双心治疗课件.ppt

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1、 主要内容主要内容u医学模式的医学模式的发展和双心医学发展和双心医学u我国双心疾病现状我国双心疾病现状及及危害危害u双心疾病的识别和筛查双心疾病的识别和筛查u心血管疾病的双心治疗心血管疾病的双心治疗 医学是旨在保护和加强人类健康、预防和治疗疾医学是旨在保护和加强人类健康、预防和治疗疾病的病的科学知识体系和实践活动科学知识体系和实践活动 科学技术辞典科学技术辞典 医学是一门具有科学性、艺术性和道德性的学科医学是一门具有科学性、艺术性和道德性的学科 希波克拉底认为，希波克拉底认为， 医学是一门科学，也是一门艺术医学是一门科学，也是一门艺术 医疗的艺术乃是一切艺术之中最为卓越的艺术医疗的艺术乃是一切

2、艺术之中最为卓越的艺术医学医学的概念的概念神灵主义医学模式神灵主义医学模式(Spiritualism medical model)(Spiritualism medical model)自然哲学的医学模式自然哲学的医学模式( (Nature philosophical medical model)Nature philosophical medical model)机械论医学模式机械论医学模式(Mechanistic medical model)(Mechanistic medical model)生物医学模式生物医学模式(Biomedical model)(Biomedical model)

3、生物心理社会医学模式生物心理社会医学模式(Biopsychosocial medical model)(Biopsychosocial medical model)医学模式：是对健康观和疾病观的一种高度哲学概括医学模式：是对健康观和疾病观的一种高度哲学概括 是一种特定的观念形态是一种特定的观念形态医学模式及其发展医学模式及其发展历史上几种主要的医学模式：历史上几种主要的医学模式：生物心理社会医学模式生物心理社会医学模式 生物心理社会医学模式：生物心理社会医学模式： 是从整体、系统的角度认识人类健康和疾病为是从整体、系统的角度认识人类健康和疾病为 主要特点的医学模式主要特点的医学模式是美国纽约是

4、美国纽约RochesterRochester医学院医学和医学院医学和 精神病学教授精神病学教授GoergeGoerge L. Engel L. Engel 于于19771977年首次提出来的年首次提出来的尽管几十年来受到了一些学者的尽管几十年来受到了一些学者的 质疑和挑战，但越来越多的学者质疑和挑战，但越来越多的学者 倾向于接受这一模式倾向于接受这一模式生物心理社会医学模式主要特点整体论整体论(holism)(holism)把人看作既有生物属性又有社会属性的整体把人看作既有生物属性又有社会属性的整体把人和人所处的自然环境看作是一个整体把人和人所处的自然环境看作是一个整体系统论系统论(gener

5、al system theory)(general system theory)社会是一个大系统，系统存在不同层次的子系统；各系社会是一个大系统，系统存在不同层次的子系统；各系统之间既相互独立，又相互影响和依赖统之间既相互独立，又相互影响和依赖健康和疾病是个人、家庭和社会等不同层次系统相互作健康和疾病是个人、家庭和社会等不同层次系统相互作用的结果用的结果多元论多元论病因方面：疾病不是由单一原因引起的病因方面：疾病不是由单一原因引起的治疗和保健方面：多种方法产生综合作用治疗和保健方面：多种方法产生综合作用心血管疾病治疗理念的转变u Lipid deposit to inflammatory re

6、sponse 从注意脂质沉积到炎症反应从注意脂质沉积到炎症反应uLuminal stenosis to vulnerable plaque formation 从重视管腔狭窄到易损斑块从重视管腔狭窄到易损斑块n Vulnerable plaque to vulnerable patient 从重视易损斑块到易损病人从重视易损斑块到易损病人n Psychocardiacology 从关注心脏到关注双心从关注心脏到关注双心心身问题与双心疾病心身问题与双心疾病18181818年德国精神病学家年德国精神病学家HeinrothHeinroth 提出的心身（提出的心身（mindmindbodybody）概

