肺血栓栓塞症３８例临床分析.docx

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1、肺血栓栓塞症例临床分析 摘 要 目的 总结肺血栓栓塞症的临床特征、诊断和治疗，以提 高其诊断率和治愈率。方法 回顾性分析38例肺血栓栓塞症患者的临床症 状、基础疾病、危急因素。结果 1例患者经抢救无效死亡；5例患者病情 恶化自动出院；25例患 者治疗后临床表现好转。结论 肺血栓栓塞症临床表现缺乏特异性，易误 诊，早期诊断至关重要，刚好溶栓和抗凝治疗可提高治愈率。 关键词 肺血栓栓塞症；临床；诊断；治疗 中图分类号：R563.5 文献标识码：B 文章编号：1019_816X(2022)03_0 188_03 肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE)是指来自静脉

2、系统(尤其是下肢和盆腔静 脉)或右心的血栓堵塞肺动脉或其分支，导致呼吸功能和肺循环障碍的一种疾病。是肺栓塞 中 最常见的一种类型，引起肺血栓栓塞症的血栓主要来源于深静脉血栓形成(deep venous thr ombosis,DVT)。PTE可分为大面积PTE和非大面积PTE，大面积PTE以休克和低血压为主要表现 ，即体循环动脉收缩压90mmHg，或较基础值下降幅度40mmHg，持续15分钟以上。PTE和D VT已经构成了世界性的重要医疗保健问题，其发生率较高，病死率亦高。随着诊疗水平的提 高，PTE的诊断率和治愈率不断提高。本文回顾性分析自2004年4月至2022年5月本院收治的3 8例PT

3、E患者，报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料：PTE患者共38例，男19例，女19例，年龄1980岁，平均59.613.9岁 ，其中40岁以下2例，分别为19岁和34岁。大面积PTE 10例，非大面积PTE 28例。 1.2 基础疾病及危急因素：下肢深静脉血栓形成14例，下肢静脉曲张6例，高血压病18例 ，房颤3例，先天性心脏病2例，糖尿病2例，高脂血症16例 ，脂肪肝4例，恶性肿瘤4例，骨折2例，外科手术后7例，长期吸烟(20年)未戒5例，长期 制动1例。 1.3 首发症状：呼吸困难29例，其中6例伴一过性晕厥，1例晕厥后全身青紫、大汗淋漓、 血压下 降，伴咯血2例，伴胸痛2例；晕厥4

4、例，均有体循环动脉收缩压90mmHg，其中呼吸心跳骤 停1例；咳嗽4例，其中2例伴呼吸困难，1例伴胸痛，1例伴发热；胸痛1例，伴呼吸困难。 1.4 体征：心跳呼吸骤停1例，体循环收缩压90mmHg7例，发绀7例，颈静脉充盈或怒张 6例，心脏听诊2A2 10例，1例三尖瓣听诊区闻及级收缩期杂音，肺部呼吸音低11 例，闻及音8例，下肢肿胀9例，下肢静脉曲张5例。 1.5 协助检查：(1)D_二聚体：36例患者检查了D_二聚体(正常参考值0.5mgL)，0.5 mgL20mgL 29例，20mgL 5例，2例正常。(2)血气分析：31例患者检测了血气分析 ，25例动脉氧分压80mmHg，21例动脉二

5、氧化碳分压35mmHg，26例肺泡-动脉氧分压差3 0mmHg。(3)心电图：34例患者做了心电图，典型SQT(导联S波变深，S波1 .5mm,导联有Q波和T波倒置)9例，右束支传导阻滞3例，、aVF、1-2导 联T波低平或倒置3例，房颤3例，房早1例，室早2例，15例无明显异样。(4)超声心动图：36 例患者检查了超声心电图，29例估测肺动脉收缩压30mmHg，27例伴不同程度的三尖瓣返流 ，19例有右心房、室扩张，2例有心包积液，无明显异样的有4例。(5)胸部X线检查：7例患 者摄胸片，4例见心影增大(其中1例见胸腔积液)，3例未见异样。(6)胸部CT平扫：4例见胸 腔积液，1例见心影增大

