女性生殖内分泌疾病课件.ppt

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1、女性生殖内分泌疾病女性生殖内分泌疾病女性生殖内分泌疾病女性生殖内分泌疾病 主要是丘脑下部主要是丘脑下部- -垂体垂体- -卵巢内分卵巢内分泌轴异常所引起，常见的有性早熟、泌轴异常所引起，常见的有性早熟、经前期综合征、功能失调性子宫出血、经前期综合征、功能失调性子宫出血、痛经、多囊卵巢综合征、高泌乳素血痛经、多囊卵巢综合征、高泌乳素血症、闭经等。症、闭经等。 月经失调月经失调(Menstrual Disorders) 是丘脑下部是丘脑下部- -垂体垂体- -卵巢轴功能障卵巢轴功能障碍引起的一种临床表现碍引起的一种临床表现。 临床特征临床特征 月经周期和经量的改变。月经周期和经量的改变。 高雌二醇

2、（+)(-)雌二醇pg/ml孕酮ng/ml女性生理周期变化女性生理周期变化女性内生殖器官的周期性变化女性内生殖器官的周期性变化下丘脑下丘脑促性腺激素释放激素促性腺激素释放激素(GnRH)垂体垂体FSH-促性腺激素促性腺激素-LH孕激素孕激素雌激素雌激素中枢皮层中枢皮层FSH-RH(-)LH-RH (-)LH-RH (+)正常女性正常女性的的内源雌激素内源雌激素卵卵 巢巢雌二醇雌二醇 E2雌酮雌酮 E1雄烯二酮雄烯二酮4A雌三醇雌三醇 E350%95%50% 雌激素活性雌激素活性 v 雌二醇（雌二醇（E 2）100%v 雌酮（雌酮（E 1） 30%v 雌三醇（雌三醇（E 3） 10%正常女性正常

3、女性的的内源雌激素内源雌激素 雌激素的靶器官雌激素的靶器官神经系统神经系统生殖泌尿系统生殖泌尿系统：子宫、阴道、子宫、阴道、 尿道、盆底尿道、盆底乳腺组织乳腺组织内脏内脏：肝，肾，肺肝，肾，肺心血管心血管皮肤皮肤骨骼骨骼阴道阴道子宫子宫胎盘胎盘肝肝卵巢卵巢心血管心血管黄体黄体肾肾皮肤皮肤乳腺乳腺大脑大脑下丘脑下丘脑垂体垂体肺肺 骨骼骨骼第一节第一节 功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血 Dysfunctional Uterine Bleeding 功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血（Dysfunctional Uterine Bleeding ，DUB）简称功血，是由于调节生殖简称功血，是由

4、于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，而全身及内外生殖器官无器质性病变存在。而全身及内外生殖器官无器质性病变存在。临床类型及其特点临床类型及其特点n无排卵型功血 85%,多见于青春期、围绝经期n有排卵型功血 13%，多见于育龄期 发 围绝经期 50% 生 育龄期 30% 率 青春期 20%（一）无排卵性功血（一）无排卵性功血 Anovulatory functional bleedingn好发于青春期及更年期好发于青春期及更年期 青春期青春期下丘脑和垂体功能不成熟下丘脑和垂体功能不成熟 更年期更年期卵巢功能减退，对促性腺激素反应低下卵巢功能减

5、退，对促性腺激素反应低下n子宫内膜受雌激素作用增生、不规则脱落而引起出血子宫内膜受雌激素作用增生、不规则脱落而引起出血 低水平雌激素维持低水平雌激素维持在阈值水平在阈值水平子宫内膜受单一雌激素刺激且子宫内膜受单一雌激素刺激且 无孕酮对抗无孕酮对抗雌激素突破性出血雌激素突破性出血雌激素撤退性出血雌激素撤退性出血无排卵无排卵间断性少量出血，内膜间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间延长修复慢，出血时间延长内膜增厚但不牢固，易发内膜增厚但不牢固，易发生急性突破出血，血量汹生急性突破出血，血量汹涌涌多数生长卵泡退化闭锁，多数生长卵泡退化闭锁，导致雌激素水平突然下降，导致雌激素水平突然下降，内膜失去激素支

