2022年关于工伤赔偿协议书集合10篇.docx

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1、第 1 1页共 2121页20222022 年关于工伤赔偿协议书集合年关于工伤赔偿协议书集合 1010 篇篇关于工伤赔偿协议书集合 10 篇在我们平凡的日常里，协议运用的状况越来越多，签订协议能够保证双方合作开心。那么你真正懂得怎么写好协议吗？下面是我细心整理的工伤赔偿协议书 10 篇，欢迎大家共享。工伤赔偿协议书 篇 1甲方（用人单位） ：乙方（工人） ： ，男， 岁，身份证号：乙方于 年 月 日在吉利区施工工地施工时不慎发生损害事故，左手腕骨骨裂。事后，甲方马上将乙方送往医院抢治，经治疗后复查，现无大碍，为妥当解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着同等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

2、1、 自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费 ，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主见前述期间发生的任何费用。2、 经甲乙双方协商同意， 甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、一次性医疗补助金、 误工费用等依法应由甲方支付的全部费用 （以下合并简称“一次性补助金”） ，合计人民币 5000 元（大写：伍第 2 2页共 2121页仟元整） ，由甲方在协议双方签字时一次性付完。3、乙方收到一次性补助金后，应当合理安排、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方安排、处理前述费用的方式由乙方自行确定，后

3、果由乙方自行担当。4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或担当任何责任。5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。甲方（负责人）签字：日期：乙方签字：日期：工伤赔偿协议书 篇 2甲方：_公司法定代表人：_，职务：_乙方： 1、 _， _之妻。 身份证号码： _。第 3 3页共 2121页2、_，_之子，身份证号码：_。3、_，_之父。身份证号码：

4、_。4、_，_之母。身份证号码：_。乙 方 _ 之 夫 _ 系 甲 方 工 人 ， 因 工 作 缘 由 于_年_月_日发生工伤事故，因医治无效于_年_月_日死亡。_，性别 ， 岁，身份证号码：_，供给亲属及直系亲属身份状况：父亲： _， 年龄： _岁， 诞生日期： _年_月_日，家庭住址： ;母亲： _， 年龄： _岁， 诞生日期： _年_月_日，家庭住址： ;配偶：年龄：_岁，诞生日期：_年_月_日，家庭住址： ;子女：年龄：_岁，诞生日期：_年_月_日，家庭住址： ;为妥当解决_死亡善后事宜，甲、乙双方依据中华人民共和国劳动法 、 工伤保险条例等有关法律法规，本着同等协商、互谅互让的原则，

5、经自愿协商达成如下协议：一、赔偿金额：甲方向乙方支付各项赔偿金共计 万元，该费用包含依照工伤保险条例甲方应依法支付的全部费用，包括但不限于丧葬补第 4 4页共 2121页助金、供给亲属抚恤金、一次性工亡补助金等，双方对该数据依法进行了核算。经乙方确认，乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利，除上述费用外，乙方不得再向甲方主见任何赔偿或补偿费用。乙方及其近亲属自愿放弃基于_工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利，不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求;不得向有关政府部门投诉本领件或有任何异议，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。二、付款方式和期限：甲方于_年_月_日前

6、支付乙方全部赔偿金，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。该款项在乙方的安排方式为：_人民币 元，_人民币 元，_人民币 元，_人民币 元，乙方各位成员不持异议。如由此引发争议，概由乙方自行负责，与甲方无关。三、违约责任：1、甲方拖延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款。乙方违约的，需支向甲方支付人民币 元作为违约金。2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、律师费等。3、乙方保证在签署本协议时，确认其为_的全部直第 5 5页共 2121页系亲属，并已得到全部近亲属的授权及认可，已清晰了解自己在协议中的权利义务，

7、已就协议中所涉及的法律问题及其他问题询问相关专业人士，并清晰明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。四、其他1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交甲方所在地人民法院诉讼解决。2、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。3、本协议一式 份，甲乙双方各执 份，自双方签章之日起生效。甲方(签章)： _乙方签字：_年_ 月_ 日附件：1.户口簿复印件;2.父母配偶身份证复印件。工伤赔偿协议书 篇 3协议方:XXXX 公司(以下简称甲方)协议方:XXXX 公司(以下简称乙方)XXXX 年 X 月 X 日,甲方托付乙方将 XX 货物汽运发运到重庆,乙方擅

