2022年工伤赔偿协议书范本.docx

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1、2022年工伤赔偿协议书范本工伤赔偿协议书范本在现在社会，协议书运用的频率越来越高，签订协议书可以爱护当事人的合法权益。究竟应如何拟定协议书呢？以下是我收集整理的工伤赔偿协议书范本，欢迎阅读，希望大家能够喜爱。工伤赔偿协议书范本1甲方：XXX 乙方：XXX甲、乙双方因乙方工伤事故赔偿问题，经自愿、同等协商一样，签订本协议，并严格根据本协议书条款执行：1、乙方于今年进入甲方修理队任职杂工员工。于20xx年5月19日在深圳市XXXXXXXXXXXX工程施工时，由于乙方擅自操作抽水机并导致其右手被严峻挤伤(第2-5指毁损伤)。后甲方刚好送往深圳市XXXXX人民医院接受治疗，治疗期间甲方派专人对乙方进

2、行护理，并已支付其在工伤治疗期间的一切费用(含医疗费)。现已愈合出院。2、现乙方要求甲方就上述工伤事故赐予其赔偿并提出离职。双方经协商一样，确定由甲方支付给乙方一次性工伤赔偿款(包括后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助金、工伤期间工资、护理费、经济补偿等各项费用)共计人民币贰拾万元整(现金付款)，以终结双方有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，并放弃追究甲方的一切法律责任。自签订本协议之日起，乙方不得就上述赔偿问题另行主见任何权利，甲方也不再担当任何义务。如乙方违反上述约定给甲方造成损失，甲方将依法追究乙方赔偿责任。3、甲方应在签订本协议后三天内一次性向乙方支付上述赔偿费，乙方自

3、收到甲方的赔偿款之日搬离甲方修理队。4、本协议自签订时生效。甲方(签字) 乙方(签字按手模)20xx年8月19日 20xx年8月19日附:乙方身份证复印件工伤赔偿协议书范本2甲方：乙方：以下简称甲方、乙方双方同意，签定此协议因20xx年在天元四公司新港龙庭工地，乙方因中午喝酒造成脚部受伤。经甲、乙双方协商一样，自愿达成协议如下：1、经双方同意，甲方支付给乙方5000元（人民币大写伍仟元整）误工费。2、乙方保证一切责任由自己担当，不再追究甲方及天元四公司的任何责任。3、本协议一式二份，签字生效。甲方： 乙方：20xx年6月30日工伤赔偿协议书范本3甲方：乙方：南宁缘居建筑工程劳务有限责任公司丙方

4、：（队长）住址：身份证号：丁方：（伤者）住址：身份证号：年点左右，乙方工人（即丁方）在 工地不慎摔伤大腿骨， 经送 住院治疗已经痊愈，现丁方申请回家治疗并要求甲方一次性赔偿工伤费用，经甲、乙、丙方的同意并与丁方协商达成以下协议：一、 丁方自愿不申报工伤认定及劳动实力等级鉴定。二、 由丁方提出甲、乙、丙方一样同意解除事实劳动关系。三、 丁方住院期间的医疗费（住院期间： ） 共 元由甲方全额负责。四、 甲方一次性支付元（元）人民币作为丁方这次工伤事故一切费用赔偿。五、 丁方在本项目的工作期间，应得的劳动酬劳由甲、乙方协作丁方，要求丙方刚好付清。六、 本协议经四方签章，丁方领款后生效。协议签章后丁方

5、与甲、乙、丙方的一切关系全部解除，以后因原伤处引起的一切后果甲、乙、丙方不再担当任何经济及法律责任。七、 本协议一式五份，甲、乙、丙、丁、项目部各执一份，其同等法律效力。甲方签章： 乙方签章：丙方签章： 丁方签章：日期： 日期： 日期： 日期：工伤赔偿协议书范本4甲方(单位)：乙方(雇员)： 男， 岁，身份证号：乙方于 年 月 日在工作期间不慎发生损害事故，左手大母指骨折。事后，甲方马上将乙方送往医院治疗，并妥当处理与解决乙方受伤事宜。 年 月 日，经乙方主动提出，要求甲方赐予一次性赔偿损害费用，甲乙双方本着公允公正、同等自愿、协商一样的原则，达成如下协议：1、甲乙双方此日签订的赔偿协议为 （

6、例如工伤）赔偿协议。2、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计 元（大写：人民币 ），已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期间即乙方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任何费用。3、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性办结和赔偿伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方赐予的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币 元（大写： ），由甲方在协议双方签字时一次性付完。4、乙方收到一次性补助金后，应当合理安排、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方安排、处理前述费用的方式由乙

