医疗质量与医疗安全管理课件.ppt

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1、医疗质量与医疗安全管理医疗质量与医疗安全管理第一部分第一部分 医疗质量医疗质量Medical Quality 狭义的医疗质量是指对医疗效果的评价，其内容包括：诊断是否正确、迅速、全面；治疗是否及时、有效、彻底；住院时间长短；有无因医疗因素给患者增加痛苦或损害等4个方面。 随着医学模式的转变，医疗质量内涵不断扩大。广义的医疗质量还包括：工作效率、医疗费用是否合理、社会对医院整体服务的满意度评价等。体现了在新时期对医疗服务提出了新的要求。 一、医疗质量基本概念一、医疗质量基本概念一、医疗质量基本概念一、医疗质量基本概念医疗质量管理办法国家卫计委令 第10号第四十七条 医疗质量：是指在现有医疗技术水

2、平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。 医疗质量管理：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。第四十八条 本办法自2016年11月1日起施行。二、医疗质量对医院的意义二、医疗质量对医院的意义v提高医院效益的需要；v确保医院长远发展的需要；v保障医疗安全，防范医疗纠纷的需要；v打造医院品牌的需要；v由外延式向内涵式发展转变的需要。质量形成质量形成-深在水下深在水下质量表现质量表现-冰山之顶冰山之顶三、医疗质量的构

3、成三、医疗质量的构成基础质量环节质量环节质量终末质量终末质量水水 面面 水水 面面 （一）基础质量（一）基础质量 是保证医疗质量的物质基础和必备条件。是保证医疗质量的物质基础和必备条件。通常由通常由人员、技术、物资、规章制度和时间人员、技术、物资、规章制度和时间五个基本要素组成。日常工作中经常提到的五个基本要素组成。日常工作中经常提到的加强基础质量管理就是针对这五个要素进行加强基础质量管理就是针对这五个要素进行的管理。的管理。人是决定医疗质量的首要因素人是决定医疗质量的首要因素医务人员应具备的基本素质：医务人员应具备的基本素质：v掌握本专业技术规范并应用于临床；v履行本岗位工作职责；v发扬团队

4、合作精神；v对医疗安全有充分的认识，不出现低级医疗差错，在安全情况下开展工作；v能为本工作岗位提供相应的服务；v用心进行医患沟通；v具有救死扶伤的职业道德。 研究表明，85%的疾病只需要普通医疗技术。国内外许多综合性大型医院已不再是一味追求高、难、大型手术，而是把规范、有序的医疗行为完全融入到日常工作中，并在每一个细节中完美呈现。技术是医疗质量的根本技术是医疗质量的根本制度是医疗质量管理的准则制度是医疗质量管理的准则没有规章制度，医疗质量就无法形成；有了规章制度而不去执行，医疗质量同样不能保证。医疗核心制度是无数医学前辈经验的总结。十八项医疗质量安全核心制度十八项医疗质量安全核心制度医疗质量管

5、理办法国家卫计委令 第10号第四十七条 医疗质量安全核心制度：是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，主要包括：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。（二）环节质量（二）环节质量v指病人从就诊到入院、诊断、治疗、疗效评价及出院等医疗全过程中各个环节的质量。主要包括：诊断质量、治疗质量、护理质量、医技科室工作质量、药事

6、管理质量、后勤保障质量和经济管理指标等。v目前，环节质量管理主要集中在一些重点部门、关键环节和薄弱环节的管理。1重点部门： 重症医学科、急诊科、手术科室、检验科、介入治疗中心、血液净化室、分娩室、供应室等。2. 薄弱环节：周末、节假日、中午及夜间值班的质量与安全管理；低年资医务人员的质量与安全管理；病人转科、交接核对管理；特殊情况（紧急抢救、突发公共卫生事件等）管理。3关键环节： 急诊绿色通道管理； 急、危重症及急会诊等患者管理； 精、麻、毒药品管理； 检验标本采集及危急值管理； 影像检查中患者安全和隐私保护管理； 临床输血管理； 抗菌药物临床应用管理； 多重耐药菌管理； 各种管道如:呼吸机、