7、念）概念 双心医学的概念 双心医学（双心医学（psychocardiacologypsychocardiacology）又）又称为心理心脏病学或精神心脏病学，称为心理心脏病学或精神心脏病学，是心身医学的一个重要分支，研究心是心身医学的一个重要分支，研究心理疾患与心脏病的相关性，即研究人理疾患与心脏病的相关性，即研究人的情绪与心血管系统之间的深层联系的情绪与心血管系统之间的深层联系，以及控制这些心理疾患对心血管疾，以及控制这些心理疾患对心血管疾病转归的影响病转归的影响 主要内容主要内容u医学模式的医学模式的发展和双心医学发展和双心医学u我国双心疾病现状我国双心疾病现状及及危害危害u双心疾病的识别

8、和筛查双心疾病的识别和筛查u心血管疾病的双心治疗心血管疾病的双心治疗1120202020年中国疾病总负担排行榜年中国疾病总负担排行榜 (%) 第五位 第四位 第三位 第二位 第一位摘自世界卫生组织1996年版全球疾病负担 精神障碍/自杀最常见的心理障碍：抑郁、焦虑最常见的心理障碍：抑郁、焦虑医院各科室心理障碍发病率医院各科室心理障碍发病率12 摘自 中华医学会精神病学分会第七届学术年会论文摘要集13心理疾病已经成为心内科门诊常见病心理疾病已经成为心内科门诊常见病、心内科门诊患者分析心内科门诊患者分析REF： 刘梅颜,胡大一.心血管内科门诊患者合并心理问题的现状分析.中华内科杂志2008年4月第

9、47卷第4期 n=34714 89%89%的住院冠心病患者存在一定焦虑或抑郁情绪的住院冠心病患者存在一定焦虑或抑郁情绪 焦虑情绪发生率（焦虑情绪发生率（86%86%）明显高于抑郁（）明显高于抑郁（56%56%）53%33%3%11%有焦虑有抑郁有焦虑无抑郁有抑郁无焦虑无焦虑无抑郁住院冠心病患者焦虑抑郁情绪分布住院冠心病患者焦虑抑郁情绪分布REF : 刘梅颜，胡大一心血管内科住院患者合并心理问题的现状分析.中华内科杂志2008年4月第47卷第4期 心内科常见精神心理问题l心血管疾病继发精神障碍心血管疾病继发精神障碍 患者经历的急救、手术等的打击，以及患病后的多种不适应患者经历的急救、手术等的打击

10、，以及患病后的多种不适应 对疾病预后的不了解，不知情对疾病预后的不了解，不知情l精神障碍相关的精神障碍相关的“心脏病症状心脏病症状” 躯体不适或躯体症状，但无相应躯体患病的证据躯体不适或躯体症状，但无相应躯体患病的证据l医源性的医源性的“情绪问题情绪问题”l心血管疾病与心理问题发病率高l心内科就诊患者40存在心理障碍刘梅颜.双心医学.2008;37-45.胡大一. 中国临床医生.2006;34(5):2-3. 冠状动脉造影患者冠状动脉造影患者, ,有术前焦虑者占有术前焦虑者占55.3%55.3% 国外研究显示，国外研究显示，715715例冠心病例冠心病PCIPCI术后患者在一年的术后患者在一年

11、的随访期内合并随访期内合并焦虑症状焦虑症状者占者占75.675.6，合并合并抑郁症状抑郁症状者占者占81.481.4 国内对于冠心病国内对于冠心病PCIPCI术后患者最近调查显示：术后患者最近调查显示：合并焦合并焦虑抑郁情绪障碍为虑抑郁情绪障碍为29.829.8，抑郁发生率达抑郁发生率达43.6%43.6% REF: 周意丹等. 中国心理卫生杂志, 2003, 17( 4) : 263. Damen NL J Affect Disord，2011，134：464-467 韩立宪.中国介入心脏病学杂志，2009，17：82-85 张金国.中华行为医学与脑科学杂志，2008;17(2): 123-

