老年患者的术后谵妄.docx

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1、老年患者的术后谵妄 谵妄是一种急性短暂性脑功能异样，以认知功能障碍、意识水平下降、留意力不能集中、精神活动力下降和睡眠-觉醒周期紊乱为特征。术后谵妄是外科病人术后最常见的中枢神经系统功能障碍之一，常发生于65岁以上的老年病人，它的发生可能提示患者并发症发生率和死亡率增加。 一、流行病学状况 国内外各探讨机构报道的谵妄的发病率不一，入院时谵妄的发生率为14%24%。在综合医院中，住院期间谵妄的发生率上升，为6%56%1。尽管可发生于围术期的任何时段，谵妄最常发生于术后，术后老年病人谵妄的发生率为15-53%。ICU 由于其特别的环境使患者更易发生谵妄，多项探讨表明ICU 的患者谵妄发生率要远远高

2、于一般病房的患者，可高达73-87%2。 二、病因及危急因素 谵妄的发生是多因素的3。它是病人自身的易感因素和外界 促发因素共同作用的结果4。对于易感病人，相对良性的促发因素就可能引起谵妄。相反，非易感病人只有在多种不良促发因素的共有作用下，才会发生谵妄5。 谵妄的易感因素包括：人口统计学因素：65岁以上，男性；认知状态：痴呆，认知损害，谵妄病史，抑郁；功能状态：功能依賴，制动，活动水平低；感觉损害：视力、听力受损；纳差：脱水，养分不良；药物：精神药物，酗酒；并存的医源性状况：严峻疾病，慢性肝脏、肾脏疾病，脑血管病史，神经疾病，代谢紊乱，骨折或者创伤，终末疾病。 谵妄的诱发因素包括：药物：冷静

3、催眠药物，麻醉性镇痛药，抗胆碱药物；神经疾病：脑血管病，颅内出血，脑膜炎；现存疾病：感染，贫血，缺氧，休克，发烧或者低体温，脱水，电解质、糖及酸碱代谢紊乱；手术：骨科、心脏手术，长时间的体外循环；环境因素：入ICU，运用尿管，制动，难受；长时间睡眠剥夺。 三、发病机制 尽管谵妄的诊断和治疗有了长足的进步，但其准确机制仍不清晰。一些理论可以帮助我们更好的理解谵妄的病理生理过程。以下是一些有关的学说。 1、细胞代谢水平学说 该学说认为，谵妄患者EEG波频率 多明显低于同龄正常人。广泛认知损害、大脑氧化代谢水平的降低，特殊是额叶前部氧化代谢水平的降低与谵妄的发生关系亲密。其中以大脑葡萄糖代谢水平、氧

4、耗量水平及血流量这几个方面最为明显，凡使氧化代谢基质的供应、汲取和利用削减的各种因素均可引起谵妄。 2、脑灌注下降与脑损伤学说 Yokota等人于2003年首先报导，在谵妄发生时及之后用氙增加CT了解谵妄患者的脑血流状况，结果发觉谵妄患者的CBF呈充满性的下降了42%，而在皮层下和枕叶的CBF下降尤其明显6。Fong等人之后用单光子放射计算机断层显像技术也得出了相像的结论7。这些结果都提示谵妄的发生是大脑广泛的而非局灶的灌注下降的结果8，假如脑灌注降低的时间足够长，可能会引起与谵妄相关的长期的认知障碍。 3、神经递质学说 脑内递质系统的功能障碍可能是谵妄发生的主要致病基础，其中以胆碱能系统尤为

5、重要。Monsch AU等探讨也表明，胆碱能的传递削减在谵妄的发生起着重要的作用，运用胆碱酯酶抑制剂可以削减术后谵妄的发生。还有探讨表明，停用抗胆碱能药物，谵妄的症状会减轻。随着人们对此领域关注的升温，血清抗胆碱能活性物被发觉并用于谵妄的探讨。很多探讨都证明SAA能透过血脑屏障，并与谵妄的严峻程度相关。 4、应激反应学说 谵妄是一种急性应激反应，常伴随血液中皮质类固醇水平异样上升和 由于丘脑下部对皮质类固醇作用的特异性增加。与学习及记忆功能有关的海马结构具有大量糖皮质激素受体，糖皮质激素水平的上升可以引起海马结构结构和功能的改变。而海马又与人的学习、记忆等认知功能有关，已经有探讨证明了皮质醇与

6、认知功能的关系。 四、临床表现及诊断 1、临床表现 术后谵妄的基本特征是急性的意识、留意力、认知功能和知觉的障碍，通常在术后第一天或其次天比较明显，而且夜间症状更为严峻。 依据第4版美国精神疾病诊断及统计手册可将谵妄的主要表现描述为：以留意力集中障碍和对四周环境觉察实力下降为特征的意识状态的变更；急性起病，通常在数小时到数天之内，一天中病程出现波动， 症状会在24小时内出现和消逝/加重和减轻。其中意识的障碍是一种对四周环境的感知实力下降，而没有达到木僵或昏迷的程度。 2、诊断 目前，临床上用于诊断谵妄主要有美国精神病学学会第4 版精神病的诊断和统计手册的诊断标准，谵妄评定法，谵妄视察量表 以及

