抗菌药培训课件.ppt

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1、单击此处编辑母版标题样式,*,*,抗菌药物合理应用,卫生部抗菌药物临床应用监测网,为加强医疗机构药物临床应用的管理，建立统一、规范的药物使用管理机制，推进临床合理用药，保障医疗质量和医疗安全,2004,年,10,月由卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部联合制定、颁布了,抗菌药物临床应用指导原则,，与此同时，于,2004,年底建立全国,“,抗菌药物临床应用监测网,”,和,“,细菌耐药监测网,”,，对抗菌药物临床使用与病原菌耐药趋势进行全面监测。,全国,“,抗菌药物临床应用监测网,”,和,“,细菌耐药监测网,”,由中华医院管理学会药事管理专业委员会和北京大学临床药理研究所分别负责总体规划设计、运行

2、工作。,建立中国抗菌药物临床应用监测网,组织结构,总后卫生部,国家中医药管理局,卫生部医政司,医疗质量管理评价处,细菌耐药监测网,设置于,北京大学临床药理研究所,抗菌药物临床应用监测网,设置于,中国医院协会药事管理专业委员会,专家顾问,抗菌药物临床应用监测网,工作办公室,负责方案设计、组织、实施、人员培训与数据分析、总结工作。,信息技术组,分析评价组,数据采集组,抗菌药物临床应用监测网,工作办公室,各成员单位按监测方案设计要求，采集、传输抗菌药物临床使用信息，详细、准确负责地填写抗菌药物临床应用情况调查表。,抗菌药物临床应用监测网,2004,年,12,月,“,监测网,”,试行启动,(2004,

3、年,12,月,2005,年,12,月试运行,3,次,),2006,年,5,月正式建立,成员单位：全国六大行政区,华北、东北、华东、中南、西南、西北,三级甲等综合医院（,45,88,113,128,160-179,）,分网,:,广东、广州（河北、北京,;,上海、山东、新疆兵团）,建立“两网”的目的意义,*,贯彻落实“抗菌药物临床应用指导原则”，规范抗菌药物的合理使用,*建立我国国家水平的“抗菌药物临床应用监测网与细菌耐药监测网”,*建立相关国际领域交流合作平台,*为我国抗生素合理使用提供科学指导数据,*制订不合理用药干预措施,*建立我国国家水平的,“,抗菌药物临床应用监测网与细菌耐药监测网,”,

4、*贯彻落实“抗菌药物临床应用指导原则”，规范抗菌药物的合理使用,*建立相关国际领域交流合作平台,*为我国抗生素合理使用提供科学指导数据,“两网”调查内容,通过以医院为单位,抽查与分析门诊和住院病人的药品（抗菌药物）使用情况,医疗机构抗菌药物临床用药状况,了解抗菌药物使用率和使用强度,结合细菌耐药监测情况,两者的相关性,分析抗菌药物临床用药合理性、存在的问题,定期发布抗菌药物应用和耐药情况,为医疗机构合理使用抗菌药物、遏止细菌耐药性提供技术支持,为国家制定、调整药物用药的策略提供依据,为修改,抗菌药物临床应用指导原则,提供依据,提高促进合理使用抗菌药物干预措施的科学性和有效性,指导原则,后的,管

5、理延续,卫生部办公厅关于,进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知,（卫办医发,200848,号）,卫生部办公厅关于,加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知,卫医发（,2008130,号）,卫生部办公厅关于,抗菌药物临床应用管理有关问题的通知,（卫办医发,200938,号）,医,疗,机,构,监,测,结,果,抗菌药物的消费金额,门诊患者抗菌药物的使用率,，,抗菌药物的使用强度在降低,住院患者抗菌药物的使用率,抗,菌,药,物,使,用,越,来,越,合,理,抗菌药物临床应用指导原则,分级管理,一、抗菌药物实行分级管理,（,一）,.,临床抗菌药物分级使用遵循的原则,根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反

6、应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。,1.,非限制使用：安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低。,2.,限制使用：在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。,3.,特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用，需要倍加保护，以免细菌过快产生耐药，导致严重后果；新上市的药品，疗效或安全性临床资料尚较少，或并不优于现用药物；价格昂贵。,（二）分级应用管理办法,临床选用抗菌药物应根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素进行综合分析考虑,1.,非限制

