糖尿病肾损害机制及早期识别与防治.docx

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1、糖尿病肾损害机制及早期识别与防治 【中图分类号】R587 【文献标识码】A 【文章编号】1014-748410-0491-02 多种因素可以引起肾脏功能的继发性损伤，包括糖尿病、高血压、高脂血症、红斑狼疮、高尿酸血症、吸烟、酗酒、药物等。其对肾损害机制各有不同，对于、期糖尿病肾病的合理治疗可使其有某种程度的逆转，期及期病情呈进展性，属不行逆。因此，了解其发病机制，早期识别和刚好防治对爱护肾功能、改善患者预后有着特别重要的意义。 1 糖尿病肾损害的机制及早期识别与防治 糖尿病肾病是糖尿病微血管并发症之一，也是糖尿病患者死亡的主要缘由之一。糖尿病所致的肾脏损害可以累及整个肾脏，从肾小球、肾血管直至

2、间质，导致不同的病理变更和临床表现。主要表现为糖尿病性肾小球硬化症，即所谓的糖尿病肾病(DN)，DN是糖尿病危害性最大的慢性并发症之一。在1型糖尿病(-DM)患者，DN是首要的致死、致残缘由；在2型糖尿病(-DM)患者，DN仅决于大血管并发症。DM病程与肾病发生有肯定规律性，病程10年时肾病发生率起先剧增，20年达高峰，而30年后则急剧下降，大于35年仅4发生肾病1。 1.1 糖尿病肾病的发病机制 近年来对于DN的病因及发病机制进行了大量探讨，有了较多的相识。大量探讨均显示，严格限制血糖可显著降低发生DN的危急性，高血糖又是如何导致DN，这一点尚未完全阐明。但是很多探讨显示2，高血糖、晚期糖基

3、化终末产物(AGEs)和山梨醇等代谢产物可激活肾脏很多局部内分泌激素，包括血管惊慌素、氧化亚氮、生长因子，尤其是转化生长因子TCF-、趋化因子、活性氧等。这些物质在肾小球基底膜增厚、系，膜基质积聚和血流淌力学异样的发生中起重要作用，目前的探讨发觉这些物质与DN的发生、发展有亲密关系。 另外，DN的发病有遗传因素参加，有家族聚集性，双胞胎中一位患DN，则另一位患DN的危急性显著上升。有探讨提示，DN的发生可能与血管惊慌素转换酶(ACE)的基因多态性有关，双缺失基因型者易患DN。环境或后天因素包括肥胖、高血压、高脂血症、吸烟、男性等，也在疾病的发生和发展过程中起重要作用。 1.2 DN的病理变更及

4、临床分期 DN的病理变更最初为肾脏肥大、肾小球血流量增加，接着肾小球系膜细胞增殖、系膜细胞外基质增加、肾小球基底膜增厚，最终发展成为肾小球硬化。临床上一般分为5期。期：肾脏增大，肾小球血流量增加，肾小球高滤过，无组织学变更。期：肾小球基底膜增厚，系膜区基质增多，尿白蛋白排泄率(UAER)正常或间歇增高(如运动后)。期：微量白蛋白尿期，又称亚临床DN期，UAER在20200gmin或30300mg24h；此期肾小球滤过率(GFR)正常或略有下降，血压正常或略有上升，尿蛋白试验可阴性，此期诊断标准为6个月内至少连续检查尿白蛋白3次，如2次均达到或其平均值达到诊断标准方可诊断。期：临床DN期，24小

5、时尿蛋白超过0.5g，或UAER超过200gmin或300mg24h。此期最终会发展至肾衰竭，此时称为期，尿蛋白因肾小球硬化而削减。 1.3 早期识别与防治 1.3.1 早期识别 由以上的分期可见，、期患者均没有特别的临床症状，所以临床诊断为糖尿病肾病者至少已达期。在DN的期以前经过有效治疗可逆转或延缓其发展，其中、期为功能性变更，一般可逆，因此对糖尿病肾损害的早期识别，为早期干预，防止肾功能不全的发生、发展显得尤为重要。 可结合临床，如DM病史和试验室检查等进行早期识别，因肾有强大的贮备实力，早期肾病变往往没有或极少有症状和体征，故早期诊断很大程度上依靠于试验室监测。已确诊患有糖尿病的患者，

6、为尽早发觉肾损害，应选择和应用较敏感的尿微量白蛋白、1-MG、2-MG、Ccr等检验指标3。 出现微量蛋白尿(AER为20-200gmin或30300mg24h)是糖尿病肾病最早期的主要线索，也是诊断早期糖尿病肾病的重要指标，对于尽早指导临床治疗好用性很强4，因而AER是筛查DN的最好方法。1型糖尿病应当在诊断5年后，2型糖尿病刚诊断时就应筛查AER，以后每年1次。 在评估各种缘由所致的肾小球和近端肾小管功能，特殊是早期损伤时1-MG、2-MG也均是较志向指标，尤以尿1-MG为佳，有取代尿2-MG的趋势3。 其他还有纤维连接蛋白、血半胱氨酸蛋白酶抑制剂C、尿转铁蛋白、尿型胶原、尿N-乙酰-D葡