7、泌尿道插管、动静脉插管、引 流管等的管理； 有创操作管理。v 成功需要100个理由, 失败只要1个理由就行了。v 魔鬼隐藏在细节中。100 - 1 =关注细节是取得成功的关键关注细节是取得成功的关键（三）终末质量（三）终末质量v是质量管理的最终结果，主要以数据为依据，综合评价医疗效果的优劣，是评价医疗质量的重要内容。等级医院评审细则中要求对住院重点疾病、合理用药、患者安全等质量与安全指标进行分析就是终末质量管理的一种方式。统计指标有：统计指标有：工作数量（门诊人次、急诊人次、住院人数等）；诊断质量（出入院诊断符合率、病理诊断与临床诊 断符合率、手术诊断与临床诊断符合率等）；治疗质量（好转率、治

8、愈率、死亡率等）；工作效率（病床使用率、周转次数、平均住院日等）；患者负担（门诊人均费用、住院人均费用、药占比等）。医疗质量管理办法国家卫计委令 第10号第四十七条 医疗质量管理工具：医疗质量管理工具：指为实现医疗指为实现医疗质量管理目标和持续改进所采用的措施、质量管理目标和持续改进所采用的措施、方法和手段，如全面质量管理（方法和手段，如全面质量管理（TQCTQC）、）、质量环（质量环（PDCAPDCA循环）、品管圈（循环）、品管圈（QCCQCC）、）、疾病诊断相关组（疾病诊断相关组（DRGsDRGs）绩效评价、单）绩效评价、单病种管理、临床路径管理等。病种管理、临床路径管理等。四、医疗质量管

9、理工具四、医疗质量管理工具全面质量管理全面质量管理 Total Quality ManagementTotal Quality Management(TQM)(TQM)最早最早提出提出TQMTQM的是美国通用电器公司质量部部长的是美国通用电器公司质量部部长阿曼德阿曼德.V.V.菲根堡姆博士菲根堡姆博士。 它它是一种由顾客的需要和期望驱动的管理哲学是一种由顾客的需要和期望驱动的管理哲学。是是以质量为中心，建立在全员参与基础上的一种管理以质量为中心，建立在全员参与基础上的一种管理方法，其目的在于长期获得顾客满意以及组织成员和方法，其目的在于长期获得顾客满意以及组织成员和社会的利益社会的利益。 从从

10、TQCTQC（Total Quality ControlTotal Quality Control）到）到TQMTQM（Total Total Quality ManagementQuality Management），），质量管理目标已从追求企业质量管理目标已从追求企业最大化利益向体现企业的社会责任转移。最大化利益向体现企业的社会责任转移。工具一：工具一：TQM的关键点的关键点v 质量是企业的生命；v 为顾客服务；v 质量形成于生产全环节；v 质量具有波动的规律；v 质量控制以自检为主；v 质量好坏用数据说话；v 质量以预防为主；v 科学技术、经营管理和统计方法相结合。v 对全面质量的管理；

11、v 对全部过程的管理；v 全员参加的质量管理；v 全面采用科学方法的质量管理。医院医院全面质量管理全面质量管理是以医院为整体，通过全院所有工作人是以医院为整体，通过全院所有工作人员（包括医生、护士、医技人员、行政后勤员（包括医生、护士、医技人员、行政后勤服务人员等）的共同努力，利用各种方法持服务人员等）的共同努力，利用各种方法持续改进医疗服务的各续改进医疗服务的各个个环节质量，以满足病环节质量，以满足病人的要求。概括为：人的要求。概括为：全员参与全过程管理。全员参与全过程管理。工具二：工具二： PDCA循环循环 作为管理学中的一个通作为管理学中的一个通用模型，最早由统计学家休用模型，最早由统计

12、学家休哈特提出构想，哈特提出构想，19501950年由美年由美国质量管理专家戴明博士加国质量管理专家戴明博士加以宣传，并在推行全面质量以宣传，并在推行全面质量管理工作中进行广泛的应用管理工作中进行广泛的应用与完善，被成为戴明环。与完善，被成为戴明环。 PDCA PDCA循环循环（Plan Do Check ActionPlan Do Check Action） 一个不间断的确立标准、一个不间断的确立标准、 衡量成效、纠正偏差的动衡量成效、纠正偏差的动态循环过程，每循环一次，质量就得到改进，反映了全态循环过程，每循环一次，质量就得到改进，反映了全面质量管理中的一般规律。面质量管理中的一般规律。P