12、125 2010，19：929-931CAGCAG PCIPCI与与焦虑焦虑抑郁抑郁 调查表明起搏器手术前调查表明起搏器手术前: : 72.6%72.6%的患者对心脏起搏器的患者对心脏起搏器植入术不了解植入术不了解 81.7%81.7%的患者担心的患者担心手术中的并发症手术中的并发症 60.9%60.9%的患者担心术后的患者担心术后丧失劳动能力丧失劳动能力 65.8%65.8%的患者担心加重家庭的的患者担心加重家庭的经济负担经济负担 .永久永久心脏起搏器植入术与焦虑抑郁心脏起搏器植入术与焦虑抑郁 心血管疾病与焦虑抑郁疾病的联系l抑郁和焦虑可能是心血管疾病的直接后果抑郁和焦虑可能是心血管疾病的直

13、接后果l抑郁和焦虑可能直接导致心血管疾病的发抑郁和焦虑可能直接导致心血管疾病的发生生l抑郁和焦虑影响心血管疾病的转归抑郁和焦虑影响心血管疾病的转归l抑郁和焦虑增加心血管疾病的死亡率抑郁和焦虑增加心血管疾病的死亡率l抑郁和焦虑影响心血管疾病患者的生活质抑郁和焦虑影响心血管疾病患者的生活质量量吴文源.双心医学.2008;25-32.冠心病合并情绪问题预后差冠心病合并情绪问题预后差心血管疾病焦虑抑郁的发生机制心血管疾病焦虑抑郁的发生机制心血管疾病焦虑抑郁的发生机制心血管疾病焦虑抑郁的发生机制心血管疾病焦虑抑郁的发生机制心血管疾病焦虑抑郁的发生机制 主要内容主要内容u医学模式的医学模式的发展和双心医学

14、发展和双心医学u我国双心疾病现状我国双心疾病现状及及危害危害u双心疾病的识别和筛查双心疾病的识别和筛查u心血管疾病的双心治疗心血管疾病的双心治疗心血管合并心理问题的双心患者u顽固性高血压顽固性高血压 反复发作的心绞痛反复发作的心绞痛 心脏介入治疗心脏介入治疗 冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术 心脏起搏器心脏起搏器 难治性心力衰竭难治性心力衰竭 难以解释的心脏病症状难以解释的心脏病症状焦虑症状焦虑症状抑郁症状抑郁症状 过度担忧 神经系统症状 (如头晕、震颤) 大汗、口干 坐立不安 呼吸急促 抑郁心境 无价值感 罪恶感 自杀观念n睡眠障碍n食欲改变n心血管/消化系统症状n注意力障碍n易激惹n精

15、力减退 抑郁与焦虑症状相互重叠抑郁与焦虑症状相互重叠1. Management of anxiety disorders: the added challenge of comorbidity, Dunner D L. Depression and Anxiety, 2001;13:57-712. Zajecka J M, Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2): 1013心内科广泛存在焦虑抑郁症状心内科广泛存在焦虑抑郁症状焦虑抑郁筛查常用量表筛查及

16、诊断流程焦虑抑郁筛查常用量表筛查及诊断流程36u对于伴发情感障碍的患者，其识别率约为15%25%u在对门诊两年内连续就诊的1673例病人做调查，按WHO的诊断标准，在这些患者中，心理障碍的发病率为9.7%，内科医生对心理障碍的识别率为15.9%，有84.1%被诊为内科疾病u误诊的主要原因是患者以躯体症状为主诉，而内科医生未经专业的心理训练，识别能力有限所致心血管疾病焦虑抑郁的误诊和漏诊心血管疾病焦虑抑郁的误诊和漏诊心血管医生目前面临的问题 患者不宜被识别，容易误诊、漏诊患者不宜被识别，容易误诊、漏诊 患者不能正确对待精神心理问题患者不能正确对待精神心理问题 西药副作用较大，患者不耐受西药副作用