7、使用抗菌应用范围及使用权限,轻度或局部感染患者首选,经治医师,(,住院医师,),及以上医师,有权使用,2.,限制使用抗菌药物应用范围及使用权限,严重感染、免疫力功能低下合并感染者或病原学结果证实只对本类抗菌药物敏感时可选。,主治医师、副主任医师及以上医师,有权使用。,3.,特殊限制使用抗菌药物应用范围及使用权限,特殊病原体感染如,MRSA,、艰难梭菌、隐球菌感染等，可选用,万古霉素、两性霉素,B,等,本类药物治疗。,主任医师、或科主任,有权使用。,医师在临床使用,“特殊使用”,抗菌药物时要严格掌握适应症，药师要严格,审核处方,。,4.,各级医师在临床上不得越权或超范围使用抗菌药物，临床确实需要

8、时，应严格履行越级审批手续，填写,临床抗菌药物越级使用审批表,，且病历中应及时记录使用原因分析。,5.,特殊情况时，为不影响病人及时用药治疗，经治医师可越权用抗菌药物,1,天,，病历中应及时记录使用原因分析，并尽快后补越级审批手续。,抗菌药物预防性的基本原则,一、内科及儿科预防用药,1,2,3,4,用于预防,一种或两种,特定病原菌入侵体内引起的感染，可,能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效,预防在一段时间内发生的感染可能有效；,长期预防用药,，常不能达到目的。,患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。,原发疾,病不能治愈或缓解者,(,如免疫缺陷者,),，预防用药应尽量不用或,

9、少用。对,免疫缺陷患者,，宜严密观察其病情，一旦出现感染征,兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。,通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：,普通感冒、麻疹、,水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、,应用肾上腺皮质激素,等患者。,二,.,外科手术预防用药主要内容,预防用药目的,01,预防应用原则,02,预防用药选择,03,1.,外科手术预防用药目的：,预防手术后切口感染,(,金葡菌），以及清洁,-,污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染（如大肠埃希菌和脆弱拟杆菌）。,。,2.,外科手术预防用药基本原则,:,根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌

10、药物。,清洁手术不需预防用药情况,头、颈、躯干、四肢的体表手术,无人工植入的腹股沟疝修补术,乳腺纤维腺瘤切除术,甲状腺腺瘤切除术,手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，,也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。,手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物。,清洁手术预防用药情况,（,1,）手术范围大、时间长、污染机会增加；,（,2,）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严,重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；,（,4,）高龄或免疫缺陷者等高危人群。,（,3,）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、,永久性心脏起博器放置、人工关节置换等,；,清洁,污染手术,手术部位存在大量人体

11、寄殖菌群，手术时可能污染,手术野引致感染，需预防用抗菌药物,上下呼吸道、上下消化道、泌尿生殖道手术,经直肠前列腺手术、开放性骨折或创伤手术,经口咽部粘膜切口的大手术、经阴道子宫切除术,污染手术,需预防用抗菌药物：,胃肠道、尿路、胆道体液,大量溢出或开放性创伤未经扩创等以造成手术野已严重污染的手术。,术前已存在细菌性感染的手术，如,腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术,等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。,3,、用药选择,预防用抗菌药物的选择,（,1,）,预防应用,抗菌药物,的方法,（,2,）,预防,SSI,的其他措施,(,3,),（,1,）预防用抗生素的选择,美国疾病控制与预

12、防中心（,CDC),预防应用抗生素的目标,使手术期间的血清和组织药物浓度超过手术中可能遇到微生物的,最小抑菌浓度（,MICS).,理想的预防性治疗,确保在整个手术开放期间和有细菌污染危险时，在血清、组织和创口中有,足够,的,合适,的,药物浓度,。,手术常见感染病原菌,抗菌药物的抗菌谱,抗菌药物的不良反应,抗菌药物的药代动力学特点,用药选择因素,(1),手术常见感染病原菌,最常见的病原菌是,葡萄球菌,（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌），其次是,肠道杆菌科细菌,（大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等）。,在发达国家，,肠球菌,占据了第三位，在国内肠球菌相对少见，,铜绿假单胞菌,相对多见。,据近年大

