社会医疗保险中混合式医疗费用支付方式的探索.docx

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1、社会医疗保险中混合式医疗费用支付方式的探索 摘要：目前，我国社会医疗保险费用的支付方式分为后付制与预付制两大类，从这两种支付方式对医生医疗行为和医疗费用运用效率的影响上来看，都存在着医疗资源运用的非效率化问题。兼有后付制与预付制优势的混合式支付方式，被认为是以较低的费用供应优质服务的最佳医疗费用支付方式。就我国而言，保留社区医院、专科医院和综合医院门诊部的后付制医疗费用支付方式，并逐步在综合医院的住院部实施后付制与预付制相结合的混合式医疗费用支付方式，这种混合式支付方式具有较大的应用前景。 关键词：社会医疗保险；医疗费用支付方式；后付制；预付制；混合式支付方式 中图分类号：C913.4文献标识

2、码：A文章编号：10105242(2022)03008106 收稿日期：20221211 基金项目：教化部人文社会科学探讨项目“中国公立医院医药分开运行机制的探讨”(09YJC630013)阶段性成果 作者简介：李晓晖(1969)，女，河南新乡人，北京物资学院讲师，经济学博士；刘启明(1968)，男，河南新乡人，中国农业高校人文与发展学院副教授，经济学博士。 社会医疗保险费用支付方式，是指作为付款方的社会医疗保险机构，代替被保险人支付因接受医疗服务所花去的医疗费用，并对医疗机构因供应医疗服务所消耗的经济资源进行肯定的补偿的支付方式。医疗费用支付方式干脆影响着医疗机构的医疗行为、医疗服务质量，进

3、而会影响到患者的医疗费用支出水平、社会保险机构的管理成本等各个方面。 目前，我国的社会医疗保险存在的主要问题之一就是医疗费用居高不下，这和医生的过度用药、过度检查、过度治疗等不规范的医疗行为是分不开的，而持续实施数十年的单一的后付制医疗费用支付方式是造成医方产生种种不规范医疗行为的主要缘由。近年来，由于医学的高速发展、人口老龄化问题的加快和人民群众对医疗需求的增加，使医疗费用快速攀升，并已成为世界各国医疗保险面临的严峻问题。寻求既能保证医疗服务质量，又能限制医疗成本，降低医疗费用的途径，成为政府、社会医疗保险机构和医疗机构的共同目标。学术界也从经济学、社会学、医学等角度来探讨如何提高医疗服务质

4、量，实施何种医疗费用支付方式，才能有效限制医疗费用不断上升等问题。其中，对该问题的探讨比较有见地的是马丽萍(2022)、野口一重(2022)等国内外学者，他们分别分析了美国的按病种分类定额预付方式，日本的按日定额预付方式以及英、德等国的医疗费用支付方式的特点，并认为按病种分类定额预付方式是目前世界各国医疗保险实践中的一种比较志向的支付方式，这为我国今后的医疗改革供应了有益的参考。就我国而言，在2022年新的医疗改革政策出台之前，始终采纳的按服务项目支付医疗费用的后付制支付方式，使医疗服务供应者存在着严峻的道德风险，对医疗服务行为的监督也出现了成本高的问题，从而导致医疗市场出现了“看病贵”的现象

5、；对我国医疗市场存在的问题进行反思，胡颖提出了“有选择、分阶段实施按病种付费方式”的观点；武广华通过对预付制与后付制两利r支付方式特点的分析，指出预付制已成为各国医疗保险改革的方向。笔者运用动机理论分析、验证了混合式医疗费用支付方式的科学性，并通过对美国等五国医疗费用支付方式的系统梳理，结合我国医疗市场现状，展望了混合式医疗费用支付方式在我国的发展前景。 一、各种社会医疗保险费用支付 方式的理论分析 (一)探讨假设 假设一：有两种可供患者选择的医疗服务，分别是服务1(S1)和服务2(S2)，并且S1的服务质量优于S2。对应上述两种医疗服务，所需费用分别为费用1(P1)和费用2(P2)，并且P1