7、萄糖苷酶等，对临床上早期发觉肾脏受损和肾功能变更具有指导意义5。 1.3.2 糖尿病肾病的防治 治疗原则为变更患者饮食及生活习惯，限制高血糖、高血压、代谢紊乱、蛋白尿，爱护肾功能等6。 1.3.2.1 限制高血糖 从DM早期即起先饮食及药物治疗，限制好血糖水平是阻挡DN发生、发展的重要措施。降糖药的运用原则为依据胰岛功能状态、是否存在肥胖及血糖增高特点来选用降糖药。中国糖尿病防治指南确定DM治疗的靶目标值为空腹血糖1.0gd，应将血压限制在12575mmHg7。 1.3.2.3 血管惊慌素转换酶抑制剂(ACEl)及血管惊慌素受体拮抗剂(ARB)大量的临床探讨均证，ACEI和ARB可用于DN的不

8、同时期，不仅可以逆转DN最初的肾小球高滤过状态而不依靠于血压下降，还可以降低或阻挡DM患者白勺微量白蛋白尿。对于糖尿病的临床蛋白尿期，可以延缓其肾功能的进一步恶化。 1.3.2.4 订正脂代谢异样 订正脂代谢异样，尤其是限制高胆固醇血症，可降低尿蛋白、延缓肾小球硬化的发生与发展二对于爱护靶器官而言，降低总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇尤为重要。 1.3.2.5 抗氧化剂等对DN的防治探讨也许多动物试验中可见维生素E：具有抗肾间质纤维化作用8。因此维生素E类抗氧化剂临床有应用为DN的协助用药。此外，谷胱甘肽作为一种抗氧化剂，也用于DN的防治探讨中9、10。黄勇、韦玉和探讨显示11，一百零一令胶囊可降

9、低DN患者UAER，与血管惊慌素转换酶抑制剂可能起协同作用，对DN具有肯定的协助治疗作用。 1.3.2.6 噻唑烷二酮 噻唑烷二酮(TZD)是一类治疗2型DM的新药，罗格列酮在动物试验中被证明能起到防治DN的作用：目前举荐运用的吡格列酮已有临床方面的探讨证明，能降低早期DN患者的尿蛋白排泄量。郭延军等12；最近完成的一项基础试验探讨课题表明：噻唑烷二酮类药物对糖尿病肾病有爱护作用，此类药物可通过抑制细胞凋亡及影响增殖核抗原、细胞周期素依靠酶抑制剂的表达，有效地抑制肾小球系膜基质增生和基底膜的增厚，进而阻挡DN的发生发展。 1.3.2.7 发展至临床DN后，已经不行逆转，基本任务是防治肾功能恶化

10、仍须要严格限制血糖。目前没有证据显示ACEI可延缓临床DN，反而有可能使肾功能恶化，因为这类药物可降低肾血流量，应予留意。如合并高血压，血压不宜降太低，可限制在临界范围。水肿时利尿不宜过度，以免削减血容量而降低肾血流量。如发展至终末期肾病，可进行肾脏替代治疗，有条件可进行肾移植或肾胰腺联，合移植，但即使移植胜利，再发生DN的机会仍旧很高。 2 结论 糖尿病患者早期即存在肾脏损害，糖尿病患者肾小球和肾小管功能损害往往较早且严峻。目前，对此类患者应做到早期识别、早期防治，严格地限制血糖，改善生活方式并实行肾素血管惊慌素系统阻滞剂、限制危急因素等相关措施主动防治，逆转或延缓肾脏病变的发生和发展。 参

11、考文献： 1 刘新民，张锦.好用内分泌疾病诊疗手册M.第2版.北京：人民军医出版社，2022.595596. 2 丁鹤林，傅祖植，糖尿病肾病发病机制探讨进展.及防治J.好用医学杂志。2000，16(4)：266268. 3 陈文彬，诊断学M，第7版.北京：人民卫生出版社，2022.353-357 4 徐瑞,周聊生.高血压早期肾损害探讨方法的进展J.心血管病学进展,2000,21(3):252-353. 5 陈灏珠.内科学M.第12版.北京：人民卫生出版社，2022.490491. 6 彭立人.糖尿病肾病的诊断M.中华全科医学杂志，2022.9(2)：9l-93 7 放军肾脏病探讨所学术委员会.

12、糖尿病肾病诊断及治疗规范J.肾脏病与透析肾移植杂志，2004，13(5)：464465. 8 袁发焕，光丽霞.维生素E对大鼠残肾纤维化的抑制作用J.中国临床药理学与治疗学杂志，19101，2(3)：161164. 9 张菁，王敏哲.还原型谷胱甘肽治疗糖尿病肾病50例近期疗效视察J.第三军医高校学报，2004，26(21)：1101211013. 10 舒红.还原型谷胱甘肽的临床应用J.黑龙江医学，2022，31(11)：840841。 11 黄勇，韦玉和.一百零一令胶囊对糖尿病肾病患者尿白蛋白排泄率的影响CJ.中国临床医生，20C)6，34(12)：2728. 12) 郭延军，石益海.吡格列酮对糖尿病大鼠肾脏超微结构影响的试验探讨J.黑龙江医学，2022，29(3)：180184. 第7页 共7页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页