重症急性胆管炎(ACST)46例诊治体会.docx

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1、重症急性胆管炎(ACST)46例诊治体会 【摘要】目的探讨重症胆管炎(ACST)的诊断和治疗。方法依据对46例ACST患者的病历资料进行分析,总结ACST的诊治阅历。结果治愈40例，治愈率8696%，死亡6例，死亡率1304%。结论外科医师应充分相识ACST的凶险性,作好围手术期的打算和治疗，选择合理的手术时机、手术方式和有效的治疗方法，以提高患者的治愈率、降低其死亡率。 【关键词】重症急性胆管炎(ACST)；诊治 作者单位：467300平顶山，中平能化集团十矿医院急性重症胆管炎(ACST)是外科临床上常见的急危重症,其发病基础虽然在胆道，但对全身的生理扰乱严峻，其病理损害常侵及各重要脏器，具

2、有起病急、改变快、病死率高的特点，目前仍旧是良性胆道疾患的主要死亡缘由，也仍旧是胆道外科临床和科研的重要课题。本文就我院自2003年5月至2022年5月收治ACST患者46例进行资料整理和回顾性分析，结合有关文献，总结对ACST的诊治体会。 1资料与方法 11一般资料本组共46例，男22例,女24例,年龄3376岁,平均52岁，其中肝门及肝内胆管狭窄者10例，占2174%，左右肝管狭窄者26例，占5652%，其中壶腹部肿瘤2例。 12治疗方法 121保守治疗非手术治疗7例,治疗方法包括：重症监护，禁食禁水，持续胃肠减压，输氧；联合应用足量有效的广谱抗生素以及早期糖皮质激素的应用；抗休克，订正水

3、、电解质紊乱，防治多脏器功能衰竭；全身支持治疗，肠外养分及对症治疗；中医中药的应用(丹参、参麦等)；非手术方法胆管减压引流(PTCD或ENBD)。 本组7例非手术治疗的患者中有2例因入院时，病情已很危重，出现严峻的并发症如肝昏迷、多发性肝脓肿等全身中毒性症状、MSOF等，病情快速恶化死亡。另外5例患者(其中合并妊娠1例，单纯急性生病胆管炎1例、术后胆总管下端狭窄1例，十二指肠乳头肿瘤1例，胰头肿块1例)，在保守治疗中，3例行胆囊穿刺造瘘或PTCD引流术。 122手术治疗39例,32例行胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术，胆总管切开取石、T管引流4例, Oddi括约肌切开取石1例，胆总管切开取

4、石、T管引流加胆囊造口1例，胆总管空肠RouxenY吻合1例。 2结果 本组病例46例，治愈40例，治愈率8696%，死亡6例，死亡率1304%，其中非手术治疗7例，死亡3例，手术治疗后死亡3例。死亡缘由主要为感染性休克、多器官功能衰竭和恶性肿瘤。 3探讨 31ACST的诊断要点ACST的主要表现是Charcot三联征，并在此基础上病情发展，出现Reynolds五联征，以及剑突下右上腹压痛、腹肌惊慌、肝区不同程度的叩击痛。ACST的临床表现可因发病时间、病变部位、胆管受损害的范围及肝细胞损害程度等不同而有较大差异。笔者举荐采纳以下诊断方法：急性胆管炎出现休克(收缩压73 mm Hg)或具有以下

5、两项以上症状者，即可诊断为ACST：精神症状。脉搏120次/min。白细胞计数20109/L(2000/mm3)。体温39或36。胆汁为脓性，伴有胆管内压力明显增高。血培育阳性1。 32全身治疗全身治疗是ACST非手术治疗的基本措施，也是为手术做必要的打算，为手术创建良好的时机。 321一般治疗包括重症监护；禁食、禁水及持续胃肠减压；保持呼吸道通畅，赐予吸氧；高热者合理实行物理降温或药物降温。 322抗休克治疗主动订正休克，是治疗ACST的关键，由此可减轻或防止各重要脏器的损害，防止出现多器官功能衰竭，同时可提高患者对麻醉和手术的耐受力。快速复原有效循环血量，依据患者详细状况合理支配输液量、输