13、DCAPDCA循环的四个阶段循环的四个阶段v一是计划阶段：一是计划阶段：分析现状，找出存在的质量问题，确分析现状，找出存在的质量问题，确定影响质量的主要因素，研究对策，提出改进计划，定影响质量的主要因素，研究对策，提出改进计划，并预期其效果。并预期其效果。v二是执行阶段：二是执行阶段：执行计划，按照计划要求认真组织实执行计划，按照计划要求认真组织实施。施。v三是检查阶段：三是检查阶段：检查计划的执行情况和结果，分析对检查计划的执行情况和结果，分析对比实际达到的结果与预期结果之间的差异。比实际达到的结果与预期结果之间的差异。v四是总结处理阶段：四是总结处理阶段：根据检查结果进行总结，把经验根据检

14、查结果进行总结，把经验纳入有关标准、制度和规定之中，以便巩固和提高质纳入有关标准、制度和规定之中，以便巩固和提高质量；把没有解决的质量问题作为新的质量问题，转入量；把没有解决的质量问题作为新的质量问题，转入下一次循环。下一次循环。四个阶段紧密衔接，缺一不可。四个阶段紧密衔接，缺一不可。大环套小环，小环推动大环。大环套小环，小环推动大环。不断循环上升，每循环一周上一个新台阶。不断循环上升，每循环一周上一个新台阶。PDCAPDCA循环的特点循环的特点APCDAPCD原有水平改进新目标再改进APCDAPCDAPCDAPCD等级医院评审细则要求等级医院评审细则要求ABCD优秀良好合格不合格有持续改进，

15、成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行PDCAPDCPD仅P或全无工具三：工具三： 标杆管理标杆管理所谓标杆管理，就是将产品和服务与最强大的竞争对手或者本领域内的领导者相比较进行持续改进的过程，通过借鉴先进的模式和理念，对本组织进行改造，创造出适合自己的最佳管理方式，是一种有目的、有目标的学习、模仿和创新过程。标杆管理提供了一个清楚认识自我的工具，便于发现、解决问题的途径，从而缩短自己与领先者的距离。要点在于：学习学习思考思考创新创新工具四：工具四： 头脑风暴法头脑风暴法明确阐述问题明确阐述问题记录记录小组成员小组成员提出见解提出见解会后评价会后评价头脑风暴的三个阶

16、段头脑风暴法又叫畅谈法、智力激荡法。它是采用会议的方式，引导会议成员围绕某个中心议题创造性地思考，发表看法，通过与会者之间的互相启发、互相刺激，产生创造性设想的连锁反应，不断地、大量地诱发和产生出创造性设想的一种集体创造思维的方法。头脑风暴法要点头脑风暴法要点禁止批评禁止批评自由畅谈自由畅谈延迟评判延迟评判成功要点成功要点追求数量追求数量- 不受任何限制，大不受任何限制，大胆地想象胆地想象- 尽可能标新立异与尽可能标新立异与众不同众不同- 绝对禁止批评绝对禁止批评- 尽可能多尽可能多得得获获取取设设想，是它的首要任想，是它的首要任务务- 当场不对任何设想当场不对任何设想做出评价，既不否做出评价

17、，既不否定，也不肯定定，也不肯定- 一切评价和判断都一切评价和判断都须延迟到会议之后须延迟到会议之后工具五：工具五： 因果分析图因果分析图又称为鱼骨图（又称为鱼骨图（FishboneFishbone）。是为了寻找某种质量问题）。是为了寻找某种质量问题的原因，采用召开调查会的办法将员工的意见反映在因的原因，采用召开调查会的办法将员工的意见反映在因果图上。果图上。v集思广益集思广益v一张因果图只解决一个质量问题一张因果图只解决一个质量问题v探讨原因要从主因到次因，从大到小，寻根究底，直探讨原因要从主因到次因，从大到小，寻根究底，直至能具体采取措施为止。至能具体采取措施为止。罗列出所有影响因素罗列出

18、所有影响因素分析分析等待时间等待时间CTCT设备设备病人病人医师医师环境环境方法方法资料资料 CTCT扫描速度扫描速度 图像处理速度图像处理速度 图像重建及后处理图像重建及后处理 病人类型病人类型 病人到达时间病人到达时间 病人自我准备情况病人自我准备情况 病人药物过敏反映病人药物过敏反映 医师在岗人数医师在岗人数 医师操作水平医师操作水平医师读片、出报告速度医师读片、出报告速度 扫描部位扫描部位 增强扫描增强扫描 预约登记方法预约登记方法 高峰时段高峰时段 工作量工作量 设备开机时间及使用率设备开机时间及使用率与与CTCT检查相关科室的分布检查相关科室的分布 扫描流程介绍扫描流程介绍 与与C