6、P2。 假设二：有两名患者，即患者1(H1)和患者2(H2)。目前，有适应H1病情的医疗服务为s1，适应H2病情的医疗服务为s2。假如对H1供应了s2的服务时，则医疗服务不能满意患者病情需求，可视为医疗服务质量低下。反之，假如对H2无论供应是Sl还是S2的服务，都能满意其需求，从医学角度来看均可视为合理行为。 假设三：医生的医疗行为受利益驱使。这种假设是因为，假如医生的医疗行为不受利益影响的话，那么医生自然地就会以患者利益为重，从而采纳最适合患者病情的医疗服务。医生在采纳适合患者病情的医疗服务的状况下，医生会为患者选择负担较少的医疗服务方式。而在我们的假设中医生的医疗行为受利益驱使，即在医生个

7、人利益最大化与为患者供应最合理医疗服务之间，医生会选择使自己的利益最大化的医疗服务行为。 在上述假设条件下，实行不同的医疗费用支付方式会对医生的医疗行为、医疗服务质量、患者的医疗费用支出水平以及医疗费用运用效率等方面产生不同的影响(详情见表1)。 (二)各种医疗费用支付方式的结果分析 1.医疗费用实行后付制支付方式的结果分析 医疗费用支付方式实行后付制时，医方受利益驱使对两名患者即H1、H2都采纳收费较高但服务质量也较高的医疗服务s1的动机更强。由此产生的结果是：保障了医疗服务质量；但对H2的治疗由于采纳了高于其所需的医疗服务，即采纳了医疗服务s1，所以H2的医疗费用实际支出的是P1，而适用于

8、H2的费用应为P2，故造成了H2的医疗费用的奢侈，这种状况必定造成医疗费用的运用效率低下。 2.医疗费用实行预付制支付方式的结果分析 预付制须要在医疗行为发生前确定医疗服务的价格，在价格分别设定为P1和P2(P2P1)的状况下。当预付金额设定为P1时，医方为了获得最大利润，对两名患者即H1、H2都选择所需费用较低的医疗服务s2的动机更强。由此产生的结果是：在医疗服务方面，医疗服务的质量不能满意H1的病情需求，从而造成整体医疗服务质量的低下；在医疗费用方面，由于对患者H1实施了医疗费用较低(P2)的s2的医疗服务，从而造成医疗费用的运用效率低下。 当预付金额设定为P2时，考虑到经营成本，即使对病

9、情较重的H1，医方也只会选择S2的低成本医疗服务。由此产生的结果是：医方供应的医疗服务不能满意患者H1的病情需求，从而造成整体医疗服务质量低下；在医疗费用方面，由于对两名患者H1和H2均供应了医疗费用为P2的医疗服务，这种状况使总医疗费用降低，医疗费用的运用效率难以评价。 3.医疗费用实行混合式支付方式的结果分析 假如将须要医疗服务s1的患者H1的支付方式设定为按医疗服务项目支付的后付制支付方式；将须要医疗服务s2的患者H2的支付方式设定为固定金额为P2的预付制支付方式，从行为动机上引导医方在治疗过程中，做出对患者H1供应S1、对患者H2供应S2服务的合理选择，此选择的结果 则是即能保障医疗服

10、务的质量，也能达到提高医疗费用运用效率的目的。 (三)结论 通过以上分析可以看出，后付制的优势表现在，医疗服务质量能够得到保障，但简单刺激医疗机构供应过度服务，从而造成医疗资源的奢侈。预付制的优势表现在，它能够有效地限制医疗费用支出水平，但简单导致医疗服务质量的下降，最终损害患者的利益。具有综合性质的混合式医疗费用支付力式，其优势表现在，将所需医疗费用较少、病情处理较简洁的医疗行为设定为后付制支付方式以保证医疗质量，而对于所需医疗费用较多、病情较困难的医疗行为采纳预付制支付方式以限制医疗费用的奢侈，这样就能达到既保障医疗服务质量，又保障医疗资源高效率利用的目的。 二、各国医疗费用支付方式的现状

11、比较分析 以上论述从理论上验证了混合式医疗费用支付方式的科学性与合理性。但是，由于医疗市场存在着严峻的信息不对称现象，从而造成医疗行为的结果具有较大的不行预料性，因而混合式支付力式的详细方案设计特别困难。为此各国针对本国国情进行了多种模式的探究与尝试。表2归纳了美国、英国、德国、法国、日本目前所采纳的医疗费用支付方式。 (一)诊所、个体医院的医疗费用的支付方式多采纳后付制支付方式 诊所和个体医院的社会医疗保险费用支付方式，美国、法国和日本均实行按医疗服务项目的后付制支付方式；英国、德国实行的医疗费用支付方式分别是按人头付费和按总金额预算支付的预付制支付方式。 与大型综合医院相比，诊所和个体医院

