危重症病人的病情观察与护理ppt课件.ppt
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1、12 “急危重症”为医学术语,通常表示患者所患疾病为某种紧急、濒危的病症,应当尽早进行医学处理,否则可能对患者身体产生重度伤害或导致死亡。 树立“生命第一,时效为先”的急救护理理念。3 病情重、身体虚弱。病情重、身体虚弱。 病情变化快、有时在几分钟内即可死亡。病情变化快、有时在几分钟内即可死亡。 多有不同程度的意识障碍。多有不同程度的意识障碍。 一般都是卧床病人。一般都是卧床病人。 一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化。一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化。 多有食欲不振或不能进食。多有食欲不振或不能进食。4 急危重症的快速识别要点急危重症的快速识别要点 生命生命“八征八征” (T、P、R、B
2、P、C、A、U、S)5神经系统的观察神经系统的观察 循环系统的观察循环系统的观察 呼吸系统的观察呼吸系统的观察 体温体温 泌尿系统的观察泌尿系统的观察 消化系统的观察消化系统的观察 皮肤皮肤61)意识状态的观察意识状态的观察 正常人意识清晰,反应敏捷,思维连贯,正常人意识清晰,反应敏捷,思维连贯,语言流畅,动作协调。语言流畅,动作协调。 当大脑高级神经中枢功能受到损害时,当大脑高级神经中枢功能受到损害时,会引起不同程度的意识障碍。根据患者语会引起不同程度的意识障碍。根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度。障碍的程度。7 嗜睡:病人呈持续睡眠
3、状态,但可被声音、嗜睡:病人呈持续睡眠状态,但可被声音、光照或疼痛等轻度刺激唤醒,醒后能正确、光照或疼痛等轻度刺激唤醒,醒后能正确、简单的回答和做出各种反应,反应较迟钝,简单的回答和做出各种反应,反应较迟钝,刺激去除后很快又再入睡。刺激去除后很快又再入睡。 意识模糊:病人表现对时间、地点、人物意识模糊:病人表现对时间、地点、人物的定向能力发生障碍,思维混乱,语言表的定向能力发生障碍,思维混乱,语言表达无连贯性,应答错乱,可有错觉、幻觉、达无连贯性,应答错乱,可有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现。8 昏睡:病人处于沉睡状态,仅能被压眼眶、昏睡:病人处于沉睡
4、状态,仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强的刺激唤醒。一旦刺用力摇动身体等较强的刺激唤醒。一旦刺激停止,立刻又进入沉睡状态。激停止,立刻又进入沉睡状态。 昏迷是最严重的意识障碍,根据昏迷程度昏迷是最严重的意识障碍,根据昏迷程度可分为:浅昏迷、可分为:浅昏迷、 深昏迷深昏迷9 浅昏迷浅昏迷: :病人的随意运动丧失病人的随意运动丧失, ,对周围事物对周围事物声音强光刺激均无反应声音强光刺激均无反应, ,仅对强刺激有痛苦仅对强刺激有痛苦表情或动作表情或动作, ,各生理反射存在各生理反射存在, ,大小便潴留大小便潴留或失禁。或失禁。 深昏迷:对外界刺激全无反应,全身肌肉深昏迷:对外界刺激全无反应,全身肌肉
5、松驰松驰, ,各生理反射消失各生理反射消失, ,大小便失禁。大小便失禁。1011 中枢神经系统感染性疾病中枢神经系统感染性疾病: :如脑膜炎、肺炎;如脑膜炎、肺炎; 脑血管疾病:如脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血脑血管疾病:如脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血, ,颅脑颅脑外伤、颅内肿瘤;外伤、颅内肿瘤; 中毒中毒:如乙醇、一氧化碳中毒;如乙醇、一氧化碳中毒; 重要脏器系统疾病重要脏器系统疾病:如肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、心如肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、心肌梗死、休克、重症感染等。肌梗死、休克、重症感染等。 其它,如癫痫、晕厥、中暑等其它,如癫痫、晕厥、中暑等12 正常瞳孔:呈圆形,两侧等大等圆,
6、位置正常瞳孔:呈圆形,两侧等大等圆,位置居中,边缘整齐,在自然光线下,直径约居中,边缘整齐,在自然光线下,直径约为为25mm25mm,两侧调节反射相等,对光反射灵,两侧调节反射相等,对光反射灵敏,并与光亮处瞳孔缩小,昏暗处散大敏,并与光亮处瞳孔缩小,昏暗处散大13 观察瞳孔时要注意其大小、形状,双侧是否等大观察瞳孔时要注意其大小、形状,双侧是否等大及边缘是否整齐。检查时可令病人向远方注视,及边缘是否整齐。检查时可令病人向远方注视,用手电光从侧面照射瞳孔,正常瞳孔应缩小,当用手电光从侧面照射瞳孔,正常瞳孔应缩小,当一眼受光刺激引起该眼瞳孔收缩(直接对光反应一眼受光刺激引起该眼瞳孔收缩(直接对光反