13、城市医院外科感染致病菌的调查结果，前三位是,金黄色葡萄球菌、大肠杆菌及铜绿假单胞菌,。,手术部位感染的病原菌,手术部位感染（,SSI),是指围手术期发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎。,美国疾病控制与预防中心（,CDC),公布的一项数据表明：手术部位感染是第二种常见医院获得性感染。,SSI,的病原菌可以是内源性或外源性的，大多数是内源性的。来自患者本身的皮肤、黏膜及空腔脏器内的细菌。皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。,手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型的,SSI,致病菌是革兰氏阴性肠道

14、杆菌，在结肠和阴道还有厌氧菌（主要是脆弱类杆菌），它们是这些部位器官,/,腔隙感染的主要病原菌。,在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起,。,(2),抗菌药物的抗菌谱,选用抗菌药物必须是上应选疗效肯定（临床一律使用杀菌剂而不用抑菌剂）、安全、使用方便及价格相对较低的品种。,可供选择的广谱抗生素,广谱青霉素类,头孢菌素类,氨基糖苷类,喹诺酮类（不宜）,1,，广谱、覆盖常见致病菌、应用广泛。,2,，对革兰氏阴性杆菌为主要致病原的感染提供有效药物。,3,，过敏反应较少、较轻；安全、低毒适用各种人群。,4,，多种注射与口服制剂，可以序贯用药，提高依从性，节省治疗经费。,存在问题、缺点：头孢（除头孢

15、硫脒）对甲氧西林耐药葡萄球菌和肠球菌属抗菌作用均差，不宜选用于治疗上述细菌所致感染。,滥用致产,ESBL,菌株增多,。,头孢菌素的临床地位,头孢菌素类根据抗菌谱、抗菌活性、对,-,内酰酶的稳定性及肾毒性的不同，目前分为四代。,各种头孢菌素的抗菌谱比较,抗,G,+,菌,抗,G,-,菌,一代,二代,三代,四代,作用特点,常用药物,主要作用于需氧,G,+,球菌,仅少数对,G,-,杆菌有一定抗菌活性；,注射剂主要适用于甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血性链球菌和肺炎链球菌所致的上、下呼吸道感染、皮肤软组织感染、尿路感染、败血症、心内膜炎等，亦可用于流感嗜血杆菌、奇异变形杆菌、大肠埃希菌敏感株所致的,尿路感染以

16、及肺炎,等。,常用的注射剂：,头孢唑林、头孢噻吩、头孢拉定、头孢硫脒,等。口服制剂：,头孢拉定、头孢氨苄和头孢羟氨苄,等。,头孢唑林常用于预防手术后切口感染。,头孢硫脒对肠球菌有效。,头孢拉定、头孢氨苄等口服剂的抗菌作用较头孢唑林为差，主要适用于治疗敏感菌所致的轻症病例,。,代头孢菌素类,作用特点,常用药物,对,G,+,球菌的活性与第一代相仿或略差，对部分,G,-,亦具有抗菌活性；主要用于治疗甲氧西林敏感葡萄球菌、链球菌属、肺炎链球菌等革兰阳性球菌，以及流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌等中的敏感株所致的呼吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感染、败血症、骨、关节感染和腹腔、盆腔感染。用于腹腔感

17、染和盆腔感染时需与抗厌氧菌药合用,。,注射剂有,头孢呋辛、头孢替安,等,头孢呋辛尚可用于对磺胺药、青霉素或氨苄西林耐药的脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌所致脑膜炎的治疗，也用于手术前预防用药。,口服制剂：,头孢克洛、头孢呋辛酯和头孢丙烯,等，主要适用于上述感染中的轻症病例。头孢呋辛酯口服尚可用于淋病奈瑟球菌（包括产青霉素酶及非产青霉素酶菌株）所致单纯性淋菌性尿道炎、宫颈炎、直肠肛门感染。,代头孢菌素类,作用特点,常用药物,代头孢菌素对肠杆菌科细菌等,G,-,性杆菌具有强大抗菌作用，适用于敏感肠杆菌科细菌等,G,-,所致严重感染，如下呼吸道感染、败血症、腹腔感染、肾盂肾炎和复杂性尿路感染、盆腔炎性疾病、