8、自变更运输方式,在运输装卸过程中又不慎致货物受损,造成干脆货物损失人民币 XXX 元,且延误了 XX 天，现收货方要求甲方赔偿损失 XXXXX 元。经协商，甲乙双方达成如下协议条款，共第 6 6页共 2121页同遵守：一、 乙方情愿于XXXX年X月X日一次性赔偿甲方人民币XXXXX元，以作为甲方对收货方的赔偿，甲方表示同意。二、甲方同意本协议第一条履行完毕后，放弃对乙方其它责任的追究。三、本协议自双方签字盖章之日生效。如任何一方违约，需向守约方支付违约金人民币 XXXX 元。四、本协议一式两份，双方各执一份。协议人： （甲方盖章）协议人： （乙方盖章）法定代表人或托付代理人： （签字）法定代表

9、人或托付代理人： （签字）签订时间：签订时间：工伤赔偿协议书 篇 4甲方：乙方：经双方协商一样，现 (甲方)与 (乙方)就此事赔偿事宜，本着同等、自愿、公允原则，经友好协商，达成如下协议：一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费，精神抚慰金等合计人民币_元。二、付款时间及方法(含有关条件)：第 7 7页共 2121页三、上述费用支付给乙方后，由乙方自行支配处理，其支配处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。四、甲方 履行赔偿义务后，乙方 保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方 提出其他任何赔偿费用要求。五、甲方 履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义

10、务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方 自行担当，甲方 对此不再担当任何责任。六、本协议为双方同等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公允、合理。七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满足。八、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。九、乙方 今后身体或精神出现任何问题均与甲方 无关。十、其它：甲方： (签字)盖章乙方：(签字)见证人：(签字)年 月 日第 8 8页共 2121页年 月 日年 月 日工伤赔偿协议书

11、 篇 5甲方：成都市 xxx 工程有限公司法定代表人：xxx，职务：经理乙方：刘 xx，刘三之父，身份证号码：黄 xx，刘三之母，身份证号码：乙方之子刘三系甲方单位的工人， 因工作缘由于 20 xx 年 8 月7 日发生工伤事故，经抢救无效于 20 xx 年 8 月 7 日死亡。刘三，男，19 岁，身份证号码：410721xxx2173015，供给亲属及直系亲属身份状况：父亲：刘 xx，年龄：50 岁，诞生日期：1958 年 12 月 14 日，家庭住址： ;母亲：黄 xx，年龄：45 岁，诞生日期：1963 年 4 月 22 日，家庭住址： 。为妥当处理刘三工伤死亡的善后事宜，依据中华人民共

12、和国劳动法 、 工伤保险条例 、 省工伤保险条例等有关法律法规，现甲、乙双方就赔偿问题，在同等协商、互谅互让的基础上，自愿达成如下协议：一、甲方一次性支付乙方丧葬补助金、供给亲属抚恤金、一次性工亡补助金共计人民币 351000 元(大写： 叁拾伍万壹仟元整)，第 9 9页共 2121页除上述费用外，乙方不得再向甲方主见任何赔偿或补偿费用。二、自甲、乙方双方签订本协议，乙方收到甲方叁拾伍万壹仟元工伤赔偿款之日起，甲、乙方双方同意终结刘三的工伤死亡赔偿纷争，乙方及其近亲属自愿放弃主见赔偿差额的权利，自愿放弃基于刘三工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利。乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿事宜

13、向甲方提出任何形式的赔偿要求;不得向有关政府部门投诉本领件或有任何异议;不得要求甲方将死者刘三的尸体运回河南省 xx 市， 而应就地在殡仪馆进行火化处理;如乙方违反上述约定，则构成违约，应担当相应法律责任。三、付款方式和付款时间甲方于 20 xx 年 8 月 25 日前支付乙方全部赔偿金叁拾伍万壹仟元，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。四、乙方自行负责赔偿款项在供给亲属间依法合理安排，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。五、乙方保证在签署并协议时，确认其为刘三的全部直系亲属，并已得到全部近亲属的授权及认可，已清晰了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题询问相关