7、方自行确定，后果由乙方自行担当。5、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、损害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或担当任何责任。6、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。7、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应均以此为断，全面切实履行全部约定项目与内容，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。甲方（盖章）签字： 乙方（手印）签字：日期： 年 月 日 日期： 年 月 日工伤赔偿协议书范本5协议书编号：兹有：用人单位_(以下简称甲方)，与其单位职工_(男女，诞生XX年XX月XX日：_，身份证

8、号码：_，户籍地址：_，籍贯：_。)(以下简称乙方)自_年_月_日起起先发生劳动合同关系。_年_月_日_分，乙方在工作期间发生工伤事故，其结果_受到损害_。事故发生后甲方马上对乙方实行了主动的医救措施，并已担当了乙方医疗期间所发生的全部医疗、护理及其他相关费用。年月_日，_劳动和社会保障分局依法出具了工伤认定确定书。乙方工伤医疗期届满后，_年_月_日经无锡市劳动实力鉴定委员会依法鉴定为劳动功能障碍(伤残)_级。并于_年_月_日送达无锡市劳动实力鉴定结论至乙方。乙方对其鉴定结论无异议，确定不申请重新鉴定基于乙方主动提出要求，接着留职公司原部门工作。为此，甲方也敬重其意愿，并对其原就职职位与现就职

9、职位作考量，结果为乙方能接着胜任原职位工作。因此，双方协定_劳动合同关系。双方现依法就乙方劳动功能障碍(伤残)_级补偿达成如下一样条款，并特签订本协议，以资共同信守。第一条：乙方确认：在签署本协议前，甲方已经担当支付了乙方医疗期间所发生的全部医疗、护理及其他相关费用。其次条：甲方于本协议签署之日起三日内，一次性支付_工伤待遇，该款项之金额合计为(RMB)_元(_仟_佰_拾_整)。乙方收到相应款项后应签署收款凭据;否则甲方有权拒绝支付。第三条：乙方同意在劳动合同期满或本人提出解除劳动合同关系时，甲方一次性支付工伤待遇，该款项之金额合计为(RMB)_元_(_万_仟_佰_拾_元_角_分)，乙方收到相

10、应款项后应签署收款凭据;否则甲方有权拒绝支付。第四条：本协议签订后，除本协议规定的赔偿金额外，乙方不再向甲方主见其本次工伤依法可获得的其他工伤待遇，亦不得主见其他与劳动关系相关的工伤待遇权利，双方之间无其他纠葛。第五条：本协议自双方代表签字之日起生效。本协议一式三份，双方各执一份，由甲方向有关部门备案一份。用人单位(甲方)：代表：(签字)签署日期：20xx年XX月XX日劳动者(乙方)：(签字)签署日期：20xx年XX月XX日工伤赔偿协议书范本6有限公司乙方：_，身份证号:_年_月_日乙方在甲方工作期间不慎受伤，经甲、乙双方充分协商，本着同等、自愿的原则，达成赔偿协议如下:1、自乙方受伤之日起截

11、止本协议签订之日实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费用等已由甲方全部付清。甲方再向乙方给付一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性就业补助金、误工、护理等各项费用和损失合计人民币_元(大写:_)。此款在本协议订立后3日内汇入乙方指定帐户，户名_开户行：卡号：2、本协议签订后，乙方自愿放弃其他赔偿要求，自愿解除双方的劳动关系，自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利。3、甲乙双方签署本协议后，双方全部争议就此了结，双方再无任何纠纷。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动、损害有关的事宜向甲方要求其他任何费用或担当任何责任。4、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应全面切实履行全

12、部约定项目与内容。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。甲方(盖章)签字:乙方(手印)签字:年月日工伤赔偿协议书范本7甲方(死者儿子)：_代理人：_代表人(死者其他亲戚)：_乙方： _公司代理人：_兹因 搬运货物伤亡事故一事，经甲方、乙方友好协商一样，达成如下协议，以期共同遵守。一、对于因搬运货物伤亡事故一事，乙方一次性支付甲方补偿费用￥_元(大写_整)。1、其中￥_万元(大写_整)由乙方以现金形式支付给甲方;2、另￥ _万元(大写_整)现金作为处理死者火化等丧葬事宜支出，由乙方详细驾驭运用;假如甲方要求提高丧葬标

