安庆市长期护理保险定点服务机构申请表.doc

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1、安庆市长期护理保险协议服务机构申请表申请单位名称 (盖章)：申请编号：机构名称单位地址法定代表人联系电话负责人(联系人)联系电话服务机构类型医疗机构 养老机构 服务机构 其它服务机构分类非营利 营利所有制形式医疗护理服务配备情况(养老机构填写)内设医保定点医务室与定点医疗机构签订服务协议以下根据机构类型及实际情况对应填写医疗机构执业许可证号养老机构设立许可证号机构经营许可证号事业单位法人证书号 民办非企业单位登记证书号 营业执照号申请定点服务类型医疗机构护理 养老机构护理 居家上门护理护理病区床位数服务站点地址 1：服务站点地址 2：服务站点地址 3：服务站点地址 4：服务站点地址 5：服务站

2、点地址 6：本单位承诺：本次提供的所有申请材料均真实有效，如提供材料虚假、不真实的，承担由此 引起的一切责任和后果。法人代表签字： 单位(盖章)： 年 月 日安庆市长期护理保险服务机构从业人员名单申请单位名称 (盖章)：申请编号：序 号姓名性 别职务、职称身份证号进入本单位 时间填报人： 填报时间： 年 月 日注：1.养老护理员请附养老护理员证书，另行装订；2.医疗卫生专业人员请附专业技术职务职称及执业、注册证书等。附件：长期护理保险定点服务机构申请材料清单1.定点机构申请表； 2.机构法定代表人或企业负责人公民身份证复印件；3.机构内工作人员花名册及相关资质材料 (资格证书、执 业证书等) 复印件；4.生活护理服务相关设施、设备；5.长护险定点服务协议管理要求相适应的管理制度和财 务制度文本；6.服务机构与医保定点医疗机构签订的合作协议文本；7.服务场所产权证明或租赁合同及复印件；8.前 3 个月的财务报表；有关事项说明1.表格填写要工整清楚、 内容真实、有效；2. “申请编号”由受理单位填写；3.申请材料按 “清单”顺序提供；4.提供的复印件须加盖申请机构单位公章。- 12 -