压疮的预防及护理-课件.pptx

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1、压疮的预防及护理2022-4-121学习内容2022-4-122压疮发生的机制压疮的预防压疮的分期及临床表现5压疮的治疗与护理压疮发生危险性的评估2学习内容2022-4-123压疮发生的机制压疮的预防压疮的分期及临床表现5压疮的治疗与护理压疮发生危险性的评估一、压疮发生的机制2022-4-1244 压疮压疮(presss sore)： 亦称压力性溃疡(press ulcer)， 是指身体局部，尤其是骨突部位， 由于压力或者同时有剪切力和(或) 摩擦力的作用，而导致的皮肤和(或) 皮下组织局限性损伤。2022-4-125重点5 摩擦力摩擦力剪切力剪切力2022-4-126压力压力6压力2022-

2、4-127 1.压疮发生的最主要原因。 2.压力越大，持续时间越 长,发生压疮的几率就越 高。7摩擦力2022-4-128 1.相互接触的两个物体，在接 触面上发生阻碍相对运动的 力。 2.如在床上活动，被动改换体 位时，硬拉硬拽，皮肤擦伤 后发生压疮。8 1. 是由摩擦力和压力相加而成。 2.与体位的关系最为密切。2022-4-129 剪切力92022-4-1210学习内容2022-4-1211压疮发生的机制压疮的预防压疮的预防5压疮的护理压疮发生危险性的评估高危人群高危人群易发部位易发部位评估.危险因素危险因素高危人群高危人群易发部位易发部位评估.危险因素危险因素活动受限活动受限意识状态改

3、变意识状态改变 感觉障碍感觉障碍营养不良营养不良水代谢紊乱水代谢紊乱危险因素局部潮湿局部潮湿排泄物的刺激排泄物的刺激体温升高体温升高应用矫形器械应用矫形器械药物影响药物影响全身缺氧全身缺氧活动受限活动受限活动受限活动受限意识状态改变意识状态改变感觉障碍感觉障碍营养不良营养不良水代谢紊乱水代谢紊乱危险因素局部潮湿局部潮湿排泄物的刺激排泄物的刺激体温升高体温升高应用矫形器械应用矫形器械药物影响药物影响全身缺氧全身缺氧活动受限活动受限活动受限活动受限意识状态改意识状态改变变 感觉障碍感觉障碍营养不良营养不良水代谢紊乱水代谢紊乱危险因素局部潮湿局部潮湿排泄物的刺激排泄物的刺激体温升高体温升高应用矫形器

4、械应用矫形器械药物影响药物影响全身缺氧全身缺氧活动受限活动受限患者神志改变或感觉障碍后，不会意识到改变体位的需要，因此对压力刺激不敏感，不会及时移动身体缓解压力，因为容易发生压疮。活动受限活动受限意识状态改变意识状态改变感觉障碍感觉障碍营养不良营养不良水代谢紊乱水代谢紊乱危险因素局部潮湿局部潮湿排泄物的刺激排泄物的刺激体温升高体温升高应用矫形器械应用矫形器械药物影响药物影响全身缺氧全身缺氧活动受限活动受限营养不良营养不良蛋白质合成减少，负氮蛋白质合成减少，负氮平衡，继发间质水肿平衡，继发间质水肿皮下脂肪减少，肌肉萎缩皮下脂肪减少，肌肉萎缩骨隆突处皮肤骨隆突处皮肤缺乏肌肉和脂缺乏肌肉和脂肪的保护

5、肪的保护 血液循环障碍血液循环障碍,出现压疮出现压疮2022-4-1219活动受限活动受限意识状态改变意识状态改变感觉障碍感觉障碍营养不良营养不良水代谢紊乱水代谢紊乱危险因素局部潮湿局部潮湿排泄物的刺激排泄物的刺激体温升高体温升高应用矫形器械应用矫形器械药物影响药物影响全身缺氧全身缺氧活动受限活动受限大量出汗伤口分泌物增多大、小便失禁过度潮湿过度潮湿酸碱度改变酸碱度改变皮肤破溃皮肤破溃皮肤皮肤的的保护能力保护能力2022-4-122119活动受限活动受限意识状态改变意识状态改变感觉障碍感觉障碍营养不良营养不良水代谢紊乱水代谢紊乱危险因素局部潮湿局部潮湿排泄物的刺激排泄物的刺激体温升高体温升高应