13、准，则超出￥_万元(大写_整)的部分由甲方自行担当;假如甲方同意自行处理死者火化等丧葬事宜，该部分费用由乙方支付给甲方，由甲方自行支配。3、甲方的其他参加事故处理的亲戚的交通费等全部费用都包含在上述费用中，乙方不另行支付;同时，乙方负责20_年_月_日之前应当支付给医院的相关费用，之后的相关费用由甲方在上述费用中支付。二、本协议书签订后甲乙双方应主动协作在20_年_月_日之前处理完毕伤亡之相关善后事宜，包括但不限于火化尸体、实行殡葬仪式等;任何一方不得在本协议之外提出任何其他不合理要求。三、甲乙双方约定，在甲乙双方办理完毕本协议其次条约定的事项后，乙方须于20年月日之前，向甲方及其代理人交付上

14、述约定款项，甲方收到后应签署收款凭据。假如乙方不根据约定履行付款义务，应当担当相应的违约责任。四、甲方承诺：乙方履行完毕本协议后，甲方就伤亡事故一事不再向乙方及其他方面追究任何其他责任，也放弃实行任何其他形式向媒体、政府部门、出版机构等投诉、反映等权利。乙方如认为须要向有关责任方追偿，则由乙方行使追偿权利。五、甲方的代表人作为 的亲戚，参加了整个事故处理过程的协调工作，并见证了甲乙双方事故处理、签订本协议的整个过程。六、本协议自双方代表签字之日起生效。七、本协议一式三份，双方各执一份，由乙方向有关部门备案一份。甲方代表(签字)：_ 乙方代表(签字)：_20xx年_月_日 _ 20xx年_月_日

15、工伤赔偿协议书范本8甲方：_乙方：_乙方_年_月_日到甲方工作，乙方与_年_月_日在甲方处工作时不慎受伤，后经医院诊断为伤残。现已康复出院。本着公允合理、协商一样的原则，就乙方主动要求与同甲方一事，依据中华人民共和国民法典、中华人民共和国工伤保险条例及_省的有关法规、规章双方协商达成协议内容如下：第一条双方完全理解和认知本协议存在的风险，乙方自愿放弃追究甲方相关责任的.权利，本协议为双方真实意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此声明。其次条甲方给付乙方一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、一次性伤残补助金、工伤期间工资、伙食补助、医疗费、经济补偿金、各项金等各项费用共计人民币_元;_元已于

16、_年_月_日给付，剩余款项在_年度分三次给付。第三条乙方主动提出解除劳动关系并要求一次性解决赔偿事宜。第四条本协议生效后，双方解除劳动关系。第五条本协议生效后，乙方自愿放弃追究赔偿差额权利。第六条乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利。第七条乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利。第八条本协议一式_份，双方各持_份。第九条本协议自双方签字或盖章之日起生效。甲方：_乙方：_年_月_日_年_月_日工伤赔偿协议书范本9甲方：乙方：乙方于 20xx 年 月 日在工作中，由于调直机倾倒，砸伤右前臂。乙方受伤后，甲方马上将乙方送至医院接受治疗，并支付在受伤期间的一切费用 元

17、 （大写： ）。乙方于20xx年 月 日出院，同时向甲方提出赔偿的申请，为妥当解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着同等自愿，互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：1、协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主见前述期间发生的任何费用。2、经甲乙双方协商同意，甲方向乙方一次性支付伤残补助金和二次医疗费57000 元（大写：伍万柒仟元整），以终结双方有关受伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，并且放弃追究另一方的法律责任。自签订本协议之日起，乙方不得就上述赔偿问题另行主见任何权利，甲方也不再担当任何义务。3、甲乙双方签署本协议后，乙方今后身体出现任何问题均与甲方无关。4、甲方应在签订本协议后一次性向乙方支付

18、上述赔偿费，乙方自收到甲方赔偿费之日起应自觉遵守本协议的内容。5、本协议为双方同等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公允、合理。6、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满足。7、本协议一式两份。甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。甲方： 乙方：年 月 日 年 月 日见证人：工伤赔偿协议书范本10甲方：性别： 诞生年月： 年 月 日 身份证码：家庭住址： 电话：乙方： 石家庄 公司居处地：法人代表：鉴于甲方于 年 月 日在石家庄工地由于违反平安操作规程导致受伤一事，依照国家有关法律及石家庄地方法规等

19、有关规定，双方对相关的法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清晰的了解。为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是的精神，同等协商、互谅互让，依据工伤保险条例，达成协议如下：一、赔偿金额：1、甲、乙双方一样确认，乙方于20xx年6月1日前已支付甲方两次住院医药费共计人民币￥ 元，乙方还已支付甲方停职留薪期工资、经济补偿金、伤残就业补助金等部分赔偿款￥ 元。2、在本协议第一条确认金额的基础上，甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方各项赔偿金(包括但不限于解除劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、伙食补助、医疗费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医