18、骨关节感染、复杂性皮肤软组织感染、中枢神经系统感染等。治疗腹腔、盆腔感染时需与抗厌氧菌药如甲硝唑合用。本类药物对化脓性链球菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感葡萄球菌所致的各种感染亦有效，但并非首选用药。,注射品种有,头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮,等。,头孢他啶和头孢哌酮,除肠杆菌科细菌外对铜绿假单胞菌菌亦具高度抗菌活性，尚可用于铜绿菌所致的各种感染。,口服品种有,头孢克肟和头孢泊肟酯等,，主要用于治疗敏感菌所致轻、中度感染，也可用于经三代头孢注射剂治疗病情已基本好转后的病例；但需注意第三代口服头孢菌素均不宜用于铜绿菌和其他非发酵菌的感染。,代头孢菌素类,作用特点,常用药物,它对肠杆菌科细菌

19、作用与,代头孢大致相仿，其中对,阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌属,等的部分菌株作用优于,代头孢，对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿，对金葡菌等的作用较,代头孢菌素略强。可用于对,代头孢耐药而对其敏感的,产气肠杆菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌属,等细菌感染，亦可用于中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗。,头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利,等,代头孢菌素类,1.,头孢过敏史、青霉素过敏性休克史,禁用,。,2.,详细询问患者过敏史,有青霉素类、其他,内酰胺类及其他药,物过敏,慎用,。,一旦发生过敏反应,停用,。,如发生过敏性休克,立即就地,抢救,（肾上腺素等治疗）。,3.,调整剂量,头孢类药物,主要经肾脏排泄，

20、中度以上,肾功能,不全者,（肾功能）。中度以上,肝功能减退,，,头孢哌酮、头孢,曲松,。,氨基类和一代头孢注射剂合用加重前者的肾毒性，应注意监测肾功能。,头孢菌素类注意事项,4.,头孢哌酮,+,维生素,K,预防出血。,5.,戒酒硫样反应,含有甲基硫基四氮唑结构的,头孢菌素，能抑制乙醛脱氢酶的活性，与乙醇合用引起，故用药期间及治疗结束后,72,小时内应避免摄入含酒精药物和饮料（如环孢素、氢化可的松等）合用。,临床表现：用药后,5-10,分钟内即可出现面部发热、面色猩红、头颈部血管剧烈搏动或搏动性头痛，严重者可出现呼吸困难、恶心、呕吐、出汗、口干、胸痛、心跳加快、血压下降、烦躁不安、视觉模糊、精神

21、错乱、甚至休克。反应时间持续,0.5-1,小时，其严重程度与用药剂量和饮酒量成正比。,用药方案,代头孢菌素类（孢唑啉、头孢拉定）,预防头、颈、四肢切口感染,(,葡萄球菌）。,代头孢菌素类（头孢呋辛等）,预防胸腹部感染（革兰氏阴性菌）,代头孢菌素类（头孢曲松、头孢噻肟等）,大型复杂手术,不具有抗厌氧菌活性或活性不强抗生素,+,抗厌氧菌药物,下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经经口咽部粘膜的头颈部手术,卫生部办公厅,“,卫办医发,（,2009,）,38,号,”,文件（卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临,床应用管理的,通知,）,严格控制,类切口手术预防用药,加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，

22、,改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的现状。,类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时。要严格掌握适应症、药物选择、用药起始与持续时间。,具有预防使用抗菌药物指征的，,参照,常见手术预防用抗菌药物表,选用抗菌药物,也可根据临床实际需要，合理使用其他抗菌药物。,常见手术最易引起,SSI,病原菌及预防用药选择,手术名称,最可能的病原菌,抗菌药物选择,乳腺手术、颈部外科（含甲状,腺）手术、腹外疝手术、血管外科,金葡菌,凝固酶阴葡菌,(CNS),第一代头孢菌素,剖宫产,金葡菌,凝固酶阴葡菌,(CNS),第一代头孢菌素,（结扎脐带后给药）,一般骨科手术,金葡菌,第一代头孢菌素,应用人工植入的骨科手术（

