重型脑弥漫性轴索损伤的临床特点及诊治体会.docx

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1、重型脑弥漫性轴索损伤的临床特点及诊治体会 摘要 目的：探讨重型脑充满性轴索损伤的发病机制、临床特点、诊断、治疗和预后。方法：回顾性分析101例重型脑充满性轴索损伤患者的临床资料。结果：伤后6个月依据格拉斯哥预后分级，复原良好24例(24.0%)、中残16例(16.0%)、重残20例(20.0%)、植物生存7例(7.0%)、死亡33例(33.0%)。结论：重型脑充满性轴索损伤是重型颅脑损伤患者死亡的主要缘由，致残率高；意识障碍是其典型临床表现。其诊断MRI检查优于CT；大部分实行保守治疗。格拉斯哥昏迷评分越低，患者昏迷持续时间越长，预后越差。 关键词 脑充满性轴索损伤；颅脑损伤；意识障碍 中图分

2、类号R651.1 文献标识码C 文章编号1673-731007-185-02 脑充满性轴索损伤(diffuse axonal injury，DAI)是指主要由于颅脑受旋转加速度和角加速度损伤导致的大脑半球、胼胝体、脑干等部位轴索肿胀断裂为特征的充满性损伤1，2。DAI在颅脑损伤死亡患者中占29%43%，占重型颅脑损伤的20%，其临床特点为病情危重、昏迷时间长、伤残率和死亡率高3。目前对此病尚缺乏明确的诊断方法和有效的治疗措施。我院2000年9月2022年9月收治DAI患者101例，现将诊治结果报道如下： 1资料与方法 1.1一般资料 DAI患者101例，其中，男73例，女27例；年龄768岁，

3、平均30.4岁。受伤类型：交通伤80例，坠落伤14例，击打伤6例。均符合重型DAI的诊断标准4, 5：伤后持续昏迷6 h。格拉斯哥昏迷评分(GCS)8分。头颅CT或MRI检查示脑组织撕裂性出血或正常。颅内压正常但临床状况差。无颅脑明显结构异样的外伤后持续植物状态。外伤性充满性脑萎缩。 1.2临床特点 全部患者头部外伤后即出现程度不等的意识障碍，昏迷时间在6 h以上。格拉斯哥昏迷评分：35分73例，68分29例。瞳孔变更状况：一侧瞳孔散大16例，双侧瞳孔散大25例，瞳孔忽大忽小8例。肢体状况：去大脑强直30例，去皮层强直7例，不规则状5例，偏瘫或单瘫63例。病理反射：一侧巴宾斯基征阳性32例，双

4、侧阳性50例。癫痫发作21例。生命体征变更73例，表现为中枢性高热、呼吸不规则、心动过速或过缓、血压不稳定等。病程中转变为充满性脑萎缩41例。 1.3影像学检查 入院后均行头颅CT检查,表现为大脑白质、胼胝体、脑干、基底节、内囊的一个或多个挫伤灶或小出血灶,无明显占位效应者56例(56.0%)，其中，伴脑室少量出血、蛛网膜下腔出血21例，伴脑挫裂伤、颅内血肿、中线移位9例。CT无异样发觉者44例。MRI检查73例，发觉胼胝体、脑干上端、内囊、基底节等深部白质内异样信号者62例(88.7)，其中6例CT检查未见异样。 1.4治疗方法 除16例伴有严峻脑挫裂伤、颅内血肿而行开颅减压、脑挫伤灶及颅内

5、血肿清除术外，其余均实行保守治疗，包括应用催醒剂纳洛酮、钙离子拮抗剂尼莫通及止血剂、脱水剂、激素、抗生素、抗惊厥剂，并赐予吸氧、冬眠低温等综合治疗。气管切开26例，因血氧饱和度低于正常，应用呼吸机协助呼吸8例；病情稳定后行高压氧治疗35例。及早应用神经养分剂,复原期加强功能熬炼。分别于治疗后6个月进行疗效评定。 2结果 在伤后6个月依据格拉斯哥预后分级6：复原良好24例(24.0%)、中残16例(16.0% )、重残20例(20.0%)、植物生存7例(7.0%)、死亡33例(33.0%)。 3探讨 充满性轴索损伤是一种原发性脑损害。CT表现为大脑皮质和白质之间、灰质核团和白质交界区、脑室四周、

6、胼胝体、脑干及小脑散在小出血灶,多无占位效应。可伴有蛛网膜下腔出血、脑室出血和充满性脑肿胀。显微镜下可见轴索断裂、轴浆溢出。脑组织中出现大量反应性轴突肿胀,其形态多为圆形,称之为回缩球。回缩球是充满性轴索损伤的特征性组织学变更4。 3.1临床特点 通过本组病例分析及结合文献总结DAI的临床特点59为：发病率、病死率和致残率高。交通伤多见,本组占80.0%。头部外伤后马上出现意识障碍是DAI典型临床表现，且昏迷持续时间较长，一般6 h。影像学检查，大部分患者CT或MRI检查可见大脑白质内、胼胝体、脑干上端背外侧、内囊、基底节、脑室内和小脑等深部、中线结构有小出血灶，无明显占位效应。临床病情往往与