20、疗费、后续医药费、医疗器具费等相关费用)共计人民币 元整。 甲方自愿放弃其他恳求，双方从今无涉。二、付款期限：本协议第一条第2项确认的款项，在本协议签定之日即付人民币 ;20xx年8月31日前付人民币 ;余款人民币 于20xx年12月31日前付清。乙方可以通过银行汇款方式支付上述款项，甲方的银行账户为： .三、甲、乙双方一样同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。四、自协议签订之日起，乙方自愿放弃赔偿差额权利;五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;六、本协议签订后双方再无任何纠葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何责任。甲方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有的仲裁、诉讼

21、的权利。七、违约责任：1、乙方拖延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方根据银行同期贷款利息的两倍支付利息。2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。八、以上条款双方均自愿遵守。九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式贰份，双方各执壹份。甲方： 乙方：年 月 日 年 月 日工伤赔偿协议书范本11甲方(用人单位)：_有限公司乙方(劳动者) ：_甲、乙双方就乙方在20_年_月_日 上班时间受伤补偿事宜，经友好协商后，乙方要求与公司达成如下协议：一、受伤事

22、实确认：20_年_月_日 乙方在甲方生产场所作业时，在5米高作业平台摔下，当时甲方在作业现场未实行任何平安措施，致使乙方坠地受伤，乙方身上创伤五处，1、左眼眼睑缝合数针，致使左眼不能完全睁开，视力受到影响，2、左手桡骨粉碎性骨折，术后复原好之后，左手力气受到影响，不能做重活，3、左腿髋臼骨折，复原好之后，行动受到影响，严峻影响工作和生活自理实力，4、左侧骨盆骨折，复原之后对正常行动产生肯定的影响，5、左脚第五趾粉碎性骨折，对正常的站立及行走产生肯定的障碍。甲乙双方对以上伤情及伤情对以后工作和生活产生的影响确认无误。二、甲方在治疗期间第一时间垫付医药费，并且在乙方受伤后第一时间送往医院进行治疗，

23、让乙方的伤情刚好得到限制，让乙方家属急迫的心情得到宽慰。本着友好协商的原则甲乙双方达成以下协议，支付款项包括但不限于医疗费、伤残补助金、停工留薪、生活护理费。双方协商一样，依据：工伤保险条例、河北省工伤保险实施方法、河北省工伤职工配置协助器具管理暂行方法、劳动实力鉴定职工工伤与职业病致残等级等行政法规和法律文件达成以下赔偿内容。1、(一)医疗费(1)法律依据：工伤保险条例第30条第3款。治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目书目、工伤保险药品书目、工伤保险住院服务标准。(2)包括：住院期间、康复训练期间、工伤复发期间的医疗费用。因乙方身体多处骨折，年龄较大，复原期间及复原后由此次工伤引起的并发症

24、和对身体带来的负面作用进行治疗和康复，中间产生的费用由甲方负责。并且甲方先行垫付治疗和康复费用。2、伤残补助金、乙方在受伤复原后由于伤情带来的身体和精神上的创伤对乙方以后的工作和生活带来不行估量的负面影响，乙方须要甲方支付伤残补助金，补助标准(原工资的85%*2100)1785补助期限25个月=44625元3、生活护理费，由于乙方生活大部分不能自理，因此乙方依据相关法律法规向甲方提诞生活护理费用，直至乙方年满60周岁共计_ = _。4、停工留薪期盼遇：第一、停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付;其次、停工留薪期满后仍需治疗的，接着享受工伤医疗待遇;第三、计算初始日期，20_年_

25、月_日第四、计算标准月薪2100元第五、生活不能自理的工伤职工在停工留薪期须要护理的，由所在单位负责;第六、停工留薪期内因工伤导致死亡的，按因工死亡处理享受全部的工亡待遇;四、乙方自愿放弃其它任何经济赔偿要求，也放弃向有关部门提起工伤认定、工伤等级认定及仲裁或诉讼的主见，除协议所列内容乙方今后不会以任何理由再向甲方追讨任何待遇及经济补偿。五、本协议一式两份，双方各执一份，自双方签署之日起生效。甲方：_ 乙方：_(签章)：_ (乙方代表签名)：_经办人：_ 身份证号：_20_年_月_日工伤赔偿协议书范本12甲方(单位)：XXXXX有限公司，地址：法定代表人：乙方(工人)：XX，男，XX岁，住成都