12、的规模小，具有接受初诊患者较多、患者的病情较轻、诊疗手段简洁、高水平医疗技术的应用较少等特点，对医疗费用的限制相对简单。患者接受诊疗时采纳一项医疗服务项目支付一项费用，这种按医疗服务项目支付费用的方式，既易于医患双方相互了解、也简化了对医疗费用的审核程序。但是，假如医疗机构的收入单纯地确定于为患者供应医疗服务项目的多少，势必会诱导医方过度检查、过度用药等不规范的医疗行为的发生，最终导致医疗保险费用的大幅度增长。针对此问题，法国通过设定医疗费用上限的方法来限制医疗费用的上涨幅度，这种做法值得我们借鉴。英国实行的按人头付费、德国实行的总额预付制的支付方式也都是通过采纳限制医疗费用总金额的方法防止医

13、疗费用的无限上涨。由此来看，实行限额的后付制支付方式具有可行性。 (二)综合医院实行的是定额预付制支付方式 一般来说，综合医院的患者病情相对较重、困难，住院所需的医疗费用较高。针对这种状况，各国均采纳了在限制医疗费用方面有优势的定额预付制支付方式。但各国详细的定额范围和依据特殊病种规定的特殊项目各不相同，英国与法国实行的是对医疗费用进行总额限制的预付制，德国主要实行的是按日定额付费制，美国和日本实行的是按病种分类定额预付制。 1.美国实行按病种分类定额预付制支付方式所取得的成效与存在的问题 美国实行的是按病种分类定额预付制DRGPPS(Diagnosis Related Groupsprosp

14、ective paymentsystem)，其中它的诊断相关群(DRG)是依据疾病种类和与其相对应的最恰当的治疗措施进行划分并分类组合的，然后据此计算出各种组合的医疗费用的支付标准，通过定额预付制(PPS)支付方式将医疗费用支付给医疗机构。美国实行的DRGPPS支付体系，医疗机构所获得的医疗保险机构支付的费用金额是按病种定额预付的，故医院的收入与每个病种的治疗措施、安排、方案有关，但与这个病种的实际费用无关，即假如医疗机构所供应的医疗服务的成本高于病种的定额支付标准，医疗机构就亏损；假如医疗机构所供应的医疗服务的成本低于病种的定额支付标准，医疗机构就赢利。因此，在医疗服务中，应使医疗机构加强成

15、本意识，合理运用医疗资源，削减诱导性消费，规范医务人员的医疗行为，以此来实现降低医疗费用的目标。 DRGPPS方式自11014年起先实施以来，给美国的医疗市场带来的改变有：(1)患者平均住院天数大幅度缩短。以美国11014年的医疗状况为例，当年度在实施DRGPPS方式前，患者平均每人住院天数为9.33天，实施后削减为7.69天，每人住院天数削减了17.6。(2)医疗费用增长率降低。首先，从住院患者医疗费用的增长率上看，在实施DRGPPS方式前的11019年至11013年5年间的增长率为93，实施后的11014年至11018年5年间的增长率降为24，住院患者医疗费用的增长率有了大幅度的降低。但是

16、患者的平均医疗费用却由11017年的3168美元上升到42101美元，增长了近36。住院患者医疗费用的增长率降低，而患者平均医疗费用却有所增加，这两种现象的出现明显是由于患者住院率的大幅度削减而造成的。(3)小型医院陷入经营逆境。由于在DRG体系中，医疗机构所供应的医疗服务成本的凹凸成为确定其赢利多少的关键，医院的管理变得更加专业化，因此大型综合医院较小型乡村医院更简单胜利运营。目前，美国已有上千家的小型乡村医院由于面临生存逆境而脱离DRG医疗费用支付体系，回来到了实施该体系之前的后付制支付方式(Steve Phillips 2022)。 DRGPPS支付体系的特点是把患者的诊疗过程看做是一个

17、整体，医院的收入与每个患者的病情及其诊断有关，与详细诊疗的实际成本无关。由于它的程序具有比较公开、透亮的特点，所以它在保证医疗服务质量，保证医方医疗行为的统一性和规范性提高医疗资源的利用效率等方面具有优势，目前它被认为是一种相对合理的医疗费用支付方式和相对客观的医疗质量评价方法。美国的DRGPPS支付体系的科学性、严谨性目前已被世界医学界认可。但此支付体系的实施也带来了难以保证住院患者的医疗服务质量以及小规模医院难以经营的问题。另外，还有一些医疗机构为了降低成本、增加收入，甚至在患者未痊愈的状况下动员其出院，造成出院后患者的病情加重甚至恶化而出现再次住院的状况，这反而增加了患者的住院就诊次数。