23、骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术）、颅脑手术、,胸外科手术（食管、肺）,金葡菌,肺炎链球菌,凝固酶阴葡菌,(CNS),革兰阴性杆菌,第一、二代头孢菌素、,头孢曲松,心脏大血管手术、周围血管,外科手术、胃十二指肠手术,应用植入物或假体的手术,金葡菌,凝固酶阴葡菌,(CNS),第一、二代头孢菌素,经口咽部粘膜切口的大手术,金葡菌,链球菌口咽部厌氧菌,第一代头孢菌素,甲硝唑,常见手术最易引起,SSI,病原菌及预防用药选择,手术名称,最可能的病原菌,抗菌药物选择,阑尾手术,革兰阴性杆菌,厌氧菌,（如脆弱类杆菌）,第二代头孢菌素或,头孢噻肟,;,甲硝唑,结、直肠手术,革兰阴性杆菌,厌氧菌,（如脆弱类

24、杆菌）,第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟,;,甲硝唑,肝胆系统手术,革兰阴性杆菌,厌氧菌,（如脆弱类杆菌）,第二代头孢菌素，,有反复感染史者可选头孢曲松，或头孢哌酮或头孢哌酮,/,舒巴坦,泌尿外科手术,革兰阴性杆菌、,肠球菌,第一、二代头孢菌素、,环丙沙星,妇产科手术,革兰阴性杆菌,B,族链球菌,厌氧菌,第一、二代头孢菌素或,头孢曲松或头孢噻肟,;,涉及阴道时甲硝唑,1.,类切口手术常用预防抗菌药物为,头孢唑啉或头孢拉定,2.,类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：,头孢唑啉,1-2g,；头孢拉定,1-2g,；,头孢呋辛,1.5g,；头孢曲松,1-2g,；甲硝唑,0.5g,。,3.,对,-

25、,内酰胺类过敏者,克林霉素,预防葡萄球菌、链球菌感染,氨曲南,预防,G,-,感染。,必要时可联合使用。,4.,耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料 植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等）,可选用,万古霉素或去甲万古霉素,预防感染。,注意,:,预防应用抗菌药物的原则：,品种要选好、剂量要足、用药时机要恰当、应用时间要短。,1.,给药时机极为关键：术前,0.5-2,小时开始给药，或麻醉开始时首次给药；以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度（,MIC90,）。,2.,如静脉给药，,30,分钟,滴完。,3.,常用的头孢菌素血清半衰期为,1

26、-2,小时，因此，如手术延长到,3,小时,以上，或失血超过,1500ml,，应补充一个剂量，头孢曲松半衰期,7-8,小时，无需追加剂量。,（二）预防应用抗生素的给药方法,4.,抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后,4,小时,。总的预防用药时间不超过,24,小时,，个别情况可延长至,48,小时,。手术时间较短,(2,小时,),的清洁手术，术前用药一次即可。,5.,接受清洁,-,污染手术者的手术时预防用药时间亦为,24,小时,，必要时延长至,48,小时,。,6.,污染手术可依据患者情况酌量延长。,7.,对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。,围手术期短程预防用药

27、的优点,1.,减少药物不良反应,2.,细菌不易产生耐药菌株,3.,不引起肠道菌群紊乱,4.,减轻患者经济负担,5.,减少护理工作量,6.,节约资源,1.,尽量缩短手术前住院时间，减少医院内固有致病菌定植于患者的机会。,2.,做好手术前准备工作，使患者处于最佳状态，如控制糖尿病、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等。,3.,严格遵守手术中的无菌原则，细致操作，保护组织，彻底止血。切口的感染与是活的组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切。,4.,局部用生理盐水冲洗创腔或伤口有助于清除血块、异物碎屑和残存细菌，但抗生素溶液冲洗创腔或伤口并无确切预防效果，不予提倡。,5.,可放可不放的引流物尽量不放