7、应),同时也使另一侧瞳孔收缩(间接对光反应),同时也使另一侧瞳孔收缩(间接对光反应)。瞳孔直接对光放射迟钝或消失,表示视。瞳孔直接对光放射迟钝或消失,表示视N N受损,受损,直接、间接反应都迟钝或消失表示动眼直接、间接反应都迟钝或消失表示动眼N N受损。受损。14 瞳孔缩小:病理情况下,瞳孔直径小于瞳孔缩小:病理情况下,瞳孔直径小于2mm2mm称为瞳称为瞳孔缩小,小于孔缩小,小于1mm1mm称为针尖样瞳孔;双侧瞳孔缩小称为针尖样瞳孔;双侧瞳孔缩小常见于有机磷农药,氯丙嗪,吗啡等药物中毒;常见于有机磷农药,氯丙嗪,吗啡等药物中毒;单侧瞳孔缩小提示同侧小脑幕裂孔疝早期单侧瞳孔缩小提示同侧小脑幕裂孔
8、疝早期 瞳孔散大:瞳孔直径大于瞳孔散大:瞳孔直径大于5mm5mm。双侧。双侧 瞳孔散大常见于颅内压增高颅脑损伤瞳孔散大常见于颅内压增高颅脑损伤 及濒死状态;单侧瞳孔散大、固定常及濒死状态;单侧瞳孔散大、固定常 提示同侧颅内病变所致的小脑幕裂孔疝的发生。提示同侧颅内病变所致的小脑幕裂孔疝的发生。 两侧瞳孔不等大:常提示有颅内病变,如脑外伤两侧瞳孔不等大:常提示有颅内病变,如脑外伤、脑肿瘤等。、脑肿瘤等。 对光反射迟钝或消失:常见于对光反射迟钝或消失:常见于昏迷昏迷患者。患者。 瞳孔散大、固定、对光反射消失:如果同时伴有瞳孔散大、固定、对光反射消失:如果同时伴有心跳、呼吸停止,则表明患者已经死亡心
9、跳、呼吸停止,则表明患者已经死亡15 神经系统的观察神经系统的观察循环系统的观察循环系统的观察 呼吸系统的观察呼吸系统的观察 泌尿系统的观察泌尿系统的观察 消化系统的观察消化系统的观察 体温体温 皮肤皮肤16 1)心率(心率(HRHR):成人):成人60-10060-100次次/ /分。窦性分。窦性心率心率6060次次/ /分,正常时见于运动员、老年分,正常时见于运动员、老年人和睡眠时,异常可见与颅内压增高、血人和睡眠时,异常可见与颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。钾高、甲减、洋地黄中毒等。 HRHR100100次次/ /分,分, 常见于发热、血钾低、常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、
10、低氧血症、剧烈运动时。甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。17 2)心律:为心脏跳动的节律,正常人心)心律:为心脏跳动的节律,正常人心律规则,最常见的心律失常是期前收缩和律规则,最常见的心律失常是期前收缩和心房颤动。心房颤动。183)脉搏:脉搏:A.A.节律异常节律异常 间歇脉:二联律、三联律,常见于各种器间歇脉:二联律、三联律,常见于各种器质性心脏病。质性心脏病。 脉搏短绌:单位时间内脉率少于心率,特脉搏短绌:单位时间内脉率少于心率,特点三个点三个”不不”字字”:心律完全不规则,心心律完全不规则,心率快慢不一、心音强弱不等率快慢不一、心音强弱不等。常见于心房。常见于心房纤颤的病人。纤颤的病
11、人。193)脉搏:脉搏:B.B.强弱异常强弱异常 洪脉:脉搏强而大,如发热。洪脉:脉搏强而大,如发热。 细脉:脉搏细而弱,如休克、心功能不全细脉:脉搏细而弱,如休克、心功能不全 交替脉:强弱交替出现,见于心肌损害。交替脉:强弱交替出现,见于心肌损害。 奇脉:吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉,奇脉:吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉,是心包填塞的重要体征之一。是心包填塞的重要体征之一。20 脉搏测量部位一般为桡动脉,以食指、中脉搏测量部位一般为桡动脉,以食指、中指、无名指的指端按压桡动脉,正常测量指、无名指的指端按压桡动脉,正常测量数脉搏数脉搏3030秒乘以秒乘以2 2。 若发现病人脉搏短绌,应由若发
12、现病人脉搏短绌,应由2 2名护士同时测名护士同时测量,一人听心率,另一人测脉搏,由听心量,一人听心率,另一人测脉搏,由听心率者发出开始或停止口令,计时率者发出开始或停止口令,计时1 1分钟,记分钟,记录方式为心率录方式为心率/ /脉率,如脉率,如110/82110/82次次/ /分钟。分钟。214)血压)血压 正常成人安静状态下收缩压正常成人安静状态下收缩压90-139mmHg,舒张压,舒张压60-89mmHg,脉压差,脉压差30-40mmHg.1级高血压收缩压级高血压收缩压140-159mmHg 舒张压舒张压90-99mmHg2级高血压收缩压级高血压收缩压160-179mmHg 舒张压舒张压
13、100-109mmHg3级高血压收缩压级高血压收缩压 180mmHg 舒张压舒张压110mmHg 体位影响:立位坐位体位影响:立位坐位 卧位卧位 部位影响:右上肢左上肢部位影响:右上肢左上肢1020mmHg,下肢上肢,下肢上肢2040mmHg。22 5) 中心静脉压中心静脉压/CVP (Central Venous Press):代表右心房或上下腔):代表右心房或上下腔静脉靠近右心房处的压力。通过将静脉导静脉靠近右心房处的压力。通过将静脉导管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测得。是反映循环血量及右心功能的重要指得。是反映循环血量及右心功能的重要指标。标。 正