6、。(7)核素肺通气灌注扫描：检查6例患者，均可见肺段放射性分 布稀疏。(8)螺旋CT肺动脉造影(CTPA)：30例患者检查CTPA，均见肺动脉血栓形成，其中25 例两侧肺动脉主干和或分支多发充盈缺损：2例右肺动脉主干及分支可见栓塞：1例右下肺 动脉分支多发血栓形成；1例左上肺动脉栓塞；1例左下肺动脉血栓形成。(9)肺动脉造 影(DSA)：5例患者行肺动脉造影，均见肺动脉栓塞，详细部位分别为：左肺动脉主干大块栓 塞；肺动脉主干扩张，多发肺动脉栓塞，部分叶及段动脉闭塞；右肺动脉栓塞；两肺动脉多 发栓塞，右肺动脉血流明显削减；右下肺动脉分支多处栓塞。(10)下肢静脉彩色多普勒：33 例患者行下肢静脉

7、彩色多普勒检查，12例见下肢深静脉血栓形成(其中1例伴静脉瓣功能不全 )，3例见下肢深静脉曲张，18例未见明显异样。(11)螺旋CT静脉造影(CTV)：5例患者检查CT V，3例见下肢静脉血栓形成，1例见下肢静脉扩张迂曲，1例正常。 1.6 治疗经过：3例患者在DSA肺动脉造影术中予尿激酶导管内深栓，其中1例同时行下腔 静脉滤器植入术，术前已予尿激酶及东菱克栓酶溶栓、速避凝及华法令抗凝治疗，术后继予 东菱克栓酶溶栓、华法令抗凝治疗，另外2例患者术后予速避凝及华法令抗凝治疗；1例行下 腔静脉滤网植入术，术后予尿激酶溶栓、华法林抗凝治疗；1例患者予尿激酶溶栓，同时抗 休克治疗；5例患者予尿激酶溶栓

8、，速避凝及华法令抗凝治疗；4例患者予组织型纤溶酶原激 活剂(rt-PA)溶栓，速避凝及华法令抗凝治疗；1例患者予一般肝素抗凝治疗，同时予气管插 管、心肺复苏；1例患者予一般肝素及华法令抗凝治疗；17例患者予速避凝及华法令抗凝治 疗；5例患者单用速避凝或华法令抗凝治疗。 2 结果及转归 1例大面积PTE患者经器官插管、心肺复苏、溶栓、抗休克等抢救无效死亡；5例患者病情恶 化自动出院，其中2例大面积PTE患者经抗休克、抗凝治疗后病情无好转，2例非大面积PTE患 者经抗凝治疗后病情无好转，1例非大面积PTE患者抗凝治疗后有好转，但并发代谢性脑病后 病情恶化；25例患者(大面积PTE 6例)治疗后临床

9、表现好转，其中4例患者治疗后复查CTPA见 肺动脉血栓较前削减，9例患者复查D_二聚体较前下降，但仍0.5mgL；7例患者(大面积 PTE 1例)治疗后复查CTPA未见栓塞，D_二聚体降至正常或接近正常，治愈出院。 3 探讨 3.1 危急因素：引起PTE的血栓主要来自DVT，DVT与PTE共属于静脉血栓栓塞症(venous th romboembolic disease,VTE)。血栓形成的基本条件是血液淤滞、血液高凝状态及血管内皮 损伤。这些危急因素包括原发性和继发性两类。原发性常以反复静脉血栓栓塞为主要临床表 现。继发性是临床常见的危急因素，多见为骨折、外科手术后、长期卧床制动、高龄、高

