 四、完善制度、规范管理 探讨了解医保政策,制定切实可行的医疗保险管理工作制度是做好医保管理工作的关键。依据医保政策,结合医院详细状况,在医保工作运行中不断完善相应的规章制度,如医保患者住院管理制度、医保患者质量考核细则、医保政策宣扬制度、医疗费用限制制度、医保结算管理制度等一套便于操作、系统、规范的医保管理制度。通过完善制度,明确职责,规范了医保管理工作,使医保工作走向制度化、规范化轨道。 五、建立医疗费用监督限制长效机制 受医保住院结算方法:定额结算、总额限制、质量考核2的制约与限制,医院始终处于被动地位。有效的管

6、理是限制医疗费用、保证医保政策顺当实施的基础。为此,医疗机构必需将医保管理纳入医院整体管理系统,做到组织落实、措施到位,加强环节管理。 (一) 加大考核力度, 把医保质量考核作为考核科室工作质量的一项重要指标。建立医保定期查房和平常抽查制度,每周定期深化临床科室进行查房,实行“五查五核实”,即查病人,核实患者身份;查病情,核实是否符合住院指征;查病历,核实诊断是否与医嘱相符;查处方,核好用药是否规范;查清单,核实费用是否合理。并对查房结果与临床科主任、护士进步行沟通,发觉问题刚好指正,现场解决。 (二)注意环节管理 利用医院HIS系统,随时对医保患者从入院到出院进行全程监控。一把门诊关,严格执

7、行首诊医师负责制,坚决杜绝冒名顶替就医现象;二把入院资格审核关,严格驾驭住院指征和病种书目,对不符合住院条件的医保患者劝其门诊治疗;三把用药、检查关,不滥用与病情无关的药,因病情须要运用自费药品,严格执行知情同意原则;不作不必要的检查,大型检查、特别治疗,要严格执行审批制度;四把病历审核关,医保办对每份出院病历的费用进行审核后方可结算。将医保患者的管理从事后管理变为事前、事中监督和事后审核相结合的方法,使医保管理人员在全局上有整体把握,在细微环节上有充分了解,有效遏制了不合理、不规范的医疗行为,堵塞漏洞,确保医务人员对参保人员供应合格、规范的医疗服务,保证医疗保险目标的实现。 六、主动协调、加

8、强沟通 医保定点医院作为社会医疗保险的载体和医保政策的主要执行者、实践者,是医、患、保三方的纽带和桥梁,有许多工作须要协调。我们仔细贯彻国家医改的正确原则,处理好医疗单位与社会保险部门、一般患者与投保患者、定额标准与患者个人费用等方面的关系。协调好这些关系,能更好地提高管理水平,使医保工作在相互支持、相互协作的和谐氛围中顺当健康发展。在医保政策法规上出现难点、疑点,随时与医保管理部门进行沟通,争取医保部门理解及支持。 总之,医疗保险制度在我院运行十年来,医院也较好地适应了医改的须要,医院深深地相识到,医疗保险制度改革为医院发展供应了前所未有的发展平台,只有坚持将参保患者利益摆在第一位,只有规范管理、科学运作,医院才能得到良性发展。 参考文献: 1 中华现代医院管理杂志 2004年7月第2卷第7期 2 西安市城镇职工基本医疗保险费用结算管理暂行方法 西安市人民政府 11019年9月22日 第5页 共5页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页