14、常值为:正常值为:512H2O。23 心血管手术后患者血容量及心功能监测。心血管手术后患者血容量及心功能监测。 危重病人如休克、心功能不全、肾功能不危重病人如休克、心功能不全、肾功能不全的血容量及心功能监测。全的血容量及心功能监测。 快速补液、补血时入量及速度调节。快速补液、补血时入量及速度调节。 有利于鉴别低心排综合征的病因。有利于鉴别低心排综合征的病因。24 正常值及临床意义:正常值及临床意义: CVPCVP正常值正常值5 512cmH12cmH2 20 0。(1 1)CVP2-5cmHCVP15-20cmHCVP15-20cmH2 20 0提示右心功能不良或提示右心功能不良或血容量超负荷
15、。血容量超负荷。 CVPCVP结合其它血流动力学参数综合分析,在结合其它血流动力学参数综合分析,在临床麻醉和临床麻醉和ICUICU中,对病人右心功能和血容中,对病人右心功能和血容量变化的评价有很高的参考价值。量变化的评价有很高的参考价值。25CVP与与BP变化的关系及处理变化的关系及处理CVP BP 原因原因 处理原则处理原则低低低低血容量严重不足血容量严重不足充分补液充分补液低低正常正常心收缩力良好,心收缩力良好,血容量不足血容量不足适当补液,注意适当补液,注意改善心功能改善心功能高高低低心功能不全或血心功能不全或血容量相对过多容量相对过多强心剂、纠正酸强心剂、纠正酸中毒、扩张血管中毒、扩张
16、血管高高正常正常容量血管过度收容量血管过度收缩,肺循环阻力缩,肺循环阻力增高增高扩张血管扩张血管正常正常低低心功能不全或血心功能不全或血容量不足容量不足补液试验补液试验26 神经系统的观察神经系统的观察 循环系统的观察循环系统的观察呼吸系统的观察呼吸系统的观察 泌尿系统的观察泌尿系统的观察 消化系统的观察消化系统的观察 体温体温 皮肤皮肤27 正常成人呼吸频率正常成人呼吸频率16-1816-18次次/ /分,节律规则。分,节律规则。1 1)频率异常)频率异常 呼吸过快:呼吸过快:2424次次/ /分,见于发热、疼痛、分,见于发热、疼痛、甲亢等,甲亢等,T T升高升高1 10 0C C,呼吸频率
17、增加,呼吸频率增加3-43-4次次/ /分,分,心率增加心率增加1010次次/ /分。分。 呼吸过缓:呼吸过缓:1212次次/ /分,见于颅内高压、巴分,见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。比妥类药物中毒等。282)深度异常)深度异常 深度呼吸是一种深而大的呼吸,见于糖尿深度呼吸是一种深而大的呼吸,见于糖尿病酮症酸中毒。病酮症酸中毒。 浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸,见浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸,见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。于呼吸肌麻痹、濒死的病人。293)节律异常)节律异常 潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥巴比妥类药物中毒等。类药物中毒等。 间断呼吸:
18、有规律的呼吸几次后,突然停间断呼吸:有规律的呼吸几次后,突然停止呼吸,间断几秒后又开始呼吸,常在临止呼吸,间断几秒后又开始呼吸,常在临终时发生。终时发生。304)声音异常)声音异常 蝉鸣样呼吸:常见于喉头水肿、喉头异物。蝉鸣样呼吸:常见于喉头水肿、喉头异物。 鼾式呼吸:常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病鼾式呼吸:常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。人。31 5)呼吸困难)呼吸困难 吸气性呼吸困难:常见于气管阻塞、气管吸气性呼吸困难:常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。异物、喉头水肿等。 呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。性肺气肿。 混合性呼吸困难常见于重症肺
19、炎,广泛性混合性呼吸困难常见于重症肺炎,广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。32 神经系统的观察神经系统的观察 循环系统的观察循环系统的观察 呼吸系统的观察呼吸系统的观察体温体温 泌尿系统的观察泌尿系统的观察 消化系统的观察消化系统的观察 皮肤皮肤33 正常体温范围是:正常体温范围是: 口温口温 37(36.237.2) 腋温腋温 36.7(36.036.7, 比口温低比口温低0.30.5) 肛温肛温 37.5(36.537.5, 比口温高比口温高0.30.5)34 以口腔温度为例,发热可分为:以口腔温度为例,发热可分为: 低热低热 37.537.9 中等热中
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