医学课件护士长护理安全警示教育.ppt

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1、护理不良事件分析护理不良事件分析发生在身边的事发生在身边的事案例案例3.3.护理安全原因分析护理安全原因分析4.4.护理安全护理安全措施措施5.5.护理安全管理实践护理安全管理实践 内容内容 护士长图片1.护理安全相关概念护理安全相关概念护理差错护理事故护理安全护理安全是指在护理工作中，是指在护理工作中，不在计划中、未预不在计划中、未预计到计到或通常不希望发生或通常不希望发生的事件，常称为的事件，常称为护理差错和护护理差错和护理事故。理事故。凡是在护理工作中，由凡是在护理工作中，由于不负责任，不遵守规于不负责任，不遵守规章制度和技术操作规程，章制度和技术操作规程，作风粗暴或业务作风粗暴或业务不

2、熟练而给病人带不熟练而给病人带来严重痛苦，造成来严重痛苦，造成残疾或死亡等不残疾或死亡等不良后果者称良后果者称为事故。为事故。 护理安全：护理安全： 是指护士在实施护是指护士在实施护理的全过程中，严格遵循理的全过程中，严格遵循护理核心制度及操作规程护理核心制度及操作规程，确保患者不发生法律和法确保患者不发生法律和法定规章制度允许范围以外定规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或上的损害、障碍、缺陷或死亡死亡。凡在护理工作凡在护理工作中责心不强粗心中责心不强粗心大不按规章制度办大不按规章制度办事或技术水平低而发事或技术水平低而发生差错、对病人直接或生

3、差错、对病人直接或间接产生影响，但未造间接产生影响，但未造成严重不良后果者称为成严重不良后果者称为差错。差错。 护理不良事件护理不良事件护理差错与事故2.护理安全问题2017-2018护理安全问题不良事件发生身边的事案例不良事件1 20172017年年1 1月月1515号上午号上午9:009:00，电，电脑班护士脑班护士XXXX处理电脑时大夫下处理电脑时大夫下医嘱是，患者王引弟胃复安医嘱是，患者王引弟胃复安BIDBID肌肉注射，而转给药班时药班肌肉注射，而转给药班时药班护士执行后未将下午的医嘱进护士执行后未将下午的医嘱进行交班。夜班护士查对医嘱时行交班。夜班护士查对医嘱时发现下午药班护士未执行

4、患者发现下午药班护士未执行患者王引弟下午的医嘱造成患者漏王引弟下午的医嘱造成患者漏打，而患者夜间回家不在病房。打，而患者夜间回家不在病房。告知患者主管医生，第二天与告知患者主管医生，第二天与患者沟通，患者晚间未出现恶患者沟通，患者晚间未出现恶心，呕吐。心，呕吐。不良事件2 2017.2017.2.132.13夜班医嘱夜班医嘱4242床苏秀花复床苏秀花复查血常规查血常规，夜班护士夜班护士xxxx打印条码打印条码时错将时错将血常规血常规条码贴条码贴在蓝在蓝管。管。2.242.24，7 7：0000采集血标本时未认真采集血标本时未认真核对，于核对，于8:008:00治疗班治疗班杨莎送血标本时发现，杨

5、莎送血标本时发现，立即立即与患者沟通与患者沟通为患为患者重新采集血标本送者重新采集血标本送检。检。患者表示很不满。患者表示很不满。不良事件3 3.12 3.12 夜班护士夜班护士xxxx在执在执夜班期间未及时巡视夜班期间未及时巡视病房观察病人，患者病房观察病人，患者在睡觉期间将留置套在睡觉期间将留置套管针自己拔出而患者管针自己拔出而患者自身血小板低导致从自身血小板低导致从针眼处流很多血，家针眼处流很多血，家属及病人表示非常不属及病人表示非常不满，后与患者及家属满，后与患者及家属沟通告知，护士加强沟通告知，护士加强巡视。巡视。不良事件4 患者在无陪人的情况患者在无陪人的情况下自行去卫生间不慎下自

