翼腭窝的解剖学特点及其相关技术进展.docx
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1、翼腭窝的解剖学特点及其相关技术进展 组织病变可以沿着这些通道向四周扩散侵袭。其位置、名称和穿行结构见表1所示。 2翼腭窝的内容物 PPF内充溢脂肪等疏松结缔组织，走行其内的主要结构包括三叉神经的上颌神经、上颌动脉翼腭段及分支、伴行静脉和翼管神经、蝶腭神经节。 2.1上颌神经及其分支 上颌神经为第对脑神经的其次支，自半月神经节前缘的中部发出，经圆孔进入PPF后内侧，直径约为4.0 mm，按行程分为颅内段、PPF段、眶下管段和面段。在PPF内，上颌神经又发出多数分支，包括颧神经、神经节支、上牙槽后神经及眶下神经终末支3。颧神经自主干向外上方水平发出，经眶下裂入眶，向下发出23支神经支连于蝶腭神经节
2、，出翼上颌裂后分布于颧、颞部皮肤。 表1PPF内穿行组织与比邻 神经节支，亦称蝶腭神经，垂直向下在蝶腭神经节换元后分出2支：腭神经支下行入翼腭管，分出前、中、后支分别出腭大孔、腭小孔分布于口腔硬软腭；鼻后支向内经蝶腭孔入鼻腔，出切牙孔后在尖牙腭侧有与腭前神经的吻合4。上牙槽后神经于上颌神经进入眶下沟之前发出，距圆孔mm，一般为23支，紧贴上颌窦后外侧壁向外下行走，经翼上颌裂出PPF进入颞下窝，行至上颌结节处分数支分布于骨膜后入牙槽孔，主要分布于上颌磨牙颊侧的黏膜及牙龈、牙周膜、牙槽骨和上颌窦黏膜。眶下神经是上颌神经的终末支，在PPF前份经眶下沟、眶下管出眶下孔至鼻面部。由于上颌神经与翼管神经相
3、距甚近，且二者形态、粗细近似，在PPF手术中须要细致辨别：暴露PPF后可见其后壁的翼管嵴，外上方为穿圆孔的上颌神经，内下方则是穿翼管的翼管神经，该骨嵴可作为辨别二者的一个重要标记5。 2.2上颌动脉翼腭段 上颌动、静脉及其分支是PPF内最重要的成分之一。上颌动脉在下颌髁突后内方起于颈外动脉，与颞浅动脉垂直走行，经髁突颈与蝶下颌韧带之间进入颞下窝。此动脉通常在翼外肌浅面行向前上，经翼外肌两头之间越过翼上颌裂进入PPF，依其行经和颌骨、肌肉的关系可分为3段：下颌段、翼肌段和PPF段。其中下颌段紧邻髁突颈的后内方，临床上行髁突切除术或颞下颌关节成形术时，应留意爱护该段动脉。PPF段于上颌神经外下方蜿
4、蜒横穿PPF，并发出多条分支：上牙槽后动脉、眶下动脉、翼管动脉、圆孔动脉以及腭降动脉和蝶腭动脉6两终末支，这些分支常伴随并位于同名神经外侧走行，分布于相应区域。 Choi等7探讨了15例颅骨标本的上颌动脉PPF段后发觉：其分支类型有“Y”型、“T”型、“M”型、“中间”型等；翼上颌连接最低点至上牙槽后动脉、眶下动脉、腭降动脉的平均距离分别为：15.2、32.2、24.8 mm。Chiu8报道上颌动脉PPF段距离鼻底平均距离为16.6mm。腭降动脉起始处直径约为1.7 mm，在PPF内下行数毫米后入翼腭管，向前、下、内下降1.0 cm后出腭大孔。Prades等9报道蝶腭动脉直径约为2.0mm，经
5、蝶腭孔入鼻腔分为鼻中隔动脉和鼻后外侧动脉，与筛前、后动脉、腭大动脉、上唇动脉等吻合成黎氏区血管丛。Kim等10报道了上颌动脉PPF段的分支变异：上牙槽后动脉与眶下动脉共干；上牙槽后动脉及腭大动脉为多支；腭大、小动脉分别发自蝶腭动脉和鼻后外侧动脉等。了解这些解剖学变异有助于削减行上下颌骨切开手术时动脉出血并发症的发生。另外这些动脉多有颅底的交通支，对颅底肿瘤的血供也有肯定意义。 2.3翼管神经和蝶腭神经节 翼管神经为混合性神经，交感纤维起于颈丛，副交感纤维起于上泌涎核，由岩深神经和岩浅大神经在裂开孔处汇合而成。翼管神经穿翼管而入PPF，走行于鼻腔外壁垂直向前汇入蝶腭神经节，节后纤维更名为蝶腭神经