6、持而剥脱内膜失去激素支持而剥脱出血出血高水平雌激素且维持高水平雌激素且维持在有效浓度在有效浓度子宫内膜出血自限机制缺陷子宫内膜出血自限机制缺陷n组织脆性增加n子宫内膜脱落不完全致修复困难n血管结构与功能异常n凝血与纤溶异常n血管舒张因子异常子宫内膜的病理变化子宫内膜的病理变化n 子宫内膜增生过长子宫内膜增生过长(Hyperplasia of endometrium) 1.单纯性子宫内膜增生过长单纯性子宫内膜增生过长（Simple hyperplasia） 2.复杂性子宫内膜增生过长复杂性子宫内膜增生过长（Complex hyperplasia） 3.不典型子宫内膜增生过长不典型子宫内膜增生过长

7、（Atypical hyperplasia）n 增生期子宫内膜增生期子宫内膜(Proliferative phase of endometrium)n 萎缩期萎缩期子宫内膜子宫内膜(Atrophic endometrium)子宫内膜单纯型增生子宫内膜单纯型增生子宫内膜复杂型增生子宫内膜复杂型增生子宫内膜不典型增生子宫内膜不典型增生 临床表现临床表现n子宫不规则出血：月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增多、甚至大量出血n出血期间无腹痛或其它不适n继发贫血n大量出血可导致休克 异常子宫出血的类型异常子宫出血的类型n月经过多月经过多(menorrhagia) 周期规则周期规则,经量经量80ml或

8、或经期经期7 days。n经量过多经量过多(hypermenorrhea) 周期规则，经期正常，但经量周期规则，经期正常，但经量80ml。n月经频发月经频发(polymenorrhea) Regular cycle less than 21days。n子宫不规则出血子宫不规则出血(metrorrhagia) 周期不规则，经期长，经量不多。周期不规则，经期长，经量不多。n子宫不规则过多出血子宫不规则过多出血(menometrorrahagia) 周期不规则，经量过多。周期不规则，经量过多。 诊诊 断断n病史病史n体格检查体格检查n排卵监测排卵监测n其它辅助检查其它辅助检查 病病 史史n月经史n起

9、病的年龄n精神和情绪的改变n环境的改变n营养情况n工作习惯和强度的改变n用药情况及疗效情况n有无肝病或血液病等 体体 检检n全身情况：精神、营养情况或有无贫 血等；n乳房：发育及包块；n妇科检查：生殖器官的肿瘤、炎症、 损伤等。排卵监测排卵监测n诊断性刮宫n基础体温测量nB超检查n激素测定n宫颈黏液检查n阴道脱落细胞检查成人24小时体温变化 B超监测排卵超监测排卵激素测定激素测定v黄体期测定黄体期测定P值可判定有无排卵；值可判定有无排卵；v排卵前可测到排卵前可测到E2，LH峰；峰；v测定测定PRL和甲状腺功能可排除其它和甲状腺功能可排除其它内分泌疾病。内分泌疾病。其它辅助检查其它辅助检查n腹腔

10、镜检查n宫腔镜检查nCT检查n宫腔碘油造影n孕激素抑制试验（甲孕酮150mg肌注，每周一次，连续2次。） 鉴别诊断鉴别诊断n全身性疾病全身性疾病n妊娠性疾病妊娠性疾病n生殖道感染生殖道感染n生殖道肿瘤生殖道肿瘤n性激素使用不当性激素使用不当 功血的治疗原则功血的治疗原则青春期及生育年龄无排卵性功血：止血、调整周期、恢复排卵绝经过渡期功血：止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变止止 血血n大剂量性激素止血n止血药n诊断性刮宫n子宫内膜去除术n子宫切除术大剂量性激素止血大剂量性激素止血1.雌激素雌激素2.孕激素孕激素3.雌、孕激素雌、孕激素4.雌、孕、雄激素雌、孕、雄激素雌激素雌激素己烯雌酚2

