社会医疗保险机构对医方道德风险的防范与控制.docx

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1、社会医疗保险机构对医方道德风险的防范与控制 【摘要】 如何防范和限制道德风险，是医疗保险制度改革须要解决的重要课题之一。文章分析了社会医疗保险中的道德风险成因，提出了医疗保险机构对医方道德风险的防范措施。 【关键词】医疗保险机构 防范 道德风险 一、社会医疗保险中的医方道德风险成因 首先，信息不对称是医方道德风险产生的根源。由于医疗行业的高度专业性和技术性，医生拥有处方权和足够多的医疗信息，而患者搜集和处理医疗信息的实力有限，而且由于信息传递的不完全和不充分，患者往往处于劣势地位。这使得医生既有诱导需求的实力，又不必担当相应的责任，由此就产生了医疗供方道德风险。其次，疾病治疗的不确定性为医方道

2、德风险供应了条件。疾病治疗的不确定性包括疾病患者的个体差异性、治疗手段的不确定性和治疗结果的不确定性。由于疾病治疗的不确定性，在诊断界限不明确的状况下，为了增加治疗的确定性，削减医疗技术事故的风险，医生往往建议患者做“高、精、尖”医疗设备的检查。同时，疾病治疗的不确定性还确定了医疗服务的异质性，使得医疗服务的价格与质量难以比较，这也简单使医生产生短期行为，只看重现阶段利益，而忽视了其将来收益。再次，按服务项目付费的医疗保险费用支付方式客观上也促进了医疗供方道德风险的扩散和扩大。我国目前大多数医疗保险统筹地区实行的是按服务项目付费的支付方式，这种事后报销的支付方式，使得医生有诱导需求和供应过度医

3、疗服务的倾向，以增加其收入。 二、医疗保险机构对医方道德风险的防范与限制 1、加强医疗保险机构实力和制度建设。适当增加工作经费，充溢医疗专业人才，加强业务培训，提高发觉道德风险行为的实力；刚好总结工作阅历，改进监管工作方式，提高工作效率；加强信息网络建设，削减由于信息障碍导致的道德风险；建立、健全对定点医疗机构的各项管理制度，使监督检查活动有法可依、有章可循。制定科学、合理的结算方法。目前医疗保险机构采纳的结算方法主要有按项目付费、按服务单元定额付费、按病种付费以及总额限制等。不论实行那一种方法，都应依据不同医院的详细状况进行科学的论证和界定，保证结算方式的科学性、合理性和可操作性，用科学的结

4、算方法来压缩道德风险的空间。与定点医疗机构的合作协议应尽可能全面、规范。双方协议约定不清、存在歧义往往是产生道德风险的根源。对于一些简单產生歧义的问题，尤其是涉及到双方利益损害的问题，须要明确双方责任和处理方法；对于实际中产生的新问题，须要在下一年协议中进行丰富。对于一些政策的死角，往往通过协议的规范更为有效。 2、加大检查和惩处力度。建立日常巡查、重点专查和年终考评相结合的监管机制，完善相关的各项管理规定。建立定点医疗机构防范道德风险行为责任制。运用有效的信息传递渠道，将必要的信息传播给公众，从而为实施社会惩处和市场惩处创建条件。对医保管理机构难以调查取证的案件，建立公安部门、检察院介入的工

5、作连接机制和相关职能部门协调协作工作的机制。加强地区间医疗保险机构的合作，建立协查联动机制。由于管理体制和客观条件的限制，在全国范围内建立异地就医协查制度目前还难以实现，但是，可以考虑首先在省级范围内建立异地就医协查制度，统一管理规范和协调机制，实现全省范围内的异地就医病人跟踪管理。 3、加强部门间合作，形成监管合力。对道德风险有关行为的监管，涉及到多个部门的综合管理问题。医疗保险机构应与卫生、物价、药监等部门亲密协作，协调联动，坚决查处各种违规行为。要充分发挥各部门在各自领域的专家作用，提高整体查处实力，加大联合惩罚力度。尤其须要注意争取卫生行政管理部门的支持。医疗保险和卫生部门双方的一些目

6、标和措施往往相同；另外，卫生部门对医院的管理规范也是医疗保险部门进行管理的重要依据，因此，争取卫生行政管理部门的支持，既可以促进医院对医疗保险新政策的推行，也有利于减轻对医院监督管理的阻力。 4、打破医疗垄断，引入竞争机制。多样性和困难性的疾病会导致多样性和困难性的医疗服务，同一种疾病也有不同费用的治疗方案。医疗服务机构受到利益驱动往往会偏向于选择高费用的治疗方案，造成医疗过度供应。通过进行医疗机构信用等级评价，以及允许参保人自主选择医院和医疗服务，引发医院之间为吸引参保人而绽开有关质量服务和节约费用方面的竞争。另外还有一个比较有效的方法是招标，同时，要制定有关措施防止这些医院降低服务质量。 5、加强政策宣扬，强化社会监督。充分发挥媒体和舆论的作用，实行多种形式宣扬医疗保险有关政策，提高参保人员的责任感和法律意识。建立举报嘉奖机制，激励社会组织和个人对医疗保险欺诈行为进行监督。聘请社会特约监督员，组织他们定期进行明察暗访，刚好将有关信息反馈到医疗保险机构。 【参考文献】 张晓燕：医疗保险中的道德风险分析与限制J.江苏卫生事业管理，2004. 第4页 共4页第 4 页 共 4 页第 4 页 共 4 页第 4 页 共 4 页第 4 页 共 4 页第 4 页 共 4 页第 4 页 共 4 页第 4 页 共 4 页第 4 页 共 4 页第 4 页 共 4 页第 4 页 共 4 页