14、专业人士，并清晰明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。第 1010页共 2121页六、违约责任1、任何一方违反本协议约定内容，则构成违约，违约方需支付守约方人民币 351000 元(大写： 叁拾伍万壹仟元整)作为违约金。2、因任何一方违约而导致仲裁或申请强制执行的，违约方应向守约方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天 50 元)、公证费、律师费。七、争议解决甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交广州仲裁委员会裁决。八、其他本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力，协议一式三份，具有同等法律效力，甲方执两份，乙方执

15、一份。甲方(盖章)：乙方签字：签订时间：工伤赔偿协议书 篇 6甲方(用人单位)：_有限公司乙方(劳动者) ：_甲、乙双方就乙方在 20_年_月_日 上班时间受伤补偿事宜，经友好协商后，乙方要求与公司达成如下协议：第 1111页共 2121页一、受伤事实确认：20_年_月_日 乙方在甲方生产场所作业时，在 5 米高作业平台摔下，当时甲方在作业现场未实行任何平安措施， 致使乙方坠地受伤， 乙方身上创伤五处， 1、左眼眼睑缝合数针，致使左眼不能完全睁开，视力受到影响，2、左手桡骨粉碎性骨折，术后复原好之后，左手力气受到影响，不能做重活，3、左腿髋臼骨折，复原好之后，行动受到影响，严峻影响工作和生活自

16、理实力，4、左侧骨盆骨折，复原之后对正常行动产生肯定的影响，5、左脚第五趾粉碎性骨折，对正常的站立及行走产生肯定的障碍。甲乙双方对以上伤情及伤情对以后工作和生活产生的影响确认无误。二、甲方在治疗期间第一时间垫付医药费，并且在乙方受伤后第一时间送往医院进行治疗，让乙方的伤情刚好得到限制，让乙方家属急迫的心情得到宽慰。本着友好协商的原则甲乙双方达成以下协议，支付款项包括但不限于医疗费、伤残补助金、停工留薪、生活护理费。双方协商一样，依据： 工伤保险条例 、 河北省工伤保险实施方法 、 河北省工伤职工配置协助器具管理暂行方法 、 劳动实力鉴定职工工伤与职业病致残等级等行政法规和法律文件达成以下赔偿内

17、容。1、(一)医疗费(1)法律依据： 工伤保险条例第 30 条第 3第 1212页共 2121页款。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目书目、工伤保险药品书目、工伤保险住院服务标准。(2)包括：住院期间、康复训练期间、工伤复发期间的医疗费用。因乙方身体多处骨折，年龄较大，复原期间及复原后由此次工伤引起的并发症和对身体带来的负面作用进行治疗和康复，中间产生的费用由甲方负责。并且甲方先行垫付治疗和康复费用。2、伤残补助金、乙方在受伤复原后由于伤情带来的身体和精神上的创伤对乙方以后的工作和生活带来不行估量的负面影响，乙 方 须 要 甲 方 支 付 伤 残 补 助 金 ， 补 助 标 准 ( 原 工

18、资 的85%*2100)1785 补助期限 25 个月=44625 元3、生活护理费，由于乙方生活大部分不能自理，因此乙方依据相关法律法规向甲方提诞生活护理费用， 直至乙方年满 60 周岁共计_ = _。4、停工留薪期盼遇：第一、停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付;其次、停工留薪期满后仍需治疗的，接着享受工伤医疗待遇;第三、计算初始日期，20_年_月_日第四、计算标准月薪 2100 元第五、生活不能自理的工伤职工在停工留薪期须要护理的，第 1313页共 2121页由所在单位负责;第六、停工留薪期内因工伤导致死亡的，按因工死亡处理享受全部的工亡待遇;四、乙方自愿放弃其它任何经济