19、TCT检查相关科室分布情况介检查相关科室分布情况介绍绍 CT CT检查注意事项及准备检查注意事项及准备 工具六：工具六： 排列图排列图是对发生频次从最高到最低的项目进行排是对发生频次从最高到最低的项目进行排列而采用的简单图示技术。列而采用的简单图示技术。帕拉图原理：帕拉图原理：80%的缺陷是由的缺陷是由20%的原因的原因造成的。造成的。 关键的少数关键的少数-31737577797117拔针回套处理废弃物静脉注射测血糖手术其它0%20%40%60%80%100%护士针刺伤的原因504014732143%77%89%95%97%99%100%类别发生数累积百分比工具七：工具七： 甘特图甘特图是以

20、图示的方式形象地表示出特定项目的活动顺序与持续时间 。其他医疗质量管理常用工具其他医疗质量管理常用工具v检查表v流程图v趋势图v柱形图v散点图v直方图散点图：表示一变量决定另一变量的关系散点图：表示一变量决定另一变量的关系 及两变量之间的相互关系。及两变量之间的相互关系。五、医院质量管理组织体系五、医院质量管理组织体系医院质量与安全管理委员会医院质量与安全管理委员会医教科医教科护理部护理部院感科院感科医疗质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会病案管理委员会病案管理委员会医院学术委员会与医学伦理委员会医院学术委员会与医学伦理委员会临床用血管理委员会临床用血管理委员会放射诊疗质量管理委员会放

21、射诊疗质量管理委员会医疗质量控制办公室医疗质量控制办公室药事管理与药物治疗学委员会药事管理与药物治疗学委员会护理质量管理委员会护理质量管理委员会医院感染管理委员会医院感染管理委员会设备（医用耗材）管理委员会设备（医用耗材）管理委员会各科室质量与安全管理小组各科室质量与安全管理小组设备科设备科消防安全委员会消防安全委员会总务科（保卫科）总务科（保卫科）医疗质量管理办法医疗质量管理办法v 第一条 为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。v 第二条 本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。v 第四条 医疗质量管理是医疗管理的核心

22、，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。医疗质量管理办法医疗质量管理办法v 第九条 医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制。v 医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人;临床科室以及药学、护理、医技等部门（以下称业务科室）主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。医疗质量管理办法医疗质量管理办法v第十条 医疗机构应当成立医疗质量管理专门部门，负责本机构的医疗质量管理工作。v二级以上的医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构（以下称二级以上医院）应当设立医疗质量管理委员会。医疗质量管理委员会主任由医疗机构主要负责人担任，

23、委员由医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，指定或者成立专门部门具体负责日常管理工作。其他医疗机构应当设立医疗质量管理工作小组或者指定专（兼）职人员，负责医疗质量具体管理工作。医疗质量管理办法医疗质量管理办法v第十一条 医疗机构医疗质量管理委员会的主要职责是：v（一）按照国家医疗质量管理的有关要求，制订本机构医疗质量管理制度并组织实施；v（二）组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，定期发布本机构质量管理信息；v（三）制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施；v（四）制订本机构

24、临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施；v（五）建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施；v（六）落实省级以上卫生计生行政部门规定的其他内容。 医疗质量管理办法医疗质量管理办法v第十二条 二级以上医院各业务科室应当成立本科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作。医疗质量管理工作小组主要职责是：v（一）贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度；v（二）制订本科室年度质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作；v（三）制订本科室医疗质量持

25、续改进计划和具体落实措施；v（四）定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施；v（五）对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育；v（六）按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。医疗质量管理办法医疗质量管理办法v 第十三条 各级卫生计生行政部门和医疗机构应当建立健全医疗质量管理人员的培养和考核制度，充分发挥专业人员在医疗质量管理工作中的作用。医疗质量管理办法医疗质量管理办法v 第十四条 医疗机构应当加强医务人员职业道德教育，发扬救死扶伤的人道主义精神，坚持“以患者为中心”，尊重患者权利，履行防病治

26、病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。v 第十五条 医务人员应当恪守职业道德，认真遵守医疗质量管理相关法律、法规、规范、标准和本机构医疗质量管理制度的规定，规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全。医疗质量管理办法医疗质量管理办法v 第十六条 医疗机构应当按照核准登记的诊疗科目执业。卫生技术人员开展诊疗活动应当依法取得执业资质, 医疗机构人力资源配备应当满足临床工作需要。v 医疗机构应当按照有关法律、法规、规范、标准要求，使用经批准的药品、医疗器械、耗材开展诊疗活动。医疗机构开展医疗技术应当与其功能任务和技术能力相适应，按照国家关于医疗技术和手术管理有关规定，加强医疗技术临床应用管理。医疗质量