6、液成分和输液速度。订正酸中毒和电解质紊乱，依据血生化测定结果刚好调整，防止因酸中毒而加重休克和发生充满性血管内凝血。血管活性药物的应用，在有效血容量复原的基础上应用扩血管和缩血管药物，常用的有盐酸山莨菪碱(6542)、硫酸阿托品、多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺、异丙肾上腺素、酚妥拉明等。血管活性药物的正确运用可有效改善酸中毒、增加心脏有效排出量并可爱护肝肾等重要脏器的功能。应用肾上腺糖皮质激素，它能改善微循环，增加对血管活性药物的反应，稳定受累脏器的细胞膜，爱护线粒体和溶酶体。临床常用药物有氢化可的松和地塞米松，我们强调在休克期早期、大剂量、短程应用。 323抗菌药物的应用发生ACST时，血液中的

7、细菌主要为革兰阴性细菌(大肠杆菌、克雷伯菌、变形杆菌等)和革兰阳性菌(肠球菌、粪球菌)，合并厌氧菌感染者亦较常见。强调联合足量应用抗生素以限制感染，常选用三代头孢菌素与硝基咪唑类合用，严峻病例可加用喹诺酮类三联抗菌。 324支持治疗急性梗阻性化脓性胆管炎患者应当给以肠外养分支持治疗，补足够量的脱脂乳、氨基酸、糖以及维生素和矿物质。 325中医中药辩证施治以泻火解毒、舒肝利胆、扶正养阴，达到菌毒并治，可选用菌陈蒿汤合黄连汤加减和复方丹参注射液等，有利于提高治愈率。 326非手术胆道减压非手术胆道减压已在临床得到了肯定程度的应用，并获得了肯定的效果，但作者对此没有较多的阅历，我们谨认为：PTCD(

8、经皮肝穿刺胆管引流)是近一二十年来被多数普外科医生接受的在急诊状况下可改善肝功能、降低死亡率和并发症的一种治疗手段。PTCD作为AOSC的初期治疗，特殊是对于肝内胆管堵塞者是主动有效的。对于老年、病情危重不能耐受手术或恶性梗阻无手术条件的状况下可可将PTCD作为首选以挽救患者生命。PTCD的主要并发症主要有胆瘘、胆道出血、脓毒血症等，对于凝血功能严峻障碍和肝功能严峻障碍者为其禁忌。ENBD(经鼻胆管引流)比较适用于胆总管下段堵塞，对于胆管多发性结石者不宜应用ENBD。ENBD的并发症主要有出血、穿孔、急性胰腺炎和急性胆管炎，不宜用于有食管胃底静脉曲张和危急期患者。如经PTCD或DNBD治疗，病

9、情无改善者，应刚好改行手术治疗。 33手术治疗 331手术时机的选择ACST病情发展快速，死亡率高达25%以上，ACST死亡的主要缘由是感染中毒性休克及MSOF。解除胆道梗阻，降低胆管壁内压力是治疗AOSC的关键。力争在入院后，完善术前打算，订正酸中毒，抗炎、抗休克等综合治疗后，24 h内手术。从本组统计病例来看，非手术治疗死亡率6667%，手术治疗死亡率1163%，可见手术治疗死亡率明显低于非手术治疗死亡率，因此，我们主见在发病73 h内急诊手术。 332手术方式的选择ACST手术应以解除梗阻,复原胆道通畅为原则, 手术方式应简洁、精确、有效。临床上依据患者详细状况选择B超、CT、磁共振胆胰

10、管水成像(MRCP)和胰十二肠镜检查明确梗阻部位及缘由，从而确定手术方式。最常采纳的是胆总管切开探查、取石、取虫、T管引流术，发病在73 h以内、胆囊炎症不重、粘连较轻者可行胆囊切除术，胆囊炎症较重、与四周组织粘连较重、可行胆囊造瘘术，其他手术方式还有肝总管切开取石术、Y管左右肝管引流术、Oddi括约肌切开取石术及胆总管空肠RouxenY吻合术等。对于壶腹部肿瘤合并AOSC患者，待解除胆道梗阻病情稳定后再制定相应的治疗方案。 总之，主动的围手术期治疗、刚好适当的手术选择、简洁有效的手术方法是阻断ACST进一步恶化，提高治愈率和降低死亡率的关键。 参考文献 1胡国斌,周水生,陈克平，等现代腹部急症外科学.湖北科学技术出版社，11019:325. 第6页 共6页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页第 6 页 共 6 页