6、用矫形器械应用矫形器械药物影响药物影响全身缺氧全身缺氧活动受限活动受限 1 代谢率 需氧体温升高 2 出汗 皮肤潮湿2022-4-122322活动受限活动受限意识状态改变意识状态改变感觉障碍感觉障碍营养不良营养不良水代谢紊乱水代谢紊乱危险因素局部潮湿局部潮湿排泄物的刺激排泄物的刺激体温升高体温升高应用矫形器械应用矫形器械药物影响药物影响全身缺氧全身缺氧活动受限活动受限201461323 夹板内衬放置不当、石膏内不平整或有渣屑、肢体有水肿。 2022-4-1225活动受限活动受限意识状态改变意识状态改变感觉障碍感觉障碍营养不良营养不良水代谢紊乱水代谢紊乱危险因素局部潮湿局部潮湿排泄物的刺激排泄物

7、的刺激体温升高体温升高应用矫形器械应用矫形器械药物影响药物影响全身缺氧全身缺氧活动受限活动受限活动受限活动受限意识状态改变意识状态改变感觉障碍感觉障碍营养不良营养不良水代谢紊乱水代谢紊乱危险因素局部潮湿局部潮湿排泄物的刺激排泄物的刺激体温升高体温升高应用矫形器械应用矫形器械药物影响药物影响全身缺氧全身缺氧活动受限活动受限Norton量表项目项目4 43 32 21 1一般健康状况好一般差非常差意识状态清醒淡漠模糊昏迷活动可走动需要帮助依赖轮椅卧床不起身体移动移动自如轻度受限重度受限移动障碍排泄失禁无偶然经常两便失禁用药未使用镇静剂和类固醇使用镇静剂使用类固醇两者均使用2022-4-1229项目

8、项目1234感知完全受限高度受限轻度受限无受损潮湿持续潮湿经常潮湿偶尔潮湿罕见潮湿活动卧床坐椅子偶尔步行经常步行活动性完全受限重度受限轻度受限不受限营养重度摄入不足可能摄入不足摄入充足摄入极佳摩擦和剪切力现存问题潜在问题无明显问题Braden压疮危险因素评估量表 WaterlowWaterlow压疮危险因素评估压疮危险因素评估量表量表2022-4-1231高危人群高危人群易发部位易发部位评估.危险因素危险因素 高危人群高危人群： 1、老年人2022-4-1233 2、瘦弱者，营养不良者，贫血者，糖尿病患者， 肥胖者2022-4-12343、瘫痪患者4、活动受限者2022-4-1235老人于11

9、年前发生脑溢血，一直瘫痪在床，身体健康一般，意识淡漠，两便失禁，不需要使用镇静催眠类药物项目项目4 43 32 21 1一般健康状况好一般差非常差意识状态清醒淡漠模糊昏迷活动可走动需要帮助依赖轮椅卧床不起身体移动移动自如轻度受限重度受限移动障碍排泄失禁无偶然经常两便失禁用药未使用镇静剂和类固醇使用镇静剂使用类固醇两者均使用2022-4-12362022-4-12375、水肿患者356、大小便失禁患者7、发热患者8、疼痛患者2022-4-1238高危人群高危人群易发部位易发部位评估.危险因素危险因素易发部位：易发部位：1、坐位2022-4-12402、俯卧位2022-4-12413、平卧位202

10、2-4-12424 、侧卧位2022-4-1243学习内容2022-4-1244压疮发生的机制压疮的预防压疮的分期及临床表现5压疮的治疗与护理压疮发生危险性的评估 压疮的预防七勤： 勤观察，勤翻身，勤按摩，勤擦洗 勤更换，勤整理，勤交班2022-4-124543重在预防重在预防(一)保护皮肤，避免局部长期受压：1.定期翻身2022-4-124644日期日期 时间时间卧位卧位皮肤皮肤 情况情况 执行者执行者床床 头头 翻翻 身身 卡卡(一)保护皮肤，避免局部长期受压：1.定期翻身2.保护骨隆突处和身体空隙处3.避免摩擦力和剪切力4.预防治疗措施造成的皮肤损伤2022-4-124846 (二)保持