17、较大，患者不耐受 西药价格偏高西药价格偏高38 主要内容主要内容u医学模式的医学模式的发展和双心医学发展和双心医学u我国双心疾病现状我国双心疾病现状及及危害危害u双心疾病的识别和筛查双心疾病的识别和筛查u心血管疾病的双心治疗心血管疾病的双心治疗双心疾病的治疗原则双心疾病的治疗原则心血管疾病的治疗心血管疾病的治疗+ +心理治疗心理治疗 如冠心病的治疗如冠心病的治疗中药：心可舒等中药：心可舒等心理治疗非药物治疗41心理治疗：心理治疗： 认知治疗、行为治疗、人际心理认知治疗、行为治疗、人际心理 治疗、婚姻和家庭治疗等治疗、婚姻和家庭治疗等生物反馈技术：生物反馈技术： 用于冠心病、原发性高血压、情绪用

18、于冠心病、原发性高血压、情绪 性心律失常、左房室瓣脱垂性心律失常、左房室瓣脱垂运动和康复训练运动和康复训练非药物治疗刘梅颜.双心医学.2008;37-45.生物反馈疗法是利用现代生理科学仪器，通过人体内生理或病理信息的自身反馈，使患者经过特殊训练后，进行有意识的“意念”控制和心理训练，从而消除病理过程、恢复身心健康的新型心理治疗方法心血管疾病患者更关注用药安全性 由于心血管疾病患者需要长年服药，患者更关注用药的安全性问题！同时药物经济性对患者也有一定的影响用药时关注药物安全性72.58%72.58%用药时关注药物经济性12.90%12.90% Ref:周素娟等.门诊老年冠心病患者用药安全状况及

19、其影响因素的研究.现代护理.2006,12(25): 2353-2356精神药物与心脏药物的相互作用精神药物精神药物心血管药物心血管药物作用作用SSRIsSSRIs受体阻滞剂受体阻滞剂增加心动过缓增加心动过缓SSRIsSSRIs华法林华法林增加出血风险，对增加出血风险，对INRINR（国际（国际标准化比值）标准化比值）影响小影响小MAOIsMAOIs肾上腺素肾上腺素 多巴胺多巴胺高血压高血压锂盐锂盐噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂增加锂浓度增加锂浓度TCAsTCAs胍乙啶胍乙啶减少胍乙啶抗高血压作用减少胍乙啶抗高血压作用TCAsTCAsI IA A类抗心律失常药类抗心律失常药 胺碘酮胺碘酮QTQT间期

20、延长，增加房室阻滞间期延长，增加房室阻滞锂盐锂盐ACEIACEI增加锂浓度增加锂浓度吩噻嗪类吩噻嗪类受体阻滞剂受体阻滞剂低血压低血压中西医结合为双心防治临床提供更多选择冠心病合并抑郁心络受损，因虚而滞络气郁滞、痰浊闭阻、瘀血组络、络虚不荣清窍蒙蔽、脑髓失养、神机失用精神及情志的失常由于主主要要病病机机引起表现为胃肠道功能与情绪相互影响 （2）（3）（4）肝胆脾胃葛根三七丹参木香山楂丹参入心、肝经三七入肝、胃经葛根入脾、胃经木香入脾、胃、胆经山楂入脾、胃、肝经改善不良情绪(1)王新华等.中医学基础M.上海：上海科学技术出版社.1998.56(2)薛一涛等.情绪因素对健康人心血管及神经内分泌系统的