27、管理办法医疗质量管理办法v 第十七条 医疗机构及其医务人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。医疗质量管理办法医疗质量管理办法v 第十八条 医疗机构应当加强药学部门建设和药事质量管理，提升临床药学服务能力，推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用。临床诊断、预防和治疗疾病用药应当遵循安全、有效、经济的合理用药原则，尊重患者对药品使用的知情权。医疗质量管理办法医疗质量管理办法v 第十九条 医疗机构应当加强护理质量管理，完善并实施护理相关工作制度、技术

28、规范和护理指南；加强护理队伍建设，创新管理方法，持续改善护理质量。v 第二十条 医疗机构应当加强医技科室的质量管理，建立覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，配合做好室间质量评价工作，促进临床检查检验结果互认。医疗质量管理办法医疗质量管理办法v 第二十一条 医疗机构应当完善门急诊管理制度，规范门急诊质量管理，加强门急诊专业人员和技术力量配备，优化门急诊服务流程，保证门急诊医疗质量和医疗安全，并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。医疗质量管理办法医疗质量管理办法v 第二十二条 医疗机构应当加强医院感染管理，严格执行消毒隔离、手卫生、抗菌药物合理使用和医院感染监测等规

29、定，建立医院感染的风险监测、预警以及多部门协同干预机制，开展医院感染防控知识的培训和教育，严格执行医院感染暴发报告制度。医疗质量管理办法医疗质量管理办法v 第二十三条 医疗机构应当加强病历质量管理，建立并实施病历质量管理制度，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。v 第二十四条 医疗机构及其医务人员开展诊疗活动，应当遵循患者知情同意原则，尊重患者的自主选择权和隐私权，并对患者的隐私保密。v 第二十五条 医疗机构开展中医医疗服务，应当符合国家关于中医诊疗、技术、药事等管理的有关规定，加强中医医疗质量管理。医疗质量管理办法医疗质量管理办法v第二十六条 医疗机构应当建立本机构全员参与、覆盖

30、临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度。医疗机构应当严格按照卫生计生行政部门和质控组织关于医疗质量管理控制工作的有关要求，积极配合质控组织开展工作，促进医疗质量持续改进。v医疗机构应当按照有关要求，向卫生计生行政部门或者质控组织及时、准确地报送本机构医疗质量安全相关数据信息。v医疗机构应当熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价，根据卫生计生行政部门或者质控组织发布的质控指标和标准完善本机构医疗质量管理相关指标体系，及时收集相关信息，形成本机构医疗质量基础数据。医疗质量管理办法医疗质量管理办法v 第二十七条 医疗机构应当加强临床专科服务能力建设，重视专科协同发展，制订专科建设

31、发展规划并组织实施，推行“以患者为中心、以疾病为链条”的多学科诊疗模式。加强继续医学教育，重视人才培养、临床技术创新性研究和成果转化，提高专科临床服务能力与水平。医疗质量管理办法医疗质量管理办法v第二十八条 医疗机构应当加强单病种质量管理与控制工作，建立本机构单病种管理的指标体系，制订单病种医疗质量参考标准，促进医疗质量精细化管理。v第二十九条 医疗机构应当制订满意度监测指标并不断完善，定期开展患者和员工满意度监测，努力改善患者就医体验和员工执业感受。v第三十条 医疗机构应当开展全过程成本精确管理，加强成本核算、过程控制、细节管理和量化分析，不断优化投入产出比，努力提高医疗资源利用效率。医疗质

32、量管理办法医疗质量管理办法v第三十一条 医疗机构应当对各科室医疗质量管理情况进行现场检查和抽查，建立本机构医疗质量内部公示制度，对各科室医疗质量关键指标的完成情况予以内部公示。v医疗机构应当定期对医疗卫生技术人员开展医疗卫生管理法律法规、医院管理制度、医疗质量管理与控制方法、专业技术规范等相关内容的培训和考核。v医疗机构应当将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标。v医疗机构应当将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升以及科室和医务人员绩效考核的重要依据。医疗质量管理办法医疗质量管理办法v第三十二条 医疗机构应当强化基于电子病历的医院信息

