谈管理式医疗保险项目类型.docx

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1、谈管理式医疗保险项目类型 【摘要】投保于管理式医疗保险项目的雇员们，在选择医疗机构和医生方面，会有肯定的限制，因为这个保险项目特殊注意的就是成本限制与削减成本，所以全部的医疗服务运用状况，都会被严格监控，医生为投保人员供应的医疗服务的质量，也是在严格的评估与监控之下。供应医疗服务的一方，无论是医院还是医生，都要通过一种严格设计的财务风险分担方法来分担财务结果，所以无论医院还是医生，都特别关注财务状况、关切参保人员的疾病预防和健康生活方式，少生病少运用医疗资源，从而到达限制成本、削减成本的目的。目前，管理式医疗保险项目主要有以下三种类型。 【关键词】管理式；医疗保险；项目；类型 【中图分类号】R

2、19 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2022.18.01 1 健康维护组织 健康维护组织，是一个为已经加入它的保险项目的成员供应全面的医疗服务项目的医疗机构系统。与传统的医疗保险项目相比较，它具有许多特点。 健康维护组织的责任，就是组织建构能够供应全面医疗服务的医疗机构，并且将这些医疗服务供应给它的医疗保险参保成员。健康维护组织为它的医疗保险项目参保人员供应的是内容广泛、全面的医疗服务。健康维护组织对于它的参保成员，在选择医疗机构方面是有限制的。固定保费的支付与成本分担条款的预知性。健康维护组织的参保成员缴纳固定数额的保费，通常是每个月固定缴纳。许多健康维护组织有

3、成本分担的预知条款规定。多年以前，健康维护组织不强调成本分担式的“共同保险”，因而出现了巨大的财务运行压力。健康维护组织运行的重中之重是限制成本。健康维护组织颁布了许多强调医疗服务成本限制的实施条款。通常的做法是，健康维护组织向它的网络中的医院和医生支付保险人头费用。 总之，通过上述种种措施和规章制度，健康维护组织的工作重点事实上就是预防疾病、提倡健康的生活方式，因为预防疾病与健康生活方式是最好的降低医疗服务费用和成本的方法。 2 首选供应商组织 为了激励患者在首选供应商网络中的医疗机构看病，在费用的自付部分会有实惠。此外，患者也可能须要缴纳某些特定的日常医疗服务费用。也有些首选供应商组织为了

4、吸引参保人员加入保险项目，会为参保者供应临床医疗服务之外的一些好处，比如疾病预防方面的服务。首选供应商组织，事实上并不简单与健康维护组织混淆。至少有以下三个方面特别重要的特点可以将这两个医疗保险项目区分开来。 首选供应商组织给医疗服务供应商方面的付费方式，不是预付的，而是基于每项医疗服务的计算来总体付费，也就是“根据服务收费”。首選供应商组织没有要求参保成员肯定要在首选供应商组织的网络医疗机构中得到医疗服务，而是赐予参保人员以自由，让他们自行选择自己想去的医疗机构或开业医生。绝大多数的首选供应商组织没有运用“看门人医生”的做法，所以参保成员不须要在得到初级医疗的医生的准许之后，才可以去看专科医

5、生。假如他们须要，他们就可以干脆去看专科医生。 3 定点服务安排 定点服务安排也是特别重要和流行的管理式医疗保险项目。从运行模式方面来说，定点服务安排与健康维护组织基本一样。定点服务安排允许它的参保成员到定点服务安排网络之外的医疗机构或 个体开业医生处看病或治疗。当然，很重要的一点是：假如参保成员在定点服务安排网络中的医疗机构内看病或治疗，基本不须要担当自付费用或者只须要自费一点点。这一点也是与健康维护组织基本一样的一种做法。此外，为了鼓 励参保成员在定点服务安排网络中运用医疗资源，定点服务安排也制定了规则： 参保成员到定点服务安排网络之外的医疗机构或个体开业医生处看病或治疗，可以得到定点服务

6、安排的偿付，但是自费的部分和水平会高出许多。 对于参保成员来说，定点服务安排医疗保险项目最大的好处是爱护了参保成员自由选择医疗机构和医生的权利。当然，定点服务安排也赐予它的参保成 员极大的自由，让他们可以依据自己的须要确定去看初级医疗保健的医生还是 干脆去找专科医生诊治。而这方面的自由，是参与健康维护组织医疗保险项目 的参保人员所不具备的。 4 管理式医疗保险项目的优缺点 管理式医疗保险项目的蓬勃兴起，显示出其所具备的优势1-2。简洁来说，管理式医疗保险项目的优点，主要体现在相比较传统的医疗保险项目而言，管理式医疗保险项目可以做到更低的医疗资源运用率，包括对于医院和外科手术的 运用率。参保成员

7、所缴纳的保险费用，也明显地降低了。此外，还有一个优点是参保成员不须要处理保险索赔文件表格等，可以简化手续。 最关键的一点是，管理式医疗保险项目的运行规则，激励医疗机构和个体开业医生降低成本，从而得到财务方面的好处。那么，医疗机构和个体开业医生为了节约医疗成本、为了少花钱而达到比较好的财务收益、让自己多拿奖金，可能会赐予参保成员简化了的、降低质量了的医疗服务，使得参保成员的利益受到损害。 虽说有许多医生和参保的患者不满足管理式医疗保险项目，但是也已经有许多的探讨结果显示出：管理式医疗保险项目覆盖下的医疗服务的质量已经得到改善。 参考文献 1孔德明，沙 琳，谢文义.医院医疗保险管理面临的难点与对策J.慢性病学杂志.2022. 2吴忠红.加强定点医院医保管理的思索J.社区医学杂志.2022. 本文编辑：李 豆 第5页 共5页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页