6、行去卫生间不慎跌倒，导致左侧髋部跌倒，导致左侧髋部皮肤擦伤皮肤擦伤1 11 1厘米厘米不良事件53.123.12下午药班护士下午药班护士xxxx在给患者在给患者薛毛眼输化疗药物前扎套管针薛毛眼输化疗药物前扎套管针时套管针输治疗液体时不是很时套管针输治疗液体时不是很顺利，护士没有注意而到输住顺利，护士没有注意而到输住刺激性化疗药物奥沙利铂时，刺激性化疗药物奥沙利铂时，快输完时患者主诉针眼处疼，快输完时患者主诉针眼处疼，某护士过去一看发现输注药物某护士过去一看发现输注药物外渗，当时乌日娜护士立即回外渗，当时乌日娜护士立即回抽套管里余下化疗药后拔针，抽套管里余下化疗药后拔针，同时立即按化疗药物外渗处

7、理，同时立即按化疗药物外渗处理，告知患者及家属，同时告知大告知患者及家属，同时告知大夫，主任与家属和病人沟通，夫，主任与家属和病人沟通，病人及家属表示了解，护士进病人及家属表示了解，护士进行交接班严密观察病人外渗血行交接班严密观察病人外渗血管，无影响。管，无影响。不良事件6 药物外渗药物外渗 患者于患者于2017.8.92017.8.9行行NS250NS250ml+ml+吉西他滨化吉西他滨化疗，于疗，于11.4011.40护士巡视护士巡视发现，化疗药物外渗，发现，化疗药物外渗，护士立即按化疗药物护士立即按化疗药物外渗处理，后观察无外渗处理，后观察无组织坏死。组织坏死。不良事件720172017

8、年年1010月月2323日，患者付林林消化日，患者付林林消化道出血的病人，遵医嘱给予垂道出血的病人，遵医嘱给予垂体后素泵入，夜班护士体后素泵入，夜班护士xxxx值班，值班，在巡视病房时观察留置针正常在巡视病房时观察留置针正常，后不久家属叫护士液体不滴，后不久家属叫护士液体不滴，护士就用预冲给冲了冲，液体护士就用预冲给冲了冲，液体滴速正常，护士离开病房，等滴速正常，护士离开病房，等二三分钟，二三分钟，患者患者告知告知留置针部留置针部位位疼，护士过去看看了也没有疼，护士过去看看了也没有外渗，但是病人主诉针眼儿处外渗，但是病人主诉针眼儿处疼痛，护士给拔针另建静脉通疼痛，护士给拔针另建静脉通道道201

9、72017.10.24.10.24早上查房时发现早上查房时发现手部发生了静脉炎，家属表示手部发生了静脉炎，家属表示极其不满，后给喜辽妥涂抹，极其不满，后给喜辽妥涂抹，和贴压疮贴保护和贴压疮贴保护，血管恢复正，血管恢复正常常。不良事件8 低温烫伤低温烫伤 患者患者2018.5.52018.5.5自行使自行使用热水袋给足部保暖，用热水袋给足部保暖，水温水温4040左右患者下左右患者下肢水肿导致患者足背肢水肿导致患者足背部部3 3处水泡未破溃，烫处水泡未破溃，烫伤后皮肤用伤后皮肤用NSNS清洗，清洗，再用再用5ml5ml无菌注射器抽无菌注射器抽吸水泡，每日不定时吸水泡，每日不定时抽吸，班班交接，每抽

10、吸，班班交接，每日巡视并给重组人表日巡视并给重组人表皮生长因子喷入。皮生长因子喷入。发生在身边事1 跌倒 患者xx：在无陪人的情况下自行去卫生间不慎跌倒，导致左侧髋部皮肤擦伤11厘米后给予贴压疮帖保护，三天后皮肤结痂，愈合。发生身边事2 患者，男。患者，男。5656岁。由于岁。由于早晨去早晨去CTCT室做检查，治室做检查，治疗液体未输，在患者做疗液体未输，在患者做完检查后安返病房后未完检查后安返病房后未叫护士，护士也未巡视叫护士，护士也未巡视病房未看见患者回来，病房未看见患者回来，导致液体未及时输。造导致液体未及时输。造成患者不满。成患者不满。发生身边的事3 药班护士输甘露醇液药班护士输甘露醇

