新型农村合作医疗补偿稽查工作的调查报告.docx
《新型农村合作医疗补偿稽查工作的调查报告.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《新型农村合作医疗补偿稽查工作的调查报告.docx(12页珍藏版)》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。
1、新型农村合作医疗补偿稽查工作的调查报告*县于2004年全面推行新型农村合作医疗制度。一年多来,在各级领导的大力支持下,新型农村合作医疗工作取得了初步成果。2004年度,该县参与合作医疗的农夫达到59.18万人,占农村人口总数的60.67,筹集农村合作医疗基金1773万元,其中农夫个人负担资金591万元,市、县、镇政府配套补助资金591万元,省政府配套补助资金591万元。一年来,全县合作医疗补偿130万人次,其中门诊补偿128.46万人次,住院补偿1.67万人次,为农夫供应合作医疗费用补助1537.11万元,其中门诊补偿费用665.76万元,例均补助5.18元;住院补偿费用873.35万元,例均
2、补助达到520.92元,参合人员住院率2.83。我们在合作医疗管理和监督工作实践中,深刻相识到:抓好合作医疗补偿的稽查工作是合作医疗试点工作的重要内容之一,必需予以足够重视。现就我县合作医疗试点工作的实际状况谈几点粗浅的看法。一、合作医疗补偿环节存在的问题及其缘由合作医疗补偿的真实性是合作医疗制度优越性的根本所在。确保合作医疗补偿的公允、公正、公开是保障合作医疗制度健康稳妥发展的重要前提条件。合作医疗补偿真实性不能得到保证,农夫群众对合作医疗制度就不行能予以支持和参加,就会严峻影响党和政府在农村群众中的形象,也背离了党和政府推行合作医疗制度的初衷。实践阅历告知我们:合作医疗补偿环节存在着不容忽
3、视的问题,主要表现在以下几个方面:(一)门诊补偿方面存在的问题我县合作医疗门诊补偿采纳门诊基金镇级包干管理的模式,参合人员每门诊人次按门诊费用总额20予以补偿,在村级定点医疗机构最高补偿额不得超过4元。尽管我们实行了“专用处方、发票、门诊补偿台帐、医疗证补偿记录”四项核对的管理和结算方法,同时按旬运用计算机审核结报的手段,健全补偿公示制度,但仍旧存在非参合人员冒名顶替、乡村医生套取合作医疗补偿资金、克扣参合人员门诊补偿资金、县镇两级合管办对村级定点医疗机构监督管理力气薄弱等问题。(二)住院补偿方面存在的问题我县合作医疗住院补偿不设起付线,最高补偿额为3万元。凡参合人员因病(伤)住院的,其合理住
4、院费用按分段累进方式可获得30至60的补偿。我们在住院费用补偿方面实行了“持证办理住院手续、住院登记、专管员验证补偿、计算审核结算”等管理方法,但在详细补偿工作中存在着非参合人员冒名顶替、隐瞒因公负伤、交通事故等第三者责任、隐瞒病(伤)情、变更药品和诊疗项目等问题,存在不按规定办理转院、备案手续影响住院费用补偿的问题,非定点医疗机构不规定向参合病人供应住院费用发票、清单、出院记录、住院病案,定点医疗机构不合理检查、不合理用药、不合理收费,不履行合同义务,少支付或拒支付应由定点医院支付的补偿费用的问题。(三)管理监督方面存在的问题县、镇两级政府依据合作医疗制度要求,均成立了管理和监督领导机构(管
5、理委员会、监督委员会)及其办公室,管理和监督的频率、范围、效果受到职能、权限、经费、人员等条件的限制,管理和监督达到实时有效的要求难度太大。我县在年内组织全县范围内的检查监督活动多次,效果显著,但监督检查的成果难以巩固。管理监督成本太大。二、造成问题的主要缘由(一)部分农村群众未参合是造成上述问题的根源之一农夫自愿参与的原则在肯定程度上确定了参合率不行能达到101。一部分农村群众对合作医疗制度仍有怀疑、观望的看法,同时又期望个人拥有一份政府供应并监管的医疗保障,因为宣扬发动不细致、不深化,合作医疗工作还处于试点阶段,其优越性尚未充分显现出来,农村群众不信任,怕吃亏,在筹资办证阶段不愿交费,有的