11、-4mg或苯甲酸雌二醇2mg，6-8小时一次，3天内止血后，每3天递减1/3量至维持量1mg/天，持续20天后停药。孕激素孕激素炔诺酮（妇康片）炔诺酮（妇康片）5mg，8小时一次，血止后，每小时一次，血止后，每3天递减天递减1/3量至维持量量至维持量2.5mg/天，持续天，持续20天后停药。天后停药。雌、孕激素雌、孕激素己酸孕酮250mg+戊酸雌二醇5mg+苯甲酸雌二醇2mg+黄体酮20mg肌注，约3天内止血，于10天内再肌注己酸孕酮250mg+戊酸雌二醇5mg 一次。 苯甲酸雌二醇1.25mg+黄体酮12.5mg +丙酸睾丸酮25mg肌注，1次/日。雌、孕、雄激素雌、孕、雄激素子宫内膜去除术

12、子宫内膜去除术n子宫内膜电切术n微波子宫内膜消除术n激光子宫内膜去除术n热球囊子宫内膜消除术n射频子宫内膜去除术 适用于经量多的绝经过渡期和经激素治疗无效且无生适用于经量多的绝经过渡期和经激素治疗无效且无生育要求的生育年龄功血育要求的生育年龄功血,术前必须有明确的病理学诊断术前必须有明确的病理学诊断. 调整月经周期调整月经周期n雌孕激素序惯疗法n雌孕激素序合并疗法n后半期孕激素疗法1 1）雌、孕激素序贯法）雌、孕激素序贯法n通过模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，将雌、孕激素序贯应用，使子宫内膜发生相应变化，引起周期性脱落。 51015211用药日期610152025人工周期日数出血撤药性出血

13、停药雌激素黄体酮10mg/d2 2）雌、孕激素联合法）雌、孕激素联合法：n适用于生育年龄功血内源性雌激素水平较高者或绝经过渡期功血n低剂量给药，连服21日，一周为撤药性出血间隔，连续3个周期为一个疗程n对停药后仍未能建立正常月经周期者，可重复上述联合疗法3 3）后半周期孕激素疗法）后半周期孕激素疗法：n适用于青春期或活检为增生期内膜功血患者n月经周期后半期服用，连用10日为一周期，共3个周期为一疗程101520256周期日期1510用药日数出血撤药性出血停药黄体酮10mg/d 促排卵治疗促排卵治疗n青春期一般不提倡使用促排卵药物n有生育要求的无排卵不孕患者可针对病因采取促排卵促促 排排 卵方法

14、卵方法n克罗米芬克罗米芬n克罗米芬克罗米芬+HCGn来曲唑来曲唑（letrozole）nHCGnHMG+HCGnFSH+HCGnGnRH+ HMG/FSH+HCG克罗米芬克罗米芬机制：机制：在下丘脑和垂体，与在下丘脑和垂体，与E2竞竞争受体，但不发挥争受体，但不发挥E2生物学作用。生物学作用。方法：方法：50-150mg/日，月经第日，月经第5天天开始，连用开始，连用5日日.克罗米芬克罗米芬+HCG克罗米芬用法同上，优势卵泡直径达18-20mm时，肌注HCG5000-10000单位。来曲唑（来曲唑（letrozole）u特异的、可逆的、非甾体类芳香化酶抑制剂 u机制：抑制雄烯二酮(A)和睾酮(

15、T)向雌酮(E1)和雌二醇(E2)转换，促进卵泡发育u方案：月经周期第3-7天，2.5mg-5mg/日或月经周期第3天单次20mg。促排卵的进展！促排卵的进展！ HCG的的Triggering作用作用 优势卵泡直径达优势卵泡直径达18-20mm时，时，肌注肌注HCG5000-10000单位触发排单位触发排卵卵。HMG+HCG肌注肌注HMG75-150单位单位/日，日，当优势卵泡直径达当优势卵泡直径达18-20mm时，时，肌注肌注HCG5000-10000单位。单位。FSH+HCG肌注肌注FSH75-150单位单位/日，当日，当优势卵泡直径达优势卵泡直径达18-20mm时，肌时，肌注注HCG50