26、市XXX，身份证号：乙方于年月日发生损害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥当解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着同等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计元(大写：人民币)，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主见前述期间发生的任何费用。2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币元(大写：)。3、本协议签订后日内，甲方向乙方支付人

27、民币元(大写：)，余款人民币元(大写：)于付清。4、乙方收到一次性补助金后，应当合理安排、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方安排、处理前述费用的方式由乙方自行确定，后果由乙方自行担当。5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或担当任何责任。6、若甲方拖延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每拖延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本

28、领宜所支付的全部费用，并担当因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。8、本协议为双方同等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公允、合理。9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满足。10、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。甲方签章：乙方签字：时间：时间：见证人：附:乙方身份证复印件工伤赔偿协议书范本13甲方：

29、xx有限公司扬州分公司乙方：陈xx身份证号码:3210281955012xxxx7乙方陈xx于20xx年 07 月17日在甲方的泰州怡和花园工地不慎受伤，现已治愈。就其医疗费，补助费等经甲乙双方协商一样，达成如下协议：一、甲方一次性支付给乙方一次性补偿金人民币 35000 元大写叁万伍仟元，自本协议签字生效后5日内付清。二、甲乙双方签定此协议后，甲乙双方终结有关补偿问题的一切权利义务关系，乙方不得另行向甲方主见任何权利，甲方也不再担当任何义务，双方再无任何纠纷。三、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体出现任何问题均与甲方无关。四

30、、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。甲方：乙方：协议签字生效日：年月日工伤赔偿协议书范本14甲方：李林明（化名） ，男，生于1988年2月14日，汉族，住章丘市XX镇XX村。身份证号：370181XXXXXXXXX。乙方：济南XXXX制造有限公司 法定代表人 王XX 住章丘市XXX街道办事处。甲方于20xx年6月30日年上午在乙方处工作时受伤，伤及右手手指，受伤后在XX医院住院治疗，现已治疗终结。经甲、乙双方同等协商，双方在自愿、同等的基础上就赔偿问题达成如下协议：一、 乙方已经支付甲方20xx年3月、20xx年4月份工资五千元，另于20xx年春节前已支付甲

31、方赔偿金三万五千元，并且甲方的医疗费用已经由乙方实际支付。现乙方另行支付甲方赔偿金六万元整。该赔偿金包含乙方的一次性XX补助金、一次性XX补助金、一次性XX补助金、停工留薪期工资、住院伙食补助费、交通费等乙方的全部损失。二、 本协议签订后，乙方根据本协议第一款的约定支付甲方现金六万元整，甲方收到该赔偿金六万元之后，甲乙双方的纠纷一次性处理完毕，甲方与乙方的劳动关系解除，甲方在本协议签字后不得再以任何理由要求乙方支付任何费用。三、 本协议经双方同等协商、自愿签订，甲、乙双方均认可本协议不存在重大误会、显失公允的情形，双方的签字或盖章行为表示对协议内容的完全认同。四、 本协议一式两份，甲、乙双方各

32、执一份，本协议自双方签字之日起生效。甲方： 乙方：年 月 日工伤赔偿协议书范本15甲方：xx劳动服务专业合作社乙方：，性别，年龄，身份证号：住址：，联系电话：。乙方于年月 日发生工伤事故，依据国家法律法规及地方法规等有关规定，甲、乙双方对相关的法律法规和是否属于工伤及其处理结果均已清晰的了解。为了解决赔偿事宜，双方本着公允合理、互谅互让、诚恳守信的原则，经自愿、同等协商一样，依据相关法律法规之规定，达成如下协议内容：一、赔偿金额：甲方向乙方支付医疗费元;其他费用元，共计元。乙方在签订本协议时已将全部款项元取得。二、乙方应将涉及本领故的医疗、交通、陪护等一切票据，以及工伤认定报告，鉴定书等一切文

33、书同时交与甲方。自本协议签订之日起，乙方自愿放弃其他赔偿要求。乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利，乙方不得另行向甲方主见任何权利，甲方也不再担当任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任。三、违约责任：因任何情形一方违约，应当向对方支付元的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费、公证费、律师费。甲方：乙方：时间：时间：第24页 共24页第 24 页 共 24 页第 24 页 共 24 页第 24 页 共 24 页第 24 页 共 24 页第 24 页 共 24 页第 24 页 共 24 页第 24 页 共 24 页第 24 页 共 24 页第 24 页 共 24 页第 24 页 共 24 页