33、平台建设，提高医院信息化工作的规范化水平，使信息化工作满足医疗质量管理与控制需要，充分利用信息化手段开展医疗质量管理与控制。建立完善医疗机构信息管理制度，保障信息安全。v第三十三条 医疗机构应当对本机构医疗质量管理要求执行情况进行评估，对收集的医疗质量信息进行及时分析和反馈，对医疗质量问题和医疗安全风险进行预警，对存在的问题及时采取有效干预措施，并评估干预效果，促进医疗质量的持续改进。医疗质量管理办法医疗质量管理办法v第三十四条 国家建立医疗质量（安全）不良事件报告制度，鼓励医疗机构和医务人员主动上报临床诊疗过程中的不良事件，促进信息共享和持续改进。v医疗机构应当建立医疗质量（安全）不良事件信

34、息采集、记录和报告相关制度，并作为医疗机构持续改进医疗质量的重要基础工作。v第三十五条 医疗机构应当建立药品不良反应、药品损害事件和医疗器械不良事件监测报告制度，并按照国家有关规定向相关部门报告。医疗质量管理办法医疗质量管理办法v 第三十六条 医疗机构应当提高医疗安全意识，建立医疗安全与风险管理体系，完善医疗安全管理相关工作制度、应急预案和工作流程，加强医疗质量重点部门和关键环节的安全与风险管理，落实患者安全目标。医疗机构应当提高风险防范意识，建立完善相关制度，利用医疗责任保险、医疗意外保险等风险分担形式，保障医患双方合法权益。制订防范、处理医疗纠纷的预案，预防、减少医疗纠纷的发生。完善投诉管

35、理，及时化解和妥善处理医疗纠纷。医疗质量管理办法医疗质量管理办法v 第四十一条 县级以上地方卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理情况约谈制度。对发生重大或者特大医疗质量安全事件、存在严重医疗质量安全隐患，或者未按要求整改的各级各类医疗机构负责人进行约谈；对造成严重后果的，予以通报，依法处理，同时报上级卫生计生行政部门备案。医疗质量管理办法医疗质量管理办法v 第四十二条 各级卫生计生行政部门应当将医疗机构医疗质量管理情况和监督检查结果纳入医疗机构及其主要负责人考核的关键指标，并与医疗机构校验、医院评审、评价以及个人业绩考核相结合。考核不合格的，视情况对医疗机构及其主要负责人进行处理。医疗

36、质量管理办法医疗质量管理办法v 第四十三条 医疗机构开展诊疗活动超出登记范围、使用非卫生技术人员从事诊疗工作、违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术、使用不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的，由县级以上地方卫生计生行政部门依据国家有关法律法规进行处理。医疗质量管理办法医疗质量管理办法v第四十四条 医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生计生行政部门责令限期改正；逾期不改的，给予警告，并处三万元以下罚款；对公立医疗机构负有责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予处分：v（一）未建立医疗质量管理部门或者未指定专（兼）职人员负责医疗质量管理工作的；v（二）未建立医疗质量管理相关

37、规章制度的；v（三）医疗质量管理制度不落实或者落实不到位，导致医疗质量管理混乱的；v（四）发生重大医疗质量安全事件隐匿不报的；v（五）未按照规定报送医疗质量安全相关信息的v（六）其他违反本办法规定的行为。医疗质量管理办法医疗质量管理办法v第四十五条 医疗机构执业的医师、护士在执业活动中，有下列行为之一的，由县级以上地方卫生计生行政部门依据执业医师法、护士条例等有关法律法规的规定进行处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任：v（一）违反卫生法律、法规、规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；v（二）由于不负责任延误急危患者抢救和诊治，造成严重后果的；v（三）未经亲自诊查，出具检查结果和相关医学文书的

38、；v（四）泄露患者隐私，造成严重后果的；v（五）开展医疗活动未遵守知情同意原则的；v（六）违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术、不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的；v（七）其他违反本办法规定的行为。v其他卫生技术人员违反本办法规定的，根据有关法律、法规的规定予以处理。第二部分第二部分 医疗安全医疗安全Medical Security中国医院协会患者安全目标中国医院协会患者安全目标（2017版版） 2016年11月18日在北京会议中心召开的2016中国医院大会上，进行“健康中国建设与医院改革发展”讨论，会上由中国医院协会常务副会长兼秘书长薛晓林对外发布了中国医院协会患者安