16、00-10000单位。单位。GnRH+ HMGFSH+HCG 月经前天肌注GnRH-a1.875mg, 10-15天（垂体降调节后）后肌注FSH或HMG75-150单位/日，当优势卵泡直径达18-20mm时，再肌注HCG5000-10000单位。手术治疗手术治疗n刮宫术 适用于急性大出血或存在子宫内膜适用于急性大出血或存在子宫内膜癌高危因素的功血癌高危因素的功血n子宫切除术 经各种治疗效果不佳，并了解了所经各种治疗效果不佳，并了解了所有治疗功血的可行方法后，知情选择有治疗功血的可行方法后，知情选择（二）有排卵型功血（二）有排卵型功血Ovulatory menstrual dysfunction

17、n好发于生育年龄妇女，较无排卵型好发于生育年龄妇女，较无排卵型功血少见。功血少见。n有卵泡成熟及排卵，但黄体功能异有卵泡成熟及排卵，但黄体功能异常常排卵型功血的类型排卵型功血的类型.黄体功能不全黄体功能不全(Luteal phase defect,LPD).子宫内膜不规则脱落子宫内膜不规则脱落(Irregular shedding of endometrium)1 1、黄体功能不足、黄体功能不足 (luteal phase defect,LPD)n月经周期中有卵泡发育及排卵，但黄体月经周期中有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜分

18、泌反应不良和黄体期缩短致子宫内膜分泌反应不良和黄体期缩短发病机制发病机制病病 理理n 子宫内膜腺体呈分泌不良反应n 间质水肿不明显n 腺体与间质发育不同步临床表现临床表现n月经周期缩短n月经周期虽在正常范围内，但卵泡期延长、黄体期缩短n不孕或易发生早期流产 诊诊 断断n病史及临床表现病史及临床表现n基础体温基础体温n监测排卵监测排卵n诊刮诊刮+病理检查病理检查n月经周期缩短、不孕或早孕时流产n妇科检查无引起功血的生殖器官器质性病变n基础体温双相型，高相期小于11日n子宫内膜活检显示分泌反应至少落后2日 治治 疗疗n促进卵泡发育促进卵泡发育 小剂量雌激素，CC, HMG+HCG or FSH+H

19、MG+HCGn促进月经中期促进月经中期LH峰形成峰形成 卵泡成熟时注射HCG500010000Un黄体功能刺激疗法黄体功能刺激疗法 BBT上升后开始注射HCG 10002000U，共5次n黄体功能替代疗法黄体功能替代疗法 黄体酮10mg/日，1014天n黄体功能不足合并高催乳素症黄体功能不足合并高催乳素症 溴隐停2.55mg/天 2、子宫内膜不规则脱落子宫内膜不规则脱落(irregular shedding of endometrium) 发病机理发病机理n下丘脑下丘脑-垂体垂体-卵巢轴功能紊乱卵巢轴功能紊乱n持续性孕激素影响持续性孕激素影响 发病机制发病机制n下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱

20、n或溶黄体机制失常引起黄体萎缩不全n内膜持续受孕激素影响n以致不能如期完整脱落子宫内膜不规则脱落子宫内膜不规则脱落(irregular shedding of endometrium)n有排卵n黄体发育良好n但萎缩过程延长n导致子宫内膜不规则脱落病病 理理n月经期第56日仍能见到呈分泌反应的子宫内膜，n常表现为混合型子宫内膜 临床表现临床表现n月经周期规则月经周期规则n月经期延长月经期延长n经血量增多经血量增多 诊诊 断断n病史及临床表现病史及临床表现n基础体温基础体温n监测排卵监测排卵n诊刮诊刮+病理检查病理检查n月经周期正常，但经期延长，且出血量多n基础体温呈双相型，但下降缓慢n在月经第5