18、 2.日本实行的按日定额预付制支付方式改进了医疗费用的核算方式 日本实行的按日定额预付制支付方式是日本厚生省参考美国的DRGPPS支付体系，结合本国状况探讨制定的，于2003年起先在部分地区实行这种医疗费用支付方式。 与美国相比，日本人口老龄化现象突出，这使日本的患者住院需求较高，因而保证住院患者的医疗服务质最成为日本社会医疗保险体制改革的重要内容。美国的DRGPPS支付体系是将一个住院人次划分为一个服务单元进行核算的，这使住院患者医疗服务质量难以得到保障。为了，规避美国因采纳DRGPPS体系出现的弊端，日本改进了医疗费用核算方法，即采纳了按患者的住院天数核算医疗费用的支付 方式，其目的在于避

19、开出现预付制中医方有意缩短患者住院天数、削减服务项目等影响医疗服务质量的行为。 3.英国实行定额预付制支付方式使价格的制定可以依照弹性标准 定额预付制支付方式的关键在于如何确定合理的医疗费用价格。目前，对价格的设定可以依据全国统一标准和弹性标准两种方法。美国实施的是以医疗资源的运用量为参考标准的全国统一标准，因此在实行DRGPPS支付体系时出现了小型医院频发经营危机的问题。与之相比，英国实施的医疗费用定额预付制支付方式是以医院的详细状况为依据来制定价格的，属于上述的后一种方法。 英国的定额支付的价格是在对全国国民健康保险机构指定医院进行调查的基础上制定的，其特点是对同病种的价格标准明显偏高的医

20、院，要求其说明价格高的缘由并经过核实后才准予执行该价格标准。实行定额预付制的结果是支付给医疗机构的医疗费用会由于医院实际状况的不同出现差异，这无疑给处于竞争劣势的小规模医院供应了一个相对宽松的生存空间。 三、我国社会医疗保险费用支付方式 改革现状及其发展方向 (一)我国社会医疗保险费用支付方式改革模式及存在问题 2022年4月，我国出台了中共中心国务院关于深化医药卫生体制改革的看法，该看法的第十二条提出：“强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，主动探究实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。”在该看法颁布实施后，我国起先了各种支付方式的试点建设，

21、其目的就在于探究出适合我国医疗市场实际状况的合理的医疗费用支付方式，其中具有代表性的是江苏镇江模式与广东东莞模式。 1.江苏镇江模式难以保证医疗服务的质量 江苏镇江的医疗改革是从11015年起先的，它先后对医疗费用的支付方式进行了四次大的调整，目前实行的支付方式为：一级医院实行总额限制的结算方法，二级以上的医疗机构实行总额预算；同时，还实行弹性结算与部分疾病按病种付费的支付方式。 江苏镇江模式实施的是总额预付制支付方式，即社会保险机构是依据与医院协商制定的年度预算方案来支付医疗费用的。在预付金额的设定方面，镇江模式引入了医疗费用的弹性结算方式，即在每年年初测算出医保费用总金额，并将测算状况下达

22、到各定点医疗机构，同时确定门诊人次、出院人次的工作量，对患者的每次费用按季度进行考核。各定点医疗机构门诊人次和出院人次的平均费用高于预算费用上限的部分不予结算，而低于预算费用下限的节余费用予以收缴。每年年底依据人头人次比指标对医疗机构进行考核，凡门诊部、住院部人头人次比超出指标的，其超出部分的金额不予结算。 这种“总额限制，超支不补”的医疗费用支付方式在规范医生行为、抑制供应过度医疗服务，限制医疗费用增长起到了肯定的作用。但是，由于实行这种支付方式，使医院的收入不能随着服务量的增加而增加，而医疗服务费用超出总预算额的部分又由医院自身负担，从而使医疗服务质量得不到保障。这样在综合医院的门诊患者、