28、，能用密闭引流的不用开放式引流。长时间放置引流物不是持续应用预防性抗菌药物指征。,（3）预防SSI的其他措施,抗菌药物临床应用评价,合理用药评价标准确定的依据,主要依据,“,抗菌药物临床应用指导原则,”,*抗菌药物治疗性应用的基本原则,*抗菌药物预防性应用的基本原则,*抗菌药物在特殊病理、生理状况患者,中应用的基本原则,*卫生部办公厅“卫办医发（,2008,）,38,号”文件,（卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床,应用管理的通知）,抗菌药物临床应用评价,主要评价内容,基于两个方面：,（,1,）适应证,有无指征应用抗菌药物,（,2,）药物应用,选用的药物品种及给药方,案是否正确合理,（每次用

29、量、每日用药次数、用药途径溶媒、治疗用药疗程联合用药、围手术期用药、更换药品）,适应症掌握不严格，如非细菌感染性疾病大量使用抗菌药物，将抗菌药物当为普通“退热药”；,药物选择没有根据药物的代谢、药效特征、病原学诊断,经验用药多，盲目性大,；,预防用药缺乏针对性，选药档次偏高，用药时机不当，用药时间过长,;,联合用药所选的药物，不能达到增强疗效、减少不良反应的目的，相同药理作用的药物重复应用,;,给药方案：存在药液配制溶媒选择不当，配制方法不妥，剂量过大或过小；疗程过长或过短，药液浓度过高、滴速过快、给药时间间隔不当等；,换药过于频繁,不询问过敏史，造成不良反应发生，特别要注意药物的交叉过敏,抗

30、菌药物临床应用中存在的问题,有无用药指征（适应症）的判断有误,非手术组病人,无适应症用药,多见于预防用药,如：冠心病、糖尿病、癌症非放化疗期、非开放皮肤软组织损伤、穿刺等有创检查（骨穿、造影等）、非细菌感染的炎症性病变（普通感冒、寄生虫病、红斑狼疮、慢性胃炎等与免疫有关的病变或非特异性炎症病变）。,手术组病人,无适应症用药,多见于,类切口手术预防用药,外科手术预防用抗菌药物存在的问题,预防用药过高，几次调查结果，各种切口,抗菌药物使用率均在,97%100%,。,药品选择不合理，选择品种过于集中，起点过高,用药时间过长,用药时机不规范，术前不用，术后才用（术前,0.5,2,小时内用药较少）,单剂

31、量过大（治疗严重感染的最大日剂量、溶媒量大）,联合用药无指征,频繁更换药品无依据,病历,1,患者 男,50,岁 右甲状腺次全切术（右甲状腺癌）,手术时间：,2006,年,6,月,2,日,9:1510:15,用药目的：预防,用药情况：,6,月,2,日,9:006,月,5,日,9:00,头孢哌酮,/,舒巴坦,8.0+,葡萄糖注射液,500ml QD,静滴,评价,:,患者颈部一类手术，属清洁切口，面积不大，时间不长，虽为恶性肿,瘤，但非放化疗期，无用药指征。,原因：,药物选择起点高、违反规定、剂量大，每日用药次数不正确、溶媒量,大、术前用药时间过短,=,手术开始用药、术后用药时间过长。,病历,2,患

32、者女,41,岁 右乳腺局部结节性增生（如黄豆大小）右乳腺局部切除术,手术时间：,2008,年,3,月,5,日,16:0016.45,用药目的：预防,用药情况：,3,月,5,日,10.303,月,10,日,8:00,头孢吡肟,3.0+,氯化钠注射液,500ml,qd,静滴,评价,:,患者乳腺,类手术，属清洁切口，面积不大（局部次全切术），时间为,45,分钟。,评价结果：,不合理 无预防用药指征,原因：,药物选择起点高、违反规定、剂量大，每日用药次数不正确、溶媒量,大、术前用药时间过长、术后用药时间过长。,病历,3,患者 男,40,岁 右膝关节韧带修补术,手术时间：,2008,年,11,月,13,