19、赔偿要求，也放弃向有关部门提起工伤认定、工伤等级认定及仲裁或诉讼的主见，除协议所列内容乙方今后不会以任何理由再向甲方追讨任何待遇及经济补偿。五、本协议一式两份，双方各执一份，自双方签署之日起生效。甲方：_ 乙方：_(签章)：_ (乙方代表签名)：_经办人：_ 身份证号：_20_年_月_日工伤赔偿协议书 篇 7甲方（单位） ：乙方（雇员） ：身份证号：乙方于 20 xx 年 12 月 15 日在工作期间不慎发生损害事故， 牙齿受伤。事后，甲方马上将乙方送往医院治疗，并妥当处理与解决乙方受伤事宜。20 xx 年 12 月 18 日，经乙方主动提出，要求甲方赐予一次性赔偿损害费用，甲乙双方本着同等自

20、愿、友好协商第 1414页共 2121页一样的原则，达成如下协议：1、甲乙双方此日签订的赔偿协议。2、经甲乙双方友好协商同意，甲方向乙方一次性办结和赔偿一次性医疗补助金、误工费、养分费等费用，由甲方赐予乙方的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”） ，合计人民币 1100元 （大写： 壹仟壹佰元整） ， 由甲方在协议双方签字时一次性付完。4、乙方收到一次性补助金后，应当合理安排、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方安排、处理前述费用的方式由乙方自行确定，后果由乙方自行担当。5、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、损害有关的事

21、宜向甲方要求其他任何费用或担当任何责任。6、本协议一式三份，甲乙双方与中间人各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。7、 本协议为一次性终结处理协议， 双方当事人应均以此为断，全面切实履行全部约定项目与内容，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。甲方（手印）签字：日期：20 xx 年 12 月 18 日乙方（手印）签字：工伤赔偿协议书 篇 8第 1515页共 2121页甲方（用人单位） ：XXX 市 XXX 有限公司乙方（劳动者） ：甲、乙双方就乙方在 20 xx 年 4 月 13 日上班时间受伤补偿事宜，经友好协商后，乙方要求与公司达成如下协议：一、受伤事实

22、确认：20 xx 年 4 月 13 日乙方在甲方生产场所作业时，在 5 米高作业平台摔下，当时甲方在作业现场未实行任何平安措施，致使乙方坠地受伤，乙方身上创伤五处，1、左眼眼睑缝合数针，致使左眼不能完全睁开，视力受到影响，2、左手桡骨粉碎性骨折，术后复原好之后，左手力气受到影响，不能做重活，3、左腿髋臼骨折，复原好之后，行动受到影响，严峻影响工作和生活自理实力，4、左侧骨盆骨折，复原之后对正常行动产生肯定的影响，5、左脚第五趾粉碎性骨折，对正常的站立及行走产生肯定的障碍。甲乙双方对以上伤情及伤情对以后工作和生活产生的影响确认无误。二、甲方在治疗期间第一时间垫付医药费，并且在乙方受伤后第一时间送

23、往医院进行治疗，让乙方的伤情刚好得到限制，让乙方家属急迫的心情得到宽慰。本着友好协商的原则甲乙双方达第 1616页共 2121页成以下协议，支付款项包括但不限于医疗费、伤残补助金、停工留薪、生活护理费。双方协商一样，依据、 ： 工伤保险条例 、 河北省工伤保险实施方法 、 河北省工伤职工配置协助器具管理暂行方法 、 劳动实力鉴定职工工伤与职业病致残等级等行政法规和法律文件达成以下赔偿内容。1、 （一）医疗费1、法律依据： 工伤保险条例第 30 条第 3 款。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目书目、工伤保险药品书目、工伤保险住院服务标准。2、包括：住院期间、康复训练期间、工伤复发期间的医疗费用

24、。因乙方身体多处骨折，年龄较大，复原期间及复原后由此次工伤引起的并发症和对身体带来的负面作用进行治疗和康复，中间产生的费用由甲方负责。并且甲方先行垫付治疗和康复费用。2、伤残补助金、乙方在受伤复原后由于伤情带来的身体和精神上的创伤对乙方以后的工作和生活带来不行估量的负面影响，乙方须要甲方支付伤残补助金，补助标准（原工资的 85%*2100）1785补助期限 25 个月=44625 元3、生活护理费，由于乙方生活大部分不能自理，因此乙方依据相关法律法规向甲方提诞生活护理费用， 直至乙方年满 60 周岁第 1717页共 2121页共计=4、停工留薪期盼遇：第一、停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由