6、是交费时在外务工,错过了交费期限。一旦有病须要门诊、住院治疗,就想采纳非正常手段获得合作医疗补偿,乡村医生碍于情面,送人情,合作医疗基金变成了唐僧肉。极个别农户的确交不起个人负担资金,在遇有大病生病时,四周干部群众也乐于帮助他们用不正值手段获得合作医疗补偿。现行筹资标准(30元/人年)和补偿标准相对较低(苏北地区),合作医疗保障实力有限(补偿额占医疗费用总额25-30),与农村群众对合作医疗的期望值(调查结果:补偿额占医疗费用总额的50以上)还存在肯定差距。目前,大多数农村群众对于一年交费10元获得一份医疗保障是乐于接受的,甚至个人再多负担部分资金也情愿获得一份政府监督管理的医疗保障。但是一些
7、农村群众经济收入不高,对疾病风险估计不足,互助共济意识比较差,自愿交纳参合资金的意识不强,主动性不高,甚至极个别群众只希望获得补偿,不情愿履行交费义务。(二)定点医疗机构片面追求经济利益参合农夫是合作医疗的主体,定点医疗服务机构是合作医疗制度的载体,是起点,也是终点,管理和监督只是合作医疗制度决策和服务层面。目前,我县定点医疗机构组成状况是:县外三级定点医疗机构9家、县内二级定点医疗机构2家、一级医疗机构29家,定点村级卫生服务机构449家。随着政府对医疗卫生事业投入的逐年削减和农村医疗市场竞争不断加剧,医疗机构面临的生存和发展的压力也空前增大,特殊是村级医疗卫朝气构在丢失了集体经济依托的前提
8、下,已实质上处于个体经营状态,各级医疗机构为了生存和发展,在医疗市场竞争过程中,一面改善硬软条件供应优质医疗服务,一面追求医疗服务利益的最大化,这已成了不争的事实。合作医疗基金封闭运行,与医疗机构利益没有干脆利害关系,却能够干脆刺激定点医疗机构医疗药品收入的增长。合作医疗制度为了最大限度地便利参保群众,实行合作医疗补偿即时兑付的方法。为此,合作医疗管理经办机构不惜重金改善医院计算机管理系统,达到合作医疗补偿便利快捷的要求。一些定点医疗机构为了个人和单位的利益,用非正值方式吸引病人就医,借合作医疗补偿之便,行非正值竞争之事,放松对病人参合资格、致伤缘由等相关状况的审查,给非参合人员冒名顶替、隐瞒
9、因公负伤、交通事故等第三者责任、隐瞒病(伤)情等行为供应便利,有的医疗机构负责人甚至授意合作医疗专管员、经治医生,为弄虚作假的行为供应便利。有的医疗机构负责人、专管员、经治医务人员,怕得罪人,怕流失病员,不敢坚持原则,对不应由合作医疗补偿的医疗费用项目通过不正值手段进行调整修改,欺上瞒下,蒙混过关。村级定点医疗机构由于乡村一体管理体制不完全落实,缺乏有效监督,医疗服务业务量干脆与个人收入相联系,村卫生室工作人员把合作医疗门诊补偿作为吸引病员的有效措施,虚假合作医疗补偿业务难以得到根本限制。(三)合作医疗制度有待进一步完善新型农村合作医疗制度与一切新生事物一样,在其运行初期不行避开地会存在一些缺
10、陷,有待于进一步改进和完善。全国各地经济社会发展水平不一,医疗卫生资源和农村实际状况不同,合作医疗制度也就不能千人一面,各地均在主动探究适合当地实际状况的实施方法。我县新型农村合作医疗制度在运行之初,就显现出了在合作医疗补偿监督方面不足的缺陷。如合作医疗监督机构没有人员编制和工作经费,对合作医疗补偿监控的主要职能只能下移到定点医疗机构和县镇两级合管办。县合管办目前人力、经费、办公条件都无法实现对全县合作医疗补偿业务的有效监督限制。各定点医疗机构专管员对合作医疗补偿业务的监督限制力度有限,既要办理补偿业务,又要进行监督审核,既当运动员,又当裁判员,既要考虑本单位经济利益,又要维护合作医疗相关规定
11、。合作医疗制度中关于合作医疗补偿监督检查归类不准,在“组织管理与监督”和“费用限制”方面都提到了这一问题,但没有明确稽查的主体、受体、程序和保障机制。合作医疗补偿稽查工作在现实状况下,是一项非常重要的工作,关系到推行新型农村合作医疗制度工作的成败,应当予以高度重视。(四)医疗机构经办人员的综合素养有待提高定点医疗机构主要负责人和合作医疗补偿经办人员(专管员)不是合作医疗管理机构工作人员,县、乡镇和村级医疗机构经办人员在执行合作医疗规定办理补偿结算过程中,单位利益、个人利益不行能不影响到正常的合作医疗补偿业务,有的明知不对,也不闻不问,有的利用政策制度本身的缺陷为个人和单位谋取私利,损害合作医疗
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 新型农村 合作医疗 补偿 稽查 工作 调查报告
限制150内