21、影响初探.中医药临床杂志.2009.21(5); 395-397(3)王秀琴.冠心病伴抑郁患者情绪改善与心理支持治疗.中国误诊学杂志.2005.5(10);1881-1882(4)王铁秋等. A及B型行为心绞痛患者的抑郁情绪分析.心血管康复医学杂志.2007.16（3）；228-230沃华心可舒片沃华心可舒片“双心双心”基础基础“双心”疾病在中医中属于怔忡、虚劳和郁症范畴，治疗应以疏肝理气为原则。沃华心可舒片是治疗冠心病的中成药中首选用于“双心”研究的的药物，其组方科学、配伍严谨，方中五味药材：丹参、葛根、三七、山楂、木香，其中木香为治气之总药，调理一身之气，对焦虑、抑郁、紧张情绪疗效明显；现

22、代药理中也指出，木香含有挥发油成分，可以松弛平滑肌，缓解焦虑紧张情绪。心可舒临床优势 u改善心血管疾病的胸闷、胸痛、心悸、改善心血管疾病的胸闷、胸痛、心悸、 气短等症状气短等症状u可有效缓解患者焦虑、抑郁情绪可有效缓解患者焦虑、抑郁情绪 祖国医学：木香为治气之总药（1），调理一身之气，对焦虑、抑 郁、心烦、易怒等症状疗效明显 现代药理：木香含有挥发油成分（2），可以松弛平滑肌，缓解焦 虑、抑郁、紧张情绪u可减慢心率，减少早搏发生率可减慢心率，减少早搏发生率u不含冰片及虫类药，不伤脾胃，不含冰片及虫类药，不伤脾胃，薄膜衣片，不含薄膜衣片，不含糖u纯植物组方，多为药食同源药材，安全性较好，长期纯植

23、物组方，多为药食同源药材，安全性较好，长期服用安全，耐受性好，上市三十年未出现严重不良反服用安全，耐受性好，上市三十年未出现严重不良反应应中医药学刊中医药学刊2006,242006,24（2 2）：）：375-376375-376临床实践发现：中西医结合治疗效果更好92.10%51.40%7.90%48.60%0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%治疗组对照组心可舒片有效改善冠心病患者不良情绪心可舒片有效改善冠心病患者不良情绪有效无效N=78诊断标准参照国际心脏病学会及世界卫生组织（WHO）临床命名标准化联合专题报告缺血性心脏病的病名及诊断制定标准，轻中度抑郁

24、情绪诊断标准参照汉米尔顿抑郁量表（HAMD,17项）治疗方法：两组给与相同的基础治疗，治疗组加服心可舒片（山东沃华医药科技股份有限公司）4片 tid，连续服用8周有效：50%HAMD减分率 无效：HAMD减分率25%金玉玲，心可舒片对老年冠心病患者抑郁情绪改善分析，中西医结合心脑血管病杂志，2012，12（10），1289临床实践发现：中西医结合治疗效果更好82.174.480.273.352.186.887.288.881.558.8020406080100PFRPREBPGH心可舒片提高社区心可舒片提高社区2型糖尿病患者生存质量型糖尿病患者生存质量治疗前治疗后*与治疗前比较P0.05* 陈

25、伟等心可舒片对社区2型糖尿病患者生活质量影响的研究.中国卫生检验杂志，2011.03 PF:生理功能 RP：生理职能 GH：总体健康 BP：躯体疼痛 RE ：情感职能 患者在常规治疗的基础上加服心可舒片4片 tid，临床观察16周n=85（SF-36）小 结 医学模式的发展趋势需要我们改变治疗理医学模式的发展趋势需要我们改变治疗理念和模式念和模式 随着社会的发展，心血管随着社会的发展，心血管疾病疾病的双心问题的双心问题日益严重日益严重， 我国双心患者的识别率低，我国双心患者的识别率低，未实现规范未实现规范治治疗疗 心血管病患者使用精神类药品，关注用药心血管病患者使用精神类药品，关注用药安全性，安全性，中西医结合为临床提供有力补充中西医结合为临床提供有力补充