39、全目标（2017版）并进行解读。 患者安全目标是倡导和推动患者安全活动最有效的方式之一，是绝大多数国家的通行做法。 我国积极响应世界卫生组织世界患者安全联盟工作，中国医院协会从2006年起连续发布患者安全目标。 2017版是在历年患者安全目标的基础上，结合当前我国医院质量与安全管理工作实际，使之简明化、标识化，更具操作性。 中国医院协会患者安全目标（中国医院协会患者安全目标（2017版）版）v目标一 正确识别患者身份v目标二 强化手术安全核查v目标三 确保用药安全v目标四 减少医院相关性感染v目标五 落实临床“危急值”管理制度v目标六 加强医务人员有效沟通v目标七 防范与减少意外伤害v目标八

40、鼓励患者参与患者安全v目标九 主动报告患者安全事件v目标十 加强医学装备及信息系统安全管理【目标一目标一】 正确识别患者身份正确识别患者身份（一）严格执行查对制度，确保对正确的患者实施正确的操作和治疗。患者由至少两种标识认定，如姓名、病案号、出生日期等，但不包括患者的床号或房间号。不得采用条码扫描等信息识别技术作为唯一识别方法。（二）在输血时采用双人核对来识别患者的身份。（三）对手术、传染病、药物过敏、精神病人、意识障碍、语言障碍等特殊患者应有身份识别标识（如腕带、床头卡、指纹等）。【目标二目标二】 强化手术安全核查强化手术安全核查（一）择期手术须在完成各项术前检查与评估工作后，方可下达手术医

41、嘱。（二）由实施手术的医生标记手术部位，标记时应该在患者清醒和知晓的情况下进行。规范手术部位识别制度与工作流程。（三）建立手术安全核查及手术风险评估的制度和流程，切实落实世界卫生组织手术安全核对表，并提供必需的保障与有效的监管措施。（四）围手术期预防性抗菌物选择与使用符合规范。【目标三目标三】 确保用药安全确保用药安全（一）规范药品管理程序，对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存、识别与使用的要求。（二）严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、肿瘤化疗药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用与管理规范。（三）规范临床用药医嘱的开具、审核、查对、执行制度及流程。（四

42、）制定并执行药物重整制度及流程。 药物重整服务（medication reconciliation）是指：在患者入院、转科或出院时，通过复核及沟通患者在医疗交接前后的用药情况，来保证患者用药安全的过程，其目的是通过消除医师故意但未记录于病历的用药偏差和非故意性的用药偏差，以预防医疗过程中的药物不良事件。【目标四目标四】 减少医院相关性感染减少医院相关性感染（一）落实手卫生规范，为执行手卫生提供必需的保障和有效的监管措施。（二）医护人员在无菌临床操作过程中应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。（三）有预防多重耐药菌感染的措施和抗菌药物合理应用规范，尽可能降低医院相关感染的风险。（四）使用

43、合格的无菌医疗器械。有创操作的环境消毒应遵循医院感染控制的基本要求。（五）落实医院感染监测指标体系并持续改进。（六）严格执行各种废弃物的处理流程。【目标五目标五】 落实临床落实临床“危急值危急值”管理制度管理制度（一）明确临床“危急值”报告制度，规范并落实操作流程。（二）根据医院实际情况，明确“危急值”报告项目与范围，如临床检验至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等及其他涉及患者生命指证变化需要即刻干预的指标。（三）定期监测评估“危急值”报告执行情况。【目标六目标六】 加强医务人员有效沟通加强医务人员有效沟通（一）合理配置人力资源，关注

44、医务人员的劳动强度，确保诊疗安全。（二）建立规范化信息沟通交接程序，并建立相关监管制度，确保交接程序的正确执行。（三）确保沟通过程中信息的正确、完整与及时性。（四）规范并严格执行重要检查（验）结果和诊断过程的口头、电话和书面交接流程。（五）强调跨专业协作，为医务人员提供多种沟通方式和渠道，提升团队合作能力，倡导多学科诊疗模式。【目标七目标七】 防范与减少意外伤害防范与减少意外伤害（一）加强高风险人群管理，制定重大医疗风险应急预案。（二）评估有跌倒、坠床、压力性损伤（压疮）等风险的高危患者，采取有效措施防止意外伤害的发生。（三）落实跌倒、坠床、压力性损伤等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。（