33、日,12:00,13:45,用药目的：预防,用药情况：,（,2,种,12,天）,11,月,13,日,14:30,11,月,18,日,8:00,头孢吡肟,2.0+,氯化钠注射液,250ml bid,静滴,11,月,13,日,9:00,1,月,25,日,8:00,头孢哌酮,/,舒巴坦,3.0+,葡萄糖注射液,250ml bid,静滴,评价：,患者膝关节一类手术，属清洁切口，面积不大，时间,1.45,小时。,评价结果：,不合理 无预防用药指征,病历,4,患者 男,72,高血压 脑血栓,住院时间,09,年,11,月,25,日,12,月,10,日（入院时体温,36.9,度、,WBC13.9X109/L,

34、、肝肾功能均正常）,用药目的：预防,用药情况：,12,月,2,日,18:30,12,月,9,日,18:00,头孢呋辛,2.0+,氯化钠注射液,100ml bid,静滴,评价,患者因心脑血管疾病住院，虽属高龄并有,WBC,增高,（应属应急反应），但住院期间无任何临床感染指,征，属无适应症用药。,评价结果：,不合理 无内儿科预防用药指征,病历,5,患者女,17,癫痫病史,17,年，以强直性阵挛性癫痫、癫痫持续状态入院,住院时间,09,年,11,月,29,日,12,月,8,日（住院期间体温,37.4-36.4,度、,WBC11.0-4.4X109/L,、肝肾功能均正常）,用药目的：预防,用药情况：,

35、11,月,30,日,17:00-12,月,7,日,10:00,头孢哌酮,/,舒巴坦,2.25+,氯化钠注射液,100 bid,静滴,评价,:,患者因癫痫持续状态入院，虽,WBC,偏高（应属应激反应），但住院时,及期间无任何临床感染指征，属无适应症用药。,评价结果：,不合理 无内儿科预防用药指征,病历,6,患者女,47,胃癌,住院时间,08,年,11,月,28,日,12,月,8,日（住院期间,T 36-37.7,度、,WBC 8.0X109/L,、肝肾功能均无填写）,用药目的：治疗（感染诊断：胃癌）,用药情况：,11,月,30,日,17:00-12,月,7,日,10:00,阿洛西林,8.0+,氯

36、化钠注射液,100ml bid,静滴,评价,:,患者因胃癌住院，住院时及期间无任何临床感染指征记录，属无适应症用药。,评价结果,:,不合理 无细菌感染诊断,病历,7,患者男 结肠癌根治术，青霉素过敏。,术前,30,分钟克林霉素一剂，,术后予克林霉素,+,甲硝唑预防感染，,术后,4,天体温未降，考虑术后感染（部位不明），改用头孢噻肟,+,替硝唑。,3,天后因发热不明改 用亚胺培南西司他丁,+,替硝唑,X9,天，体温退后改静点可乐必妥,8,天。,评价,结肠癌,类切口围手术期预防感染选用抗,G,+,菌的克林霉素,+,甲硝,唑，易发生术后肠道,G,-,的,SSI,；,克林霉素、甲硝唑均能覆盖肠道厌氧菌

37、，联合用药不合理；,泰能对大多数厌氧菌有极强抗菌活性，不需联合替硝唑。,术后已使用抗生素近三周，感染部位仍不明确，应分析感染不予原因。,案例,8,患者，女，,54,岁，因骨痛，于药店购买仙灵骨葆胶囊自行服用，面部曾有水泡样疹，服至第,10,天，无诱因出现发热，表现为驰张热，伴寒战，体温最高,39,度，,iv,阿奇霉素,2,天，症状无好转。化验尿常规示镜下白细胞尿，诊断为尿路感染，先后静点头孢类及左氧氟后，化验肾功示血肌酐升高，尿常,WBC 38.6/HPF,RBC 7/HPF,，血常规,WBC,11.6,109/L,；尿素氮,9.24mmmol/l,；肌酐,126umol,，,CRP35.30

