2022年工伤申请书3篇.docx

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1、2022年工伤申请书3篇工伤申请书3篇在法律不断完善的社会中，我们都会用到申请书，我们在写申请书的时候要留意看法要恳切、朴实。写申请书真像想象中那么难吗？下面是我收集整理的工伤申请书3篇，欢迎阅读与保藏。工伤申请书 篇1申请人：姓名、性别、民族、年龄、职业、住址、联系方式（法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人姓名、职务）被申请人：名称，地址，联系方式，法定代表人姓名、职务申请人不服被申请人_年_月_日做出的_（详细行政行为），现向你局（厅）申请行政复议。复议恳求（对详细行政行为的处理和行政赔偿的要求）：_主要事实和理由：_此致（劳动保障复议机关名称）申请人：_（签名或盖章）年 月 日工伤申

2、请书 篇2劳动仲裁申请书申请人：，男，汉族，1957年1月15日生，住区左镇村，装卸工，电话：.被申请人：唐山市区厂（性质 个体）业主：申请事项1、申请解除事实劳动关系。2、裁决被申请人支付工伤待遇共计71213.37元。3、被申请人担当仲裁费用。事实与理由申请人是被申请人处职工，20xx年7月7日上午工作时，被拖拉机撞伤，区人民医院诊断为：左股骨中下段闭合骨折，左大腿下段皮裂伤、剥裂伤，于20xx年7月23日因无钱支付医药费而出院。“丰劳裁字（20xx）144号”裁决书已经确认申请人王玉山与被申请人市区鑫塔添加剂厂存在事实劳动关系。20xx年1月21日，“唐劳社伤险认决字A1015号”工伤认

3、定确定书认定申请人王玉山属于工伤。20xx年3月22日，“唐劳（工伤）鉴（初）字0458号”劳动实力鉴定通知书，鉴定王玉山为玖级伤残，停工留薪期12个月，现申请解除事实劳动关系。依据工伤保险条例的规定，被申请人理应支付王玉山因工受伤的医疗费15586.97元，鉴定费600元，住院伙食补助费168元，护理费262.4元，交通费96元，停工留薪工资12000元，一次性伤残补助金8000元，一次性工伤医疗补助金19950元，伤残就业补助金8550元及二次手术费6000元，共计71213.37元。并且要求被申请人担当仲裁费用，望裁如所请。此致区劳动仲裁委员会申请人：20xx年4月11日工伤申请书 篇3

4、一、工伤医疗费报销职工在工伤认定后，其发生的工伤医疗费用，凭工伤认定结论、出院小结复印件（包括：出入院日期、入院主诉、现病史、检查、诊断、治疗、手术经过、治疗后转归状况、出院留意事项。加盖就诊医院章）、医疗费用明细清单（包括：药物、检查、治疗、手术、化验等每项的名称、用量、次数，单价，每项总价）、有效报销单据（有财政部门监制章或税务部门监制章和就诊医院收费专用章），由单位到医保经办机构（审核一部）申请报销。二、旧伤复发、康复治疗核准工伤职工旧伤复发或康复须要治疗的，填写工伤职工旧伤复发治疗申请表或工伤职工康复申请表，凭就诊的协议医疗机构提出诊断看法，由单位到医保经办机构（审核一部）核准后到协议

5、医疗机构就医。对旧伤复发有争议的，由市劳动实力鉴定委员会确认。三、转诊转院工伤职工因伤情确需转到协议医疗机构以外就医的，由协议医疗机构提出建议、单位填写工伤职工转诊转院申请表并签明看法，到医保经办机构（审核一部）核准后转到协议医疗机构以外就医。其转诊转院就医的医疗费用由单位或职工垫付，治疗终结由单位到医保经办机构（审核一部）申请报销。四、个人医药费用报销工伤职工报销个人医药费用的范围：已备案的驻外人员、异地定居工伤人员在自己选择备案的协议医疗机构治疗工伤的费用；经批准转到协议医疗机构以外就医的费用；工伤职工国内探亲或在外地旧伤复发治疗（只能在非营利性医疗机构）的费用；因公出差期间因工伤所致的急

6、诊、急救的费用。报销个人医药费用须报送下列资料：转诊转院审批手续，参保单位的探亲、出差证明或相关医院的证明，出院小结（包括：出入院日期、入院主诉、现病史、检查、诊断、治疗、手术经过、治疗后转归状况、出院留意事项。加盖就诊医院章）、医疗费用明细清单（包括：药物、检查、治疗、手术、化验等每项的名称、用量、次数，单价，每项总价）、有效报销单据（有财政部门监制章或税务部门监制章和就诊医院收费专用章），由单位到医保经办机构（审核一部）申请报销。五、协助器具配置核准与费用结算工伤职工须要配置协助器具的，凭劳动实力鉴定结论，填写工伤职工配置协助器具申请表，协议医疗机构提出诊断看法，由单位到医保经办机构（审核

7、一部）核准后，到协议协助器具配置机构配置。协议协助器具配置机构配置费用，按月填报工伤保险协助器具配置费用申报结算表，供应配置协助器具明细和工伤保险协助器具配置核准单，到医保经办机构（审核一部）审核结算。六、驻外人员和异地定居工伤人员的备案单位须报送下列资料办理备案手续：个人填报的贵阳市驻外人员和异地定居工伤人员就诊协议医疗机构备案表、异地定居工伤人员户口或暂住证的复印件、单位填写的驻外人员、异地定居工伤人员花名册并加盖公章。七、一次性工伤待遇申领一次性工伤待遇包括：一次性工亡补助金、丧葬补助金、一次性伤残补助金。单位凭工伤认定结论、劳动实力鉴定结论，填写工伤保险待遇申领表，到医保经办机构（帐户

8、部）核定。八、供给亲属的待遇资格审核单位凭工伤认定结论、劳动实力鉴定结论，填写供给亲属资格核定表，并供应供给亲属身份证明材料，到医保经办机构（帐户部）进行供给亲属的待遇资格审核。身份证明材料包括：居民身份证或户口簿；工亡职工供给亲属身份及供给关系公证材料；民政部门出具的孤寡老人或孤儿的证明。九、常常性待遇申领工伤保险常常性待遇包括：一至四级工伤职工伤残津贴、生活护理费和工亡职工供给亲属抚恤金。单位凭工伤认定、劳动实力鉴定结论，供给亲属资格确认的供给亲属资格核定表，到医保经办机构（帐户部）填写工伤保险待遇申领表核定常常性待遇。符合享受一至四级工伤职工伤残津贴条件的发给伤残人员常常性待遇发放证，符

9、合享受工亡职工供给亲属抚恤金条件的发给供给亲属抚恤金核领证。十、常常性待遇资格年审伤残人员常常性待遇发放证、供给亲属抚恤金核领证有效期为一年。每年年审一次，在有效期满前30日之内年审。年审时需填写*市工伤保险待遇享受资格年审表，凭工伤职工生存状况证明、供给亲属生存状况证明及工伤职工、供给亲属享受待遇条件发生改变的证明，由单位或本人持伤残人员常常性待遇发放证、供给亲属抚恤金核领证到医保经办机构（帐户部）盖章确认。第7页 共7页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页第 7 页 共 7 页