45、四）加强对患者及家属关于跌倒、坠床、压力性损伤等的健康教育。【目标八目标八】 鼓励患者参与患者安全鼓励患者参与患者安全（一）加强医务人员与患者及家属的有效沟通。（二）为患者提供多种参与医疗照护过程的方式与途径。（三）为医务人员和患者提供相关培训，鼓励患者参与医疗过程。（四）注重保护患者隐私。【目标九目标九】 主动报告患者安全事件主动报告患者安全事件（一）领导班子重视，定期听取患者安全工作汇报，采取有效措施，着力改善患者安全。（二）建立医院安全事件报告平台，提供有效、便捷的报告途径，鼓励医务人员全员参与，自愿、主动报告患者安全事件、近似错误和安全隐患，同时医院应制定强制性报告事项。（三）对报告的

46、安全事件进行收集、归类、分析、反馈。对严重事件有根本原因分析和改进措施，落实并反馈结果。四）建立医疗风险评估体系，采用系统脆弱性分析工具，针对医院存在的薄弱环节，主动采取积极的防范措施。（五）加强患者安全教育与培训，倡导从错误中学习，构建患者安全文化。（六）加强对医务人员暴力伤害的防范。 脆弱性分析：是指采用系统的方法对可能影响医院功能正常发挥和干扰医疗服务连续性的各种潜在危害加以识别，对其风险进行评估，确定应对重点，提出应对建议的过程。【目标十目标十】 加强医学装备及信息系统安全管理加强医学装备及信息系统安全管理（一）建立医学装备安全管理与监管制度，遵从安全操作使用流程，加强对装备警报的管理

47、。完善医学装备维护和故障的及时上报、维修流程。（二）建立医学装备安全使用的培训制度，为医务人员提供相关培训，确保设备仪器操作的正确性和安全性。（三）规范临床实验室的安全管理制度，完善标本采集、检测、报告的安全操作流程，建立相关监管制度，确保临床实验室及标本的安全。（四）落实医院信息系统安全管理与监管制度。 什么是医疗安全？ 医务人员实施医疗行为、提供医疗服务的整个过程，包括检查、诊断、治疗、康复等，凡是涉及患者安全的问题，都是医疗安全问题。不注重医疗安全，很可能对病人造成直接的、无法挽回的后果，甚至危及病人生命。 因此，对医疗安全的认识要高于对一般医疗质量的认识，必须从新的高度、新的角度认识医

48、疗安全问题。 医疗安全界定医疗安全界定 医疗安全医疗安全：是指病人在医疗过程中不发生允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡。 医疗不安全界定医疗不安全界定 医疗不安全医疗不安全：是指病人在医疗过程中，凡由于医疗系统的低能状态、医疗管理过失或医务人员医疗不当等原因，给病人造成允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡，均属医疗不安全的范畴。 在评价医疗安全与不安全时，应不能超越当时所允许的范围和限度；在制定医疗安全管理标准时，应考虑当时的执业环境及其允许的范围与限度为依据。 违反“医疗质量安全核心制度”；责任心不强，服务意识差，工作作风散漫； “三基三严”训练不足，基

49、本功较差；医患沟通不够；外科医生重视手术过程，忽略对手术患者其它疾病的关注。严格执行“医疗质量安全核心制度”；加强服务意识，改善工作作风，增强责任心，充分履行工作职责；严格按照行业规范，规范诊疗行为; 加强“三基三严”训练；加强医患沟通；加强外科医生对手术患者其它疾病的关注；在保证医疗安全的前提下开展新技术新项目。医疗安全医疗安全意识意识 医疗安全意识：是指医院的每个工作人员从思想深处要时时处处都装着医疗安全这个问题。 在这里所说的时时处处，既从时间上做了要求，又从地点上做了强调。即：只要在医院，只要有病人，就要绷紧医疗安全这根“弦”。持续改进质量保障医疗安全持续改进质量保障医疗安全v 目前医

50、疗纠纷特点：目前医疗纠纷特点：“纠纷多、类型广、纠纷多、类型广、索赔高、处理难索赔高、处理难”。 v 医疗纠纷产生原因：内因和外因。医疗纠纷产生原因：内因和外因。v 内因：医务人员的安全意识没有跟上形势内因：医务人员的安全意识没有跟上形势的要求，法制观念淡薄，不重视医疗文件的要求，法制观念淡薄，不重视医疗文件书写，违背诊疗常规，以及服务态度不好书写，违背诊疗常规，以及服务态度不好等成为引发争议的主要问题。等成为引发争议的主要问题。v 外因：患方因素外因：患方因素+ +社会因素。社会因素。医院引起医疗纠纷常见的原因医院引起医疗纠纷常见的原因v 工作责任心不强，不认真工作责任心不强，不认真 表现为