11、液体时未做到体时未做到“一看二一看二倒三摇四再看五拧倒三摇四再看五拧瓶，瓶，”导致将结晶的导致将结晶的甘露醇给病人输注，甘露醇给病人输注，这时行政班护士给病这时行政班护士给病人输液时发现甘露醇人输液时发现甘露醇有结晶，立即撤回，有结晶，立即撤回，虽然没给病人输注，虽然没给病人输注，但是病人表示很不满，但是病人表示很不满，给予沟通解释。给予沟通解释。案例1 锁骨下静脉置管脱管锁骨下静脉置管脱管 2018.3.12患者因血管患者因血管条件差，输液困难。条件差，输液困难。请大夫会诊后给予锁请大夫会诊后给予锁骨下静脉置管术，术骨下静脉置管术，术中术后手术顺利，于中术后手术顺利，于2018.3.15 0

12、8:00护士护士长查房时发现已脱管，长查房时发现已脱管，后给予穿刺点消毒拔后给予穿刺点消毒拔管，与管，与2018.3.16再次再次巡视病房，患者针眼巡视病房，患者针眼处无渗血。处无渗血。案例2患者刘三光与2017年12.19日遵医嘱护士给做高频治疗，治疗前告知患者及家属有关治疗过程中注意事项。患者在高频治疗过程中无不良主诉。患者治疗结束。无背部皮肤烧灼感。于2017年12月20日早上患者主诉腰背部疼痛后家属发现背部有两处水泡。在无菌条件下，给予两毫升注射器抽吸水泡，用生理盐水冲洗表皮，再用金银肽喷水泡处的皮肤，待干后用无菌纱布覆盖。数日后患者皮肤好转。案例32018.3.122018.3.12

13、患者门诊病人因膀胱灌患者门诊病人因膀胱灌药来病房，门诊输液医嘱单药来病房，门诊输液医嘱单0.9%NS50ml+0.9%NS50ml+吉西他滨吉西他滨1g1g而写而写NS50mlNS50ml时有涂改，药班护士由于年时有涂改，药班护士由于年资少就对成资少就对成NSNS500ml500ml, ,后进入病房病后进入病房病人看见护士拿的人看见护士拿的500ml500ml药，就对护药，就对护士说我们是士说我们是50mlNS50mlNS于是护士回到治于是护士回到治疗室核对发现涂改还是不确定就电疗室核对发现涂改还是不确定就电话与出诊大夫核对后发现就是加错话与出诊大夫核对后发现就是加错药，后停止给予患者膀胱灌药

14、告知药，后停止给予患者膀胱灌药告知护士长，未发生不良后果。但是患护士长，未发生不良后果。但是患者及家属表示很不满。者及家属表示很不满。2017年度-2018上半年护理不良事件统计表科室科室发生时间发生时间事件类型事件类型概述概述肿瘤、血液科肿瘤、血液科2017.1.152017.1.15给药错误给药错误漏打胃复安事件漏打胃复安事件肿瘤、血液科肿瘤、血液科2017.2.132017.2.13标本错误标本错误标本采集试管错误标本采集试管错误肿瘤、血液科肿瘤、血液科2017.3.122017.3.12脱管脱管夜班留置针事件夜班留置针事件肿瘤、血液科肿瘤、血液科2017.4.202017.4.20跌倒

15、跌倒无陪人跌倒无陪人跌倒肿瘤、血液科肿瘤、血液科2018.4.282018.4.28药物外渗药物外渗奥沙利铂外渗奥沙利铂外渗肿瘤、血液科肿瘤、血液科2017.7.212017.7.21给药错误给药错误CtCt检查检查肿瘤、血液科肿瘤、血液科2017.8.92017.8.9药物外渗药物外渗吉西他滨药物外渗吉西他滨药物外渗肿瘤、血液科肿瘤、血液科2017.9.242017.9.24给药错误给药错误甘露醇事件甘露醇事件肿瘤、血液科肿瘤、血液科2017.10.232017.10.23输液反应输液反应垂体外渗（静脉炎）垂体外渗（静脉炎）肿瘤、血液科肿瘤、血液科2017.12.192017.12.19烫伤