25、所在单位按月支付；其次、停工留薪期满后仍需治疗的，接着享受工伤医疗待遇；第三、计算初始日期，20 xx 年 4 月 13 日第四、计算标准月薪 2100 元第五、生活不能自理的工伤职工在停工留薪期须要护理的，由所在单位负责；第六、停工留薪期内因工伤导致死亡的，按因工死亡处理享受全部的工亡待遇四、乙方自愿放弃其它任何经济赔偿要求，也放弃向有关部门提起工伤认定、工伤等级认定及仲裁或诉讼的主见，除协议所列内容乙方今后不会以任何理由再向甲方追讨任何待遇及经济补偿。五、本协议一式两份，双方各执一份，自双方签署之日起生效。甲方：乙方：（签章） ： （乙方代表签名） ：经办人：身份证号：第 1818页共 2

26、121页工伤赔偿协议书 篇 9甲方（单位） ：四川省冕宁县劳务有限责任公司代表人：乙方（工人） ： ，男，岁，家住，身份证号：乙方于年月日发生损害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥当解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着同等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：1、 自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的误工费、交通费、伤残补助等各项费用（后称“一次性补助金”）共计人民 70000 元（大写：柒万元整） ，在本协议签订之日由甲方负责支付，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方索要前述期间发生的任何费用。2、本协议签订后 1 日内，甲方先向乙方支付人民币 40000

27、 元（大写：肆万元整） ，余款人民币 30000 元（大写：叁万元整）于20 xx 年 4 月 15 日付清，支付地点为广南路 GN19 合同段项目部。3、乙方收到一次性补助金后，应当合理安排、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方安排、处理前述费用的方式由乙方自行确定，后果由乙方自行担当，并且将受伤期间的所有手续、单据以及证明全部交由甲方处理。第 1919页共 2121页4、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或担当任何责任。5、若甲方拖延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每拖延一周甲方应向

28、乙方支付一次性补助金的 3作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的 10%。6、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本领宜所支付的全部费用，并担当因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的 10%的违约金。7、本协议为双方同等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公允、合理。8、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满足。9、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。10、本协议为一次性终结处理协议，双

29、方当事人应以此为断，全面切实履行本协议书，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。第 2020页共 2121页甲方代表签字：时间：（附件：双方身份证复印件）时间：乙方签字：工伤赔偿协议书 篇 10甲方：李林明（化名） ，男，生于 1988 年 2 月 14 日，汉族，住章丘市 XX 镇 XX 村。身份证号：370181XXXXXXXXX。乙方：济南 XXXX 制造有限公司 法定代表人 王 XX 住章丘市XXX 街道办事处。甲方于 20 xx 年 6 月 30 日年上午在乙方处工作时受伤，伤及右手手指，受伤后在 XX 医院住院治疗，现已治疗终结。经甲、乙双方同等协商，双

30、方在自愿、同等的基础上就赔偿问题达成如下协议：一、 乙方已经支付甲方 20 xx 年 3 月、20 xx 年 4 月份工资五千元，另于 20 xx 年春节前已支付甲方赔偿金三万五千元，并且甲方的医疗费用已经由乙方实际支付。现乙方另行支付甲方赔偿金六万元整。该赔偿金包含乙方的一次性 XX 补助金、一次性 XX 补助金、一次性 XX 补助金、停工留薪期工资、住院伙食补助费、交通费等乙方的全部损失。二、 本协议签订后，乙方根据本协议第一款的约定支付甲方现金六万元整，甲方收到该赔偿金六万元之后，甲乙双方的纠纷一次性处理完毕，甲方与乙方的劳动关系解除，甲方在本协议签第 2121页共 2121页字后不得再以任何理由要求乙方支付任何费用。三、 本协议经双方同等协商、自愿签订，甲、乙双方均认可本协议不存在重大误会、显失公允的情形，双方的签字或盖章行为表示对协议内容的完全认同。四、 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，本协议自双方签字之日起生效。甲方： 乙方：年 月 日