23、住院患者特殊是慢性病住院患者的人数较多时，简单导致医疗费用超出预算总额的状况增多，在这种状况下，就简单出现医院削减患者住院时问，刺激门诊量等现象。由此可见，单一地实行预付制支付方式在保障医疗服务质量方面存在漏洞。 2.广东东莞模式对医疗行为缺乏科学的评价标准 广东东莞模式实行的医疗费用支付方式是：门诊医疗费用的结算实行按项目付费，住院费用的支付实行按住院人次支付的混合式支付方式。平均定额标准是依据医院的级别和类别划定的，其支付公式为：每期支付金额一平均定额标准期内参保人员住院人次90参保人员自付总额(不含非医疗性消费费用)。 广东东莞模式借鉴了美国、日本等发达国家的阅历，实行的是医疗费用混合式

24、支付方式，这种模式的运用使我国的社会医疗费用支付方式的改革迈出了较大的一步。广东东莞模式虽然先进，但它仍有缺陷，其表现是定额支付的病种数量、诊疗程序、定额标准、管理方法等方面都还不够完善。 (二)混合式费用支付方式在我国的发展前景 由上述几种模式可以看出，混合式医疗费用支付方式是一种既能限制医疗费用，又能保证医疗服务质量和满意患者医疗需求的较志向的支付方式。 1.保留社区医院、专科医院以及综合性医院门诊部的后付制支付方式 保留社区医院、专科医院等小规模医院以及综合性医院门诊部的后付制支付方式，是由于我国的社区医院以及专科医院等小规模医院尚处于发展阶段，它们在医疗技术、医疗设备、医疗人员的结构、

25、财务管理等方面均无法与大规模综合性医院相抗衡，因此保持按服务项目付费的支付方式可以增加小医院的经营活力，有利于实现患者初诊在社区医院就诊的目标，以充分发挥社区医院的便民作用。 2.推广住院患者医疗费用实行定额预付制支付方式 在引进定额预付制支付方式时，应当借鉴美国、日本与英国的阅历，结合我国医疗市场现状，分阶段、分区域渐渐实施。在实施过程中应留意以下几方面的建设： (1)完善科学管理体系。首先，要对医疗机构的医疗行为进行标准化设计。比如按病种定额支付方式涉及了病种诊疗过程的各个环节，因此定额标准的测算特别困难，必需依靠医疗机构中各个学科的专业人员的合作，收集各种治疗手段所需的具体的资源运用状况

26、的资料，并对这些资料进行统计、计算，制定出较为合理的病种定额标准。其次，要求规范各级医疗机构和医务人员的医疗行为。由于治疗阅历与学问水平的差异，每一个医生对每一个病种的临床诊疗的途径是不一样的。因此，必需整合医生的有关检查、诊断、治疗、护理的学问，形成统一的规范的分级诊疗方案，才能保证按病种定额支付方式的顺当实施。最终，要建立合理有效的激励与评价机制。只有对医务人员进行合理的评价，才能提高他们的医疗服务质量，最终实现提高医疗费用运用效率的目的。 (2)医疗费用弹性标准的价格设定。预付制支付方式能否发挥有效作用，关键在于确定合理的医疗费用的价格制定标准。我国各地医疗机构的地域性差异明显，各级医院

27、在经营规模、医疗技术水平、医护人员实力、医疗设备、医院管理等方面参差不齐。因此，在设定医疗费用价格时应借鉴英国的阅历，设置出一种弹性的价格设定标准，这既能保证医疗资源的合理运用，又能维持各级医院的良性发展。 (3)加强监督体系的建设。医疗市场存在严峻的信息不对称现象，这简单造成医疗人员道德的缺失，因此加强医疗服务的监督和医疗费用的审核制度建设，是保证按病利，定额支付方式顺当实施和实施能够限制医疗费用不断的关键。监督体系体现在多个层面：首先是对医疗机构行为的监督，详细包括对患者的入院标准实施监督抽查，以免造成病种诊断和病情程度的实际不符的现象出现；监患者出院治愈标准进行审查，防止医疗机构为了增加收入，缩短患者住院时间以增加患者住院就诊次数。其次是加强对患者就医行为的指导，通过主动收集符级医疗机构的经营状况，定期了解并公布患者对其所就诊的医疗机构的满足度状况等，刚好驾驭医疗机构的医疗服务质量、医疗水同等动态信息，为患者就医供应良好的服务平台。 第16页 共16页第 16 页 共 16 页第 16 页 共 16 页第 16 页 共 16 页第 16 页 共 16 页第 16 页 共 16 页第 16 页 共 16 页第 16 页 共 16 页第 16 页 共 16 页第 16 页 共 16 页第 16 页 共 16 页