7、适合特别病房的诊断如监护室患者意识模糊评估法 等。 五、预防 预防谵妄是最有效的削减其发生率和并发症的策略。由于谵妄是多种因素共同作用的结果，目前尚无单一治疗措施可阻挡谵妄发生，所以分析全部可能导致谵妄发生的因素，进行综合的预防，才可能胜利。 六、治疗 对出现谵妄症状的患者应主动实行治疗措施。术后谵妄的处理是多方面的，同时跨越三个方面：治疗原发病，供应支持疗法，须要时还要限制症状。须要相识到术后谵妄是医学突发事务，应当马上处理，应亲密评价、治疗、监测。 1、治疗原发病 首要治疗原则是对引起谵妄的潜在促发因素进行精确诊断与治疗，同时刚好对症处理，避开病情恶化危及生命。通常有不止一种诱因，应尽量去

8、除主要的诱因。 回顾患者的化验结果，订正可能存在的促发因素，如水、电解质、酸碱平衡紊乱及血糖异样等等，保证通气，防治低氧血症，订正低血压、脑部低灌注等。 重症感染的患者谵妄发生率达9-73%，提示重症感染是谵妄发生的危急因素之一。因此对于术后谵妄的患者，须要尤其留意有关感染相关的状况存在。血常规，血、尿、痰及各种引流液的培育，胸片，B超及局部穿刺引流的结果可以提示有无感染及感染的部位。老年患者感染时发热和白细胞的上升往往没有年轻患者明显，须要临床医师的细心视察。一旦明确感染，尽量快速用相应的抗生素限制感染，如外科医师觉得有必要，可行局部穿刺引流或者再次手术治疗。 术后谵妄经常是由药物引起的，其

9、中最常见的是抗胆碱能药物、苯二氮卓类和阿片类药。回顾患者的用药记录，停止或尽量削减可能导致谵妄发生的药物。还有一些谵妄是由于酒精或毒品戒断引起的，细致回顾患者的病史也不难发觉问题。 2、支持治疗 支持疗法为病人本人及医护人员供应平安的环境，还包括复原和训练患者的定向力，赐予适当的刺激及保证足够的养分支持。支配家属在床边陪护有助于缓解病人的心情激烈。通过护理、人际交往及理疗等多种方法提高病人的定向力、平安感、舒适感，使病人安心。应强调对病人的护理，包括家庭成员的帮助。 其中供应相宜的环境是至关重要的，ICU患者谵妄的发生率高的缘由之一，就是ICU的特别环境。相宜的环境包括：给病人供应足够的空间，

10、移走不必要的物品，摆放一些患者熟识的物品或时钟、日历等，以提高患者的定向力，维持适当的室温柔光线，避开过多的噪音及不必要的睡眠打搅等。此外，避开运用物理或化学的限制，削减不并要的导管，激励并帮助患者活动，保证患者部分生活处理，并保证患者能够运用眼镜、助听器等以利于与外界沟通。 支持治疗须要病人家属的充分理解和协作。 3、限制症状 限制症状决不能代替或者推迟谵妄诱因的治疗。只有当谵妄病人的谵妄症状到威逼病人自己或其他病人的平安，或者影响正常的医疗工作如机械通气、中心静脉置管时，才运用药物治疗限制谵妄症状。 神经安定药是治疗谵妄的常用药物，包括氯丙嗪、氟哌啶、氟哌啶醇，氟哌啶醇为临床最常用的神经安

11、定药物。氟哌啶醇可以口服、肌注或静脉给药，氟哌啶醇的初始剂量为1-2mg/2-4小时，老年患者应酌减为0.25-0.50mg/4小时。须要快速限制症状的谵妄病人可静脉注射负荷量0.52mg。对于症状持续存在的患者，在初始的负荷量后，可予以静脉持续泵点，速度为5-10mg/小时，老年患者要酌情减量。 症状限制后可依据须要每46小时静脉赐予负荷量的半量，可持续数日，然后渐渐减量至停药。 七、预后 谵妄会导致患者的住院时间延长、住院花费增加以及院内并发症和死亡率明显上升，早期干预治疗可能改善患者的预后。此外，术后谵妄还可能影响患者远期的认知功能，发生谵妄的病人将来有发生认知下降的风险。术后谵妄对患者

12、远期生活质量的影响也受到越来越多的关注。但干预治疗是否能改善术后谵妄患者的生存质量，还有待进一步探讨。 八、结语 谵妄是老年患者术后常见的并发症，虽然大量探讨都表明术后谵妄对患者的近远期预后都有显著的不良影响，但在临床上仍经常被忽视。随着医疗水平的发展，将会有越来越多的人接受手术，在术前对谵妄危急因素的限制有助于降低譫妄的发生率和首次发病的严峻程度，很多临床探讨都证明有效的预防至少可以削减30-40%的谵妄病例。临床工作者对谵妄的重视，是有效限制谵妄的确定因素之一。充分的相识理解谵妄，可以提高对它的预防、诊断及处理，降低谵妄对患者和社会的危害，因此防治术后谵妄有着重要的医学、社会以及经济意义。

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