2022年有关索赔申请书合集10篇.docx

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1、2022年有关索赔申请书合集10篇有关索赔申请书合集10篇随着时代在进步，我们会运用上申请书，申请书是我们平常提出恳求的一种书信。大家知道申请书的格式吗？以下是我帮大家整理的索赔申请书10篇，希望对大家有所帮助。索赔申请书 篇1_：本人就职于_，于年月日购买了重大疾病、女工安康互助保障。投保重大疾病_ 份，女职工安康 _份，保障书号码为_ 。 年 月日经_ 医院确诊初次患 ，现特提交有关证明资料，申请领取保障金。申 请 人：_身份证号：_年月日留意：本申请书需一式叁份索赔申请书 篇2申请人：朱晓伟，男，1977年4月3日生，汉族，住广州市越秀区广善街1号403房。申请事项：恳求中国人民保险公司

2、广州市白云支公司根据机动车辆保险单的约定向申请人支付车辆损失险与第三者责任险。 事实与理由：20xx年1月29日18时10分，申请人朱晓伟驾驶粤A4K473号小客车沿着107线由北往南方向行驶，行至107线2289KM+800M时，碰刮同向行驶由右侧主车道变线至中间主车道由梁炬清驾驶的粤AA9636号大货车，随即造成车辆及花基损坏，大货车上的乘车人梁汝宏，梁金华受伤的交通事故。清远市公安局交通警支察队作出责任认定：一、申请人朱晓伟驾车超速行驶，其行为违反中华人民共和国道路交通管理条例第三十五条（一）项规定，是造成事故的主要缘由，负事故的主要责任。二、梁炬清驾车变更车道时未留意平安及让行，其行为

3、违反中华人民共和国道路交通管理条例第七条一款规定，是造成事故的次要缘由，负事故的次要责任。三、乘车人梁汝宏，梁金华不负事故责任。事后，申请人向清远市公安局交通警支察队提出重新认定责任的申请，清远市公安局交通警察支队维持了首次认定的结果。申请人为此支出的事故修理费等相关费用近九万元，为伤者垫付了十二万元的医疗费。事故发生后，申请人向贵司提出车辆损失与第三者责任保险理赔恳求，贵司受理并且作出了车辆零部件询报价单，贵司告知申请人，申请人应当首先处理与伤者的医疗赔偿纠纷，申请人取得申请人与伤者的调解书或法院的判决书后，贵司会一并对车辆损失与第三者责任险进行理赔。贵司的工作人员并强调：一起交通事故针对一

4、张保单的多项理赔事项只进行一次理赔，多个理赔项目一并处理。伤者梁汝宏，梁金华直到20xx年10月才向广州市白云区人民法院提起民事诉讼，法院分别判决申请人担当梁汝宏285726元，并对总额为419608元担当连带责任；担当梁金华8498元，并对总额为12127元担当连带责任。随后申请人向广州市中级人民法院提起上诉，广州市中级人民法院于20xx年2月13日作出如下判决，申请人担当梁汝宏254212元，并对总额为374588元担当连带责任；担当梁金华8128元，并对总额为11611元担当连带责任。在诉讼期间，申请人还到了贵司位于德政路的营业场所进行理赔，贵司的工作人员再次告知申请人等待此案审结后再对

5、车辆损失与第三者责任险进行理赔。申请人认为目前此案已经结案，客观条件已完全具备贵司要求的理赔条件，烦请贵司审核申请人所提交的附件，尽快对申请人作出理赔。申请人：二OXX年三月九日索赔申请书 篇3北京XX货运有限责任公司：200X年X月XX日，我公司托付贵公司将回流焊设备一台，通过马路运输至深圳，交付给收货人刘X(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发觉设备已经破损而拒绝接收。设备于200X年X月X日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。此次事务，不但使我公司设备损坏，遭遇二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要担当逾期交

6、货的违约责任。我公司向贵公司慎重要求马上赔偿以下设备修理费用和运输费损失：破损部位及程度 费用(元)上罩：两合页部分螺丝穿孔，严峻掉漆 1300.00温室：合页部分及四个边角裂开 1900.00横梁：中间部分压损 800.00电机上罩 50.00包装箱 450.00修理设备运输费 400.00设备修理人工费 1200.00费用合计 6100.00以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术实力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司担当全部修理费用。7日后假如贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、复原设备完好，我公司将自己托付

7、修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。顺祝商祺!北京XXXX有限责任公司200X年X月X日索赔申请书 篇4致：xx矿业有限责任公司技改部。xx中安监理公司。我单位在机修车间工程施工中预到地方老乡因不明缘由生事而发生停工一事和不明缘由大网高压停电停工所引起的工程费用一事提出索赔报告。1：我方从20xx年5月13日开工以来主动组织施工队伍不分昼夜的惊慌施工，5月19日验收基层合格，5月20日刚进入基层沙砾石回填工作，在5月21日由于不明地方老乡因与矿上发生的不明缘由的冲突而致我单位的工程无法正常进行而停工至5月28日中午10点才重新施工，其中发生的人工费和机健费用如下：5.21至5.2