7、CT或MRI检查结果不完全一样，表现为临床症状重而CT或MRI表现轻。 3.2诊断 以王汉东等10提出的CT诊断标准为依据,结合患者体征,提出以下6 条,满意其中两条以上即可确立诊断，伤后患者持续昏迷，无明确的中间醒悟期。大脑半球白质内小出血灶(直径2 cm,尤其出血界于灰、白质交界处的颅内散在的小出血灶)。第三脑室四周小出血灶(直径2 cm)。胼胝体出血。脑干出血。脑室内出血。CT或MRI检查表现为脑深部、中线结构小的异样密度或信号，无明显占位效应。本组病例CT对DAI的诊断率为56.0%，与文献报道相像11；MRI对DAI的诊断率为88.7%。 在临床上DAI应与充满性脑肿胀鉴别，后者是由

8、于外伤所引起的脑血管自身调整功能障碍，脑血流量增加所致，CT检查表现为双侧大脑半球充满性密度增高，第三脑室或基底池消逝，且颅内无明显占位性损伤病变，中线结构无明显移位。 3.3治疗 大多数DAI患者无颅内压增高，无需开颅手术治疗。目前缺乏有效的治疗措施，大部分实行保守治疗，但对于合并有颅内大血肿、中线结构移位5 mm者,刚好手术清除血肿及减压，可挽救部分患者生命。本组患者手术16例，其中死亡5例。 我们实行的保守治疗措施及结合相关文献，治疗体会如下： 3.3.1 爱护呼吸道通畅由于DAI早期患者由于意识障碍，入院后我们认为，诊断一旦明确，应早期予以患者气管切开，若患者有任何缺氧表现时，尤其是在

9、血氧饱和度低于73%时，应及早予以呼吸机协助呼吸，提高患者血氧浓度，对患者预后具有重要意义。本组中有46例患者运用呼吸机协助呼吸,其中33例生存,效果满足。 3.3.2亚低温冬眠早期予以患者亚低温冬眠，降低患者脑代谢率，从而阻挡轴索断裂并降低脑水肿的发生率。在运用低温冬眠的同时,应用呼吸机协助呼吸，不仅可以提高治疗的效果，同时可以提高治疗的平安性。 3.3.3应用激素我们认为早期足量应用激素对于患者的抢救也具有重要意义。我们认为激素的应用原则是早期、足量、短期。我们运用的药物主要为地塞米松和甲基强的松龙。入院后即静脉推注，以后静脉滴注维持运用57 d。对于激素的运用，我们认为可以削减脑氧自由基

10、和兴奋性氨基酸的产生，从而阻挡轴索断裂的发生。 3.3.4早期应用钙离子拮抗剂鉴于轴膜通透性增加，钙离子大量内流可能是DAI重要的病理过程，故应用钙离子拮抗剂治疗DAI会收到较好的治疗效果12。尼莫通是电压依靠性钙离子通道拮抗剂,可明显抑制轴膜钙离子内流，本组患者均早期应用尼莫通治疗。 3.3.5催醒治疗一旦生命体征稳定后,如无禁忌,应及早行高压氧治疗,本组行高压氧治疗41例，尽早应用催醒药物如纳洛酮等治疗。 3.3.6对症、支持治疗及加强康复期功能熬炼对有癫痫发作、去大脑强直及去皮质强直发作者，应刚好抗癫治疗；加强养分及支持疗法，重视康复期功能熬炼。 此外,在临床救治过程中我们发觉,充满性轴

11、索损伤的患者脑积水发生率较高。本组患者中16例发生脑积水，占16.0%,明显高于其他类型颅脑外伤，因此在救治过程中须高度重视。CT应动态复查，尤其要留意在一次CT复查后长时间不复查CT的状况,往往会贻误抢救时机。在救治过程中患者在意识好转的过程中出现意识下降,应高度警惕交通性脑积水的发生,应马上复查头颅CT，一旦确诊，应尽早手术治疗。但假如急性脑积水发生后未能刚好发觉,往往预后不佳。 3.4预后 即使DAI得以刚好诊断，主动治疗，但仍难以改善患者的临床状况及预后。预后主要取决于DAI的严峻程度，格拉斯哥昏迷评分越低、昏迷时间越长，预后越差。 参考文献 1赵继宗,陆峥.提高充满性轴索损伤的临床诊

12、治水平J.中华创伤杂志,2000, 16:583-584. 2姜曙,鞠延,贺民,等.56例脑充满性轴索损伤的临床分析J.中华创伤杂志,2000, 16:589-591. 3江基尧,朱诚.现代颅脑损伤学M.上海:其次军医高校出版社,11019.215-222. 4王汉东,段国升,谭启富,等.充满性轴索损伤早期超微结构变更J.中华神经外科杂志,2000,16(1):41-44. 5贺晓生,章翔.充满性轴索损伤J.中华神经外科杂志，11019,15(1): 58-60. 6王忠诚. 神经外科学M.武汉:湖北科学技术出版社,19101.284. 7Adams JH，Graham DI, Jennett

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