21、6日行诊断性刮宫，病理检查能见到呈分泌反应的内膜，与增生期内膜并存 治治 疗疗n孕激素u无生育要求者也可口服单相口服避孕药n绒促性素u用法同黄体功能不足 第二节第二节 闭经闭经 (Amenorrhea)n 生理性闭经生理性闭经n 病理性闭经病理性闭经 生理性闭经生理性闭经n青春期前青春期前n妊娠期妊娠期n哺乳期哺乳期n绝经期后绝经期后 病理性闭经病理性闭经n原发性闭经原发性闭经(primary amenorrhea)：妇女妇女年满年满16岁，第二性征已发育或年龄超过岁，第二性征已发育或年龄超过14岁，岁，第二性征尚未发育仍无月经来潮者称为原发性第二性征尚未发育仍无月经来潮者称为原发性闭经。闭经

22、。n继发性闭经继发性闭经(secondary amenorrhea) ：指正常月经建立后月经停止指正常月经建立后月经停止6个月，或按自身个月，或按自身原来月经周期计算停经原来月经周期计算停经3个周期以上者称为继个周期以上者称为继发性闭经。发性闭经。 原发性闭经原发性闭经n米勒管发育不全综合征米勒管发育不全综合征n性腺发育不全性腺发育不全 1）特纳综合征 2）单纯性性腺发育不全 3）对抗性卵巢综合征 4）雄激素不敏感综合征 5）低促性腺素性腺功能减退 继发性闭经继发性闭经n下丘脑性闭经下丘脑性闭经 精神应激、体重下降、神经性厌食、运动性和药物性闭经精神应激、体重下降、神经性厌食、运动性和药物性闭

23、经 颅咽管肿瘤等颅咽管肿瘤等n垂体性闭经垂体性闭经 垂体梗死、垂体肿瘤、空蝶鞍综合征垂体梗死、垂体肿瘤、空蝶鞍综合征n卵巢性闭经卵巢性闭经 卵巢早衰、卵巢功能性肿瘤、多囊卵巢综合征卵巢早衰、卵巢功能性肿瘤、多囊卵巢综合征n子宫性闭经子宫性闭经 Asherman综合征、子宫内膜炎、子宫切除后或宫腔放疗综合征、子宫内膜炎、子宫切除后或宫腔放疗后、甲状腺、肾上腺、胰腺等功能异常后、甲状腺、肾上腺、胰腺等功能异常 诊断思路诊断思路n孕酮试验：黄体酮20mg/日，连用5天；有撤退性出血，为度闭经；n雌孕激素试验：乙烯雌酚1 mg/日，连用20天，后5天加用黄体酮20mg/日，有撤退性出血，为度闭经；n促

24、性腺激素测定：过高-卵巢性闭经，过低-垂体性或中枢性闭经；n垂体兴奋试验：FSH、LH过低时进行，100g LHRH，30秒内静注完，15、30、60、120分钟采血，测定LH含量。LH正常-下丘脑或以上部位引起的闭经。闭经的诊断步骤闭经的诊断步骤 诊诊 断断n病史病史n体检体检n辅助诊断检查辅助诊断检查 1）孕激素试验 2）雌、孕激素序贯试验 7）B超检查 3）诊断性刮宫 8）宫颈黏液、阴道脱落细胞检查 4）子宫输卵管碘油造影 9）卵巢兴奋试验 5）BBT测定 10）垂体功能检查 6）激素测定 11）影像学检查 治治 疗疗n对引起闭经的病因进行治疗：如宫腔粘连分离、对引起闭经的病因进行治疗：如宫腔粘连分离、生殖道结核治疗、卵巢或垂体肿瘤切除等；生殖道结核治疗、卵巢或垂体肿瘤切除等；n激素治疗：雌孕激素替代治疗（人工周期）激素治疗：雌孕激素替代治疗（人工周期）n诱发排卵：诱发排卵：HMG+HCG：适用于垂体功能不全；：适用于垂体功能不全；克罗米酚：适用于垂体和卵巢功能正常，下丘克罗米酚：适用于垂体和卵巢功能正常，下丘脑功能不足或不协调者；脑功能不足或不协调者；LHRH：适用于内源：适用于内源性性LHRH不足者；溴隐停：适用于高催乳素血不足者；溴隐停：适用于高催乳素血症。症。