6、，后者与蝶腭动脉伴行穿蝶腭孔分布于鼻腔黏膜。翼管神经切断术是临床上顽固性血管运动性鼻炎、过敏性鼻炎、复发性鼻息肉等的治疗方法之一，由于其多位于蝶腭孔和蝶腭神经节的深面，手术时常以二者作为找寻翼管神经的重要标记11。蝶腭神经节位于上颌窦后外壁、蝶腭动脉的后方，直径约5 mm。蝶腭神经节多在上颌神经出圆孔处内下35 mm处，且以23个细支与之相连，故形态多呈椭圆形和星状。神经节内含有分别来自蝶腭神经、岩浅大神经、岩深神经的感觉根、副交感根、交感根，主要分支有4支：眶支、鼻后上支、腭神经和咽神经。 3翼腭窝的临床应用 3.1上颌神经阻滞麻醉 PPF上颌神经阻滞麻醉是口腔科、耳鼻喉科应用的局部麻醉方法
7、之一。由于上颌神经主干是经圆孔出颅腔至PPF并在此分支，因此药液注射至此神经主干处可达到广泛的上颌区域的麻醉效果，有口外法和翼腭管法。在临床应用时可能发生的并发症和留意事项如下。 1）口外注射时要严格精确驾驭进针标记和角度。上颌动脉在PPF内于上颌神经干的外下方走行并发出分支，刺破此血管，出血易向阻力小的下方和颊部扩散，引起脸蛋部广泛的皮下血肿。深度过深可造成在眶上裂内侧走行的动眼神经及外展神经麻痹，引起上睑下垂，眼球上下、左右活动受限，复视和视力下降12。 2）严格限制药物剂量。如用量过大，药液经圆孔进入颅内三叉神经节所在的三叉池，由于三叉池内的脑脊液与颅后窝的蛛网膜下腔交通，局麻药侵入脑脊
8、液内可快速地扩散到脑干，引起呼吸停止、意识丢失或心跳骤停的严峻后果。此外还应留意注药之前的回抽，避开并发症发生。 3）由于翼腭管管道狭小，注射时可损伤管内的腭大血管束造成软腭部血肿，甚至呼吸困难。腭部组织致密，注射时会产生较明显难受，若患者突然活动可有断针的危急。操作时假如消毒不严格，可引起深部组织感染，导致严峻后果。 上述多种并发症和风险使上颌神经阻滞麻醉在临床上的应用受到了肯定限制。在选择此种麻醉方式时，肯定要仔细驾驭PPF解剖结构特点和严格遵照流程操作，避开不良反应的发生13。 3.2三叉神经痛的治疗 原发性三叉神经痛病因不非常清晰，治疗方法有多种，如药物止痛、神经阻滞麻醉、温控热凝治疗
9、术、四周神经支撕脱术等，但效果均不够志向。近年来，多数学者主见采纳乙状窦后入路显微血管减压术作为原发性三叉神经痛的标准治疗方法。但对于不愿行开颅手术以及单纯三叉神经上颌支痛的患者，可以选用于PPF内行上颌神经圆孔外高位切断加末梢神经撕脱术的术式14。 上颌神经圆孔外高位切断术的实施方法为：经口腔或鼻腔入路暴露上颌窦后顶壁，凿出骨孔后进入PPF，找寻上颌神经主干并分别至圆孔，于圆孔外口处上止血钳，用电刀热凝破坏并切断神经。同时尽量撕脱远心端的上牙槽后、中、前神经及眶下神经。操作范围应严格限制在圆孔前内方、眶下裂下方平安区域内，避开误入眶内、颅内以及损伤视神经等重要结构15。 PPF内上颌神经解剖
10、变异困难，个别患者术后仍有遗留难受或复发。因此，精确找寻并妥当处理神经血管，选择适当的神经切断结扎点成为该术式胜利的关键。手术中应特殊留意的问题有：1）于圆孔外高位切断神经主干后，还需行眶下段及面段抽出撕脱术，尽可能多地去除终末分支，防止术后复发；神经切断后的断端应妥当结扎，削减神经瘤生成的可能性。2）手术时应避开损伤翼腭神经节，以免阻断翼管神经中的副交感神经成分，引起鼻黏膜干燥及泪液分泌削减；上颌窦后壁开窗位置应在中部稍偏内侧，此处靠近圆孔，走行方向垂直的眶下神经及腭降神经在此处也便于手术操作，可避开过多去除上颌窦后壁骨组织；3）由于PPF内组织疏松，动脉分支纵横盘曲且可牵拉性较强，距离同名
11、神经较远，所以处理动脉时一般可不予切断结扎，向旁牵拉即可暴露神经，即削减手术步骤又节约时间16。 3.3其他相关诊疗技术 PPF位于面颈部深区并与四周组织有广泛的交通，源于颞下窝、上颌窦、鼻咽部、口腔及颅内的肿瘤均可侵入此处，手术完全暴露较为困难。因此，临床上须要综合考虑病变性质和范围、对功能和外观的影响以及缺损的修复方式等因素，选择合理的手术入路：1）Bar-bosa及WeberFerguson切口上颌骨全切除术17，适应于肿瘤由PPF侵扰上颌骨时。此前方入路于切除患侧上颌骨的同时暴露PPF，手术切口隐藏，缺点是不易暴露颅中窝结构，分别翼板时不易止血及术后可能发生脑脊液鼻漏。2）耳下入路，适
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