16、烫伤高频治疗高频治疗肿瘤、血液科肿瘤、血液科2018.3.122018.3.12给药错误给药错误灌药事件灌药事件肿瘤、血液科肿瘤、血液科2018.3.152018.3.15脱管脱管锁骨下静脉置管脱管锁骨下静脉置管脱管肿瘤、血液科肿瘤、血液科2018.5.52018.5.5 烫伤烫伤低温烫伤事件低温烫伤事件3.引发护理不良事件的相关因素1、责任心不强，三、责任心不强，三查七对制度执行不到查七对制度执行不到位位2、专业理论及技能、专业理论及技能 水平低下水平低下3、工作经验不足、工作经验不足4、护理安全意识缺乏、护理安全意识缺乏5、护理质量考核不、护理质量考核不严格，严格， 奖罚力度不够奖罚力度不

17、够6、护理人力资源、护理人力资源配置不足，配置不足，工作繁忙工作繁忙3)护理安全原因分析原因分析 原因分析未能严格执行操作规程及落实护理核心制度（例：甘露醇事件 、采血事件等等）未能严格执行“三查八对”制度。遗忘特殊患者的特殊处理，（例：留置针脱管事件特级、一般护理未能按要求巡视病房或及时巡视病房。（药物外渗及脱管事件）护理人员未能主动巡视病房未履行告知义务，在进行治疗操作时，未能告知其目的及注意事项观察病情不细致，忽视操作中的病情观察随意简化操作程序患者的病情的原因，患者皮肤敏感性差对热不敏感，造成在给患者做治疗过程中，患者无皮肤烧灼感。地面滑，行走不方便护理措施护理措施1.与大夫沟通以后在

18、用泵垂体药液时稀释一下。2.加强专科知识的健康宣教，告知患者，使用留置针的目的及重要性，凡输注化疗药物的患者护理人员每15至20分钟巡视一次病房，严格交接班3.增加护理人员的安全意识消除安全隐患，首先在患者入院及住院期间要反复宣教，住院须知，入院病人需留陪人其次护理人员要加强巡视。5.组织科室护士学习正确使用跌倒风险评估单，认真落实防跌倒护理措施加强工作责任心教育，具有跌倒高危因素的病人要反复宣教，班班宣教，认真落实交接班加强学习病人跌倒后应急预案加强核心制度的落实，严格执行各项规章制度案例原因分析分析分析1.1.患者由于疾病原因腹腔压力大，局部渗血严重，用纱布覆盖穿刺点，患者由于疾病原因腹腔

19、压力大，局部渗血严重，用纱布覆盖穿刺点，导致贴膜没有全部覆盖皮肤导致贴膜没有全部覆盖皮肤2.2.导管末端无缝线固定，加之患者烦躁不安易脱管导管末端无缝线固定，加之患者烦躁不安易脱管3.3.医护人员沟通与健康宣教不到位，未引起家属及患者的足够重视医护人员沟通与健康宣教不到位，未引起家属及患者的足够重视对策对策1.1.加强巡视，规范护理常规操作。加强巡视，规范护理常规操作。2.2.对锁骨下静脉置管的要缝合固定。对锁骨下静脉置管的要缝合固定。3.3.医护人员做好健康宣教。医护人员做好健康宣教。案例原因分析患者的病情的原因，患者皮肤敏感性差对热不敏感，造成在给患者做治疗过程中，患者无皮肤烧灼感。4.在各项操作前一定要告知患者及家属，操作的注意事项，做好健康宣教。加强护士的技术操作，再次学习高频热疗有关的知识。电极与皮肤之间的差距是5cm到10厘米。给与患者做高频时，叮嘱患者穿纯棉的衣服，必要时更换手术衣案例原因分析分析高永强主任门诊输液医嘱单涂改有误新入职的护士工作经验少护士工作量大未做到加药前进行三查八对对策加强核心制度的落实，严格执行各项规章制度护理安全如何实践我科护理安全管理组织架构护理安全如何实践护理安全如何实践