8、8共计7天时间，每天工作12小时：早晨5点至8点，中午9点至13点，下午15点至20点。1：人工费：管理人员：五人*7=35日*1.5=52.5工日。施工人员：21人*7=147日*1.5=20.工日。 2：机键费：压路机7*一小时400元*12=33600元装栽机7*一小时200元*12=16800元 2：在我方二次施工中的基础垫层混凝土刚刚完成进入独立柱钢筋混凝土基础施工时，有因大网高压停电而发生的停工费用：6.19中午10：00左右停电至21日中午11：30来电共计：停工工时25.5小时。1：管理人员：5人*25.5/8=16.2工日。2：钢筋工：8人*25.5/8=25.5工日。3：木

9、工班：17*25.5/8=54.2工日。4：施工班：22人*25.5/8=70.13工日。5：其他工人：12*25.5/8=38.32工日。以上是我方发生的实际费用，敬请你们赐予解决答复为盼最终费用按决算走。xx中原建司十四项目部20xx.6.23索赔申请书 篇5申请人：&，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位：&住电址：&话：&被申请人：&地址：&法定代表人：&电话：&业务人员：&仲裁恳求：一、恳求裁决申请人与被申请人解除劳动关系；二、恳求裁决被申请人依法支付*因工受伤的相关费用，合计140811元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤矿已经支付）=136311（拾

10、叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。详细如下：1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*64天）；2、住院期间工资：57810元（2710/30*64）；3、住院期间家人的护理费：2880元（45*64天）；4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）；5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）；7、鉴定费：300元；8、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）；事实及理由：20xx年6月30日17时左右采煤工*在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并

11、血气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。20xx年7月22日被&市人力资源和社会保障局会认定为工伤（&人工认字20xx第40731号）。20xx年10月28日经&市劳动实力鉴定委员会鉴定为&（曲人鉴委字20xx第1046号）。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的恳求为谢。此致&劳动仲裁委员会申诉人：*二0一x年二月二十日索赔申请书 篇6XX保险公司 ：我叫XXX，年龄X岁，所在学校XXXX 。20xx年X月 X日 X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险 ，（保险单号XXXX，保险名XX

12、XX ，）特提出理赔申请，望予以接纳办理 。此致敬礼！申请人 XXXXX年XX月XX日索赔申请书 篇7案件登录号：申请事项住院医疗( ) 意外医疗( ) 门诊医疗( ) 住院安心( ) 死 亡( ) 残 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )被保险人姓名_ 性别_ 年龄_身份证号码 _单位名称职业_事故经过_事故日期_缘由_地点_现状_事故是否已通知本公司 是 请注明日期： 年 月 日 否事故经过(申请人具体填写)_事故是否报公安/交警/劳动或卫生部门处理 是 (请附材料) 否事故者如身故，是否已检验死因 是 (请附材料) 否目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿， 是

13、否若是，请详细说明：_申请人姓名_联系电话_与被保险人关系_ 配偶 本人 父母/子女 监护人理赔通知送达地址_邮编_如属保险责任，保险金领取方式： 1、银行转帐 2 、托付 (单位/个人) 3、自领开户银行_户名(限申请者本人)_帐号_慎重声明：1、 本人保证在理赔申请书上所填写的内容详尽的确;2、 本人同意任何单位或个人均可向XX公司供应与此次理赔申请有关的资料(包括病历、帐单、司法证明资料等);3、 本人同意自行负责因帐号供应错误导致划帐不胜利的后果;4、 本人同意担当因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。 申请人签字：年 月 日年 月 日索赔申请书 篇8xxx保险公司：我

14、叫，男，身份证号码是：系县镇村五组村民，是中学九年级学生（男，身份证号码是：，年月参与贵公司学生团体平安保险）()的父亲，被保险人在医院被确诊患病，经多方医治无效，于年月日死亡。今托付被保险人的母亲，女，系县镇村五组村民，身份证号码：， 办理被保险人的保险理赔事宜，特提出理赔申请 望予以接纳办理此致申请人：索赔申请书 篇9申请人：某某性别：年龄：岁身份证号：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx住址：某某某市某某某社区某组某某号电话：xxxxxxxxxxxxx被申请人：某某公司事实与理由申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级鉴定。诊断结论

15、为：右手环指中节中部离断、功能完全丢失，右手中指开放伤、功能部分丢失。鉴定为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。申请人:xxxxxxx年xx月xx日索赔申请书 篇10XX交警队：申请人：姓名，性别，年龄，身份证号：联系电话：住址或单位恳求事项一、恳求XXX赔偿申请人医疗费、误工费、护理费、养分费等共计XXXXX元。事实与理由申请人与XXX于XXXX年XX月XX日XX时XX分，在XXXXXXXX路段发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现恳求贵队对交通事故损害赔偿事宜进行调解。此致XX交警队申请人：年 月 日第14页 共14页第 14 页 共 14 页第 14 页 共 14 页第 14 页 共 14 页第 14 页 共 14 页第 14 页 共 14 页第 14 页 共 14 页第 14 页 共 14 页第 14 页 共 14 页第 14 页 共 14 页第 14 页 共 14 页