10、脂血症、高血压、糖尿病等。随着医学诊疗技术的发展，心导管、内窥镜、血管介入等有创 检查及治疗技术的广泛开展，临床VTE的发觉较前增多。本组38例患者中经超声多普 勒检查发觉下肢静脉血栓形成的有14例，9例患者有下肢肿胀，提示应重视下肢静脉血栓的 预防和治疗。 3.2 诊断：PTE的临床表现，可涉及呼吸、循环及神经等多个系统，主要取决于堵塞肺血 管床范围大小、过去有无心肺疾患、血流淌力学变更及其心肺功能状态，以往典型的肺栓塞 三联症(呼吸困难、胸痛及咯血)仅见于不足30%的患者。本组38例患者无1例同时出现以上3 种表现。首发症状以呼吸困难最多见，占76.3%(29例)。由于临床表现缺乏特异性，

11、确诊需 结合心电图、胸片、动脉血气分析等基本检查，可以初步疑诊PTE或解除其他疾病。心电图 往往提示右心负荷过重表现，常见SQT(本组有9例，占23.7%)；右心前导联及 、aVF导联T波倒置(本组3例，占7.9%)；完全性或不完全性右束支传导(本组3例，占 7.9%)。本组38例患者仅7例患者拍胸片，4例见心影增大，1例见胸腔积液，表现呈非 特异性，还需结合其他检查。动脉血气分析常表现为低氧血症(25例，占65.8%)，低碳酸血 症(21例，占55.3%)，肺泡-动脉血氧分压差增加(26例，占68.4%)。宜尽快行D_二聚体检 测， 敏感性高但特异性不好，是怀疑肺栓塞诊断中的一个正式受举荐的

12、解除手段， 若其含量低于500gL，可基本除外急性PTE。超声心动图间或可因发觉肺动脉近端的血栓 而确诊。本组有36例患者检查超声心电图，32例有肺动脉高压、右室高负荷征象，占84. 2%。核素肺通气灌注扫描是PTE重要的诊断方法，CTPA已经被用来替代其他影像学检查方 法，并且在特异性方面明显优于肺通气灌注扫描，可显示主肺动脉、左右肺 动脉及其分支的血栓或栓子。本组有30例患者检查了CTPA,均见肺动脉血栓形成。肺动脉造 影已为目前公认诊断PTE的金指标，但由于此项检查有创性，而危急性较大，故肺动脉造影 不作为PTE诊断的常规检查方法，仅用于肺CT不能确定诊断的病例。 3.3 治疗：PTE确

13、诊后应马上治疗，包括内科治疗和介入治疗、外科治疗。内科治疗主要 为溶 栓和抗凝治疗，抗凝的作用是稳定静脉血栓，从而防止栓塞的发生或再发；而溶栓的作用则 是溶解现存的血栓或栓塞。溶栓治疗仍是PTE治疗中最缺乏定论的问题。因此确定是否溶栓 必需由主治医生视详细状况做出推断。假如大面积PTE通过大面积阻断肺血流 而引起休克，造成病人生命危急时，深栓可以降低死亡率，是必需实行的首选治疗。对于大 面积PTE，介入治疗是快速有效改善呼吸循环功能障碍的有效方法。包括导管局部溶栓术、 血栓抽吸术等，以及下腔静脉滤器植入术，可防止下肢深静脉血栓脱落转移至心肺。急性大 面积PTE患者经溶栓或介入治疗等方法无效可考

14、虑行外科手术肺动脉干脆取栓术，但手术风 险较大，死亡率高。本组38例患者经介入、溶栓、抗凝等治疗后，有32例好转及治愈(占84 .2%)，提示肺栓塞患者如能刚好诊断、尽快溶栓和或抗凝治疗，大部分患者可获得较好 的预后。 参考文献 1翟振国，王辰.肺栓塞-深静脉血栓形成的探讨现状与展望J.中国好用内 科杂志，2022，26(14)：1050-1052. 2British Thoracic Society standards of care committee pulmonary embolism gui deline development group. British Thoracic Society guidelines for the management of suspected acute pulmonary embolismJ. Thorax, 2003,58(6)473-483. 3乔人立，刘双.肺栓塞的国际临床试验及其诊断与治疗J.世界急危重病医学杂志， 2022，3(3)：1303-1308. 第8页 共8页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页第 8 页 共 8 页