38、,，,ESR65MM/1,小时，尿频，尿急，,6-8,次,/,日，患者仍发热,39,度，周身不适，静点美罗培南后症状无缓解，每日下午,2,点，高热，无咳嗽、咳痰等任何感染体征，患者精神状态良好，血培养无细菌生长，余检查均未见重度感染。,病人发热程度与尿路感染程度不符，高度怀疑药物热，停用抗生素，每日静点,5%,葡萄糖注射液,500ml,，维生素,C2.0,，加速药物代谢。,3,天后患者体温恢复正常后出院。,分析,：任何药物如果质量差（纯度低、含热原或其他杂质）或在使用过程中被污染，均可出现,药物热,。,药物热的临床表现,药物过敏所致发热大多在用药后,6-9,天，若以前曾接触过本次所用药物则常在

39、用药后数小时内出现发热，个别病例可短至,1h,或长达,25d,应用抗菌药物出现的药物热，多表现为患者病情已改善，体温正常或下降后再度上升。,发热可为任何热型，以驰张热或间歇热为多见，有时可达,40,度以上，时间多发生在下午，多数患者仅表现为发热，而无其他症状，一般状态良好，甚至,不伴有,体温升高所致的,心率加快，,大多数患者发热可同时出现,药疹,等过敏症状，停药后体温可迅速恢复正常，继续用药可持续发热，严重者可危及生命。,药物热治疗,及时停药，病情严重适当应用糖皮质激素类药物，一般不提倡用抗组胺药物。,病历,9,患者 男,39,岁,诊断：右胫腓骨开放性骨折,住院时间：,10,年,6,月,12,

40、日,10,年,7,月,8,日（,6,月,12,日入院时,WBC 7.87x10,9,/L,、,NEUT,中性粒细胞比率,92.06,月,13,日,11.796,月,22,日,WBC:14.36 X10,9,/L,，,NEUT,中性粒细胞比率,78.74,）,10,年,6,月,13,日,6,月,18,日 体温：,38.8,-36.5,6,月,19,日,6,月,23,日 体温：,37.4,-36.8,6,月,24,日,6,月,28,日 体温：,37.4,-37.5,6,月,29,日,7,月,7,日 体温：,36.6,-36.5,6,月,12,日术后,7,月,8,日 头孢米诺,2.0 2,次,/,日

41、 静点,6,月,23,日药敏结果：耐甲氧西林金葡菌,6,月,13,日肝功化验结果,ALT 44,6,月,25,日：,ALT 54 GGT 225 ALP 159,评价：应根据药敏结果及时调整抗菌药物。,解读细菌学检验报告,敏感,分离菌株能被使用推荐剂量在感染部位通常可达到的抗菌药物浓度所,抑制。,中介,抗菌药物,MIC,接近于血液和组织中通常可达到的水平，而抗微生物药,治疗的反应 率可能低于敏感株。,中介意味着药物在生理浓集的部位具有临床效力（如尿液中的喹诺酮,类和,-,内酰 胺类）或者可用于高于正常剂量的药物进行治疗（如,-,内,酰胺类）。,耐药,分离菌株不能被常规剂量用药可达到的抗菌药物浓

42、度所抑制。,细菌培养及药敏实验报告，应根据患者用药后的治疗反应和临床病情调,整用药。,微生物检验报告（药敏结果）,微生物检验报告（药敏结果）,甲氧西林耐药金葡萄球菌（,MRSA):,对青霉素、,-,内酰胺,/-,内酰胺抑制复合物、头 孢类、碳青霉烯类耐药。,重症,MRSA,感染应选万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、阿贝卡星等药物治疗，必要时可与其他药联用；非重症,MRSA,感染也可根据药敏结果选药。,微生物检验报告（药敏结果）,超广谱,内酰胺酶,(ESBL,S,),大多数为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌产生，少数为其他菌属如阴沟肠杆菌、不动杆菌、产气肠杆菌粘质沙雷菌甚至铜绿菌。,主要特点对头孢菌素和氨曲南耐药，对氨基糖苷类、喹诺酮类有可能耐药或中介。所致感染主要选择碳青霉烯类、,内酰胺酶酶抑制剂复合剂、头霉素等药物。根据药敏结果选择。,今天不采取行动,明天就无药可用,2011,年世界卫生日主题,抵御抗菌药物耐药性,谢谢大家,