11、皮肤清洁，避免局部刺激： 1.避免使用酒精，肥皂等用品清洁皮肤 2.保持床单、被服清洁、干燥、平整、 无皱、无碎屑,定期更换。及时更换污 湿的被单2022-4-124947(三)促进皮肤血液循环1.温水浴：清洁皮肤，刺激循环2.按摩：促进血液循环 (注意按摩力度，按摩部位)2022-4-125048(四)改善机体营养状况： 在病情允许的情况下，给予高蛋白和 含维生素以及锌的饮食，以改善患者 的营养状态。(五)健康教育： 家属一起努力，共同参与 2022-4-125149压疮分期判断标准（2007年NPUAP1） I期 II期 III期 IV期 不可分期 可疑深部组织损伤注：1、National

12、 Pressure Ulcer Advisory Panel(美国压疮咨询委员会)2022-4-125250压疮的分期及临床表现（一）I期 限于表皮，局部可有疼痛，硬块， 表皮变软，皮温升高或降低等， 解除压力15min，皮肤颜色不能 恢复正常。处理措施：1、关键在于去除危险因素，避免压疮进展。2、减压护理包括：增加翻身次数，避免局部过度受 压，避免摩擦力，剪切力。3、可用皮肤保护膜，透明贴，敷料等贴在皮肤受损处2022-4-12532022-4-1254（二）II期真皮层缺损，形成表浅的开放性溃疡，基底粉红色，无坏死组织，也可表现为完整的或是破裂的血清性水泡。处理措施：1、重点在保护创面，

13、防止感染。2、保护已受损的皮肤， 促进创面愈合。水疱处理：小水泡：减少摩擦，防止破裂， 使其自行吸收大水泡：消毒皮肤，无菌注射 器抽出泡内液体（不 剪去表）涂消毒液， 无菌敷料外敷。2022-4-1255（三）III期全层皮肤缺失，深及皮下组织，但骨头、肌腱、肌肉未外露,可有脓性分泌物，坏死组织2022-4-1256（四）IV期：全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，创面布满坏死组织和焦痂，通常存在瘘管和隧道2022-4-1257III期和IV期处理措施：治疗护理原则：解除压迫,控制感染,去除坏死组织 和促进肉芽组织生长主要措施：1、局部伤口护理 2、积极的全身支持措施2022-4-12585

14、6局部伤口的护理 1、清洁伤口： 可用无菌生理盐水，林格液或3%的过氧化氢溶液。 0.5%醋酸溶液 铜绿假单胞菌菌感染 含蛋白酶溶液 坏死组织2022-4-125957 局部伤口的护理 2、换药和包扎： 伤口基地呈黑色: 清创,引流,外敷(每1-2天换药1次) 创面坏死组织呈黄色:软化并剪除创面,外敷(每2-3天换 药1次) 创面基地呈红色： 外敷(每3-5天换药1次) 有腔隙和窦道的创面：吸收渗液2022-4-126058渗液较少的创面： 用生理盐水清洗创面及创周皮肤后，用水胶体敷料外敷。2022-4-126159渗液较多的创面：促进渗液的吸收，可采用藻酸盐敷料，泡沫敷料2022-4-126

15、260其他方法：1、高压氧疗2、高频电疗3、直流电药物离子导入4、氦-氖激光照射5、皮瓣移植2022-4-126361湿性愈合理论基本原理无痂皮形成湿润和低氧环境毛细血管的生成，成纤维细胞和内皮细胞的生成，角质细胞增殖发挥了渗液的重要作用，不粘连创面，避免再次机械性损伤，减轻了疼痛，为创面的愈合提供了适宜的环境62湿性愈合理论基本原理保留在创面中的渗液释放并激活多种酶和酶的活化因子，渗液还能有效地维持细胞的存活，促进多种生长因子的释放，刺激细胞增殖密闭状态下的微酸环境抑制细菌生长，有利于白细胞繁殖及发挥功能63湿性愈合的优点调节创面氧张力，促进毛细血管的形成有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解促进多种生长因子释放保持创面恒温，利于组织生长无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤保护创面的神经末梢，减轻疼痛632022-4-12672022-4-1268