透析病人心衰护理查房课件.ppt

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1、透析病人心衰的护理血液净化中心主讲人：董腾晓2022-4-13血液净化中心1目录2022-4-13血液净化中心2患者的基本情况护理问题及措施健康教育患者的基本情况患者的基本情况 姓名：李某，女，姓名：李某，女，7777岁，高血压、岁，高血压、2 2型糖尿病、慢性肾功能衰竭。型糖尿病、慢性肾功能衰竭。于于20082008年起在我科室行规律门诊年起在我科室行规律门诊透析治疗，透析治疗，2 2次次/ /周，周， 4h/ 4h/次，通次，通路为左手内瘘，肝素抗凝，路为左手内瘘，肝素抗凝， EPO3000/EPO3000/周周1 1次，左卡次，左卡2g /2g /次，次，目前干体重目前干体重44.2Kg

2、44.2Kg。2022-4-13血液净化中心31 12 23 31 1 1 1患者的基本情况患者的基本情况20132013年八月初患者受凉后感冒引起肺部年八月初患者受凉后感冒引起肺部感染，诱发肺水肿出现心力衰竭。感染，诱发肺水肿出现心力衰竭。血透对肺功能的影响与体液容量的改变血透对肺功能的影响与体液容量的改变有关，同时肺部感染后，病人的尿毒有关，同时肺部感染后，病人的尿毒症毒素水平上升，由于淋巴细胞、粒症毒素水平上升，由于淋巴细胞、粒细胞的功能下降且存在尿毒症毒素，细胞的功能下降且存在尿毒症毒素，维生素维生素D D缺乏等，免疫功能异常抵抗缺乏等，免疫功能异常抵抗能力差，易患呼吸道感染，诱发肺水

3、能力差，易患呼吸道感染，诱发肺水肿，出现心力衰竭。肿，出现心力衰竭。2022-4-13血液净化中心41 12 23 31 1护理问题护理问题2022-4-13血液净化中心51 12 23 32 22心力衰竭3心律失常4感染5高血钾1透析中低血压透析中低血压透析中低血压2022-4-13血液净化中心61 12 23 32 2 原因及症状紧急处理原因及症状原因及症状 原因原因 1.1.容量性相关性因素：超滤速度过快、容量性相关性因素：超滤速度过快、设定的干体重过低、透析机超滤故障或设定的干体重过低、透析机超滤故障或透析液钠浓度偏低的。透析液钠浓度偏低的。 2 2、血管收缩功能障碍、血管收缩功能障碍

4、 3 3、心脏因素、心脏因素 4 4、其他原因：出血、溶血、空气栓塞、其他原因：出血、溶血、空气栓塞、透析器反应、脓毒血症等。透析器反应、脓毒血症等。2022-4-13血液净化中心71 12 23 3原因及症状原因及症状 症状症状 先兆症状先兆症状打哈欠、便意、烦躁、腰酸背痛打哈欠、便意、烦躁、腰酸背痛等。等。 典型症状典型症状恶心、呕吐、出冷汗、头晕、头恶心、呕吐、出冷汗、头晕、头胀、肌肉痉挛等。胀、肌肉痉挛等。 其他症状其他症状胸闷、心率加快、心律失常、神胸闷、心率加快、心律失常、神志淡漠，严重时面色苍白、呼吸困难等志淡漠，严重时面色苍白、呼吸困难等2022-4-13血液净化中心81 12

5、 23 3紧急处理 1.停止超滤，减慢血流量停止超滤，减慢血流量 2.采取头低位采取头低位 3.遵医嘱补充生理盐水、遵医嘱补充生理盐水、50%的葡萄糖注射的葡萄糖注射液、白蛋白溶液等液、白蛋白溶液等 4.上述处理后，若血压好转，症状缓解则逐上述处理后，若血压好转，症状缓解则逐步恢复超滤，仍密切监测血压，若无好转，步恢复超滤，仍密切监测血压，若无好转，应立即寻找原因，对可纠正诱因进行干预。应立即寻找原因，对可纠正诱因进行干预。必要时可转换治疗模式，如序贯超滤透析：必要时可转换治疗模式，如序贯超滤透析：先单纯超滤后透析。先单纯超滤后透析。2022-4-13血液净化中心91 12 23 3心力衰竭心

6、力衰竭2022-4-13血液净化中心101 12 23 31 12 23 31 12 23 3概念及分类1透析病人心衰的原因2透析病人心衰的临床表现3心衰的治疗4防治及护理对策5概念及分类概念及分类概念概念：心力衰竭是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室心力衰竭是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合症。充盈和射血能力而引起的一组临床综合症。分类分类：分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭，以慢性心力衰分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭，以慢性心力衰竭最常见。慢性心力衰竭可分为左心衰竭、右心衰竭、竭最常见。慢性心力衰竭可分为左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭。其中以左心衰竭最为常见。

7、全心衰竭。其中以左心衰竭最为常见。2022-4-13血液净化中心111 12 23 3透析病人心衰的原因透析病人心衰的原因2022-4-13血液净化中心121 12 23 3心力衰竭心力衰竭是维持性血液透析患者常是维持性血液透析患者常见的并发症，对于糖尿病见的并发症，对于糖尿病肾病的患者是最常见的并肾病的患者是最常见的并发症，也是死亡的主要原发症，也是死亡的主要原因因急性容量负荷急性容量负荷过重过重慢性容量负荷慢性容量负荷过重过重持续的高血压持续的高血压透析间期体重增长过多是糖透析间期体重增长过多是糖尿病肾病患者的一项独立危尿病肾病患者的一项独立危险因素，贫血、肺部感染是险因素，贫血、肺部感染

8、是加重心力衰竭的原因加重心力衰竭的原因。慢性容量负荷-干体重掌握不准确干体重掌握不准确 2022-4-13血液净化中心131 12 23 31患者透析期间，因体重增加过多，一次透析脱水不能达到干体重，长期累积，导致体重增加2患者干体重掌握不准确，如换季时衣服增减，患者长胖或消瘦，都会影响患者干体重的准确性；3其他原因脱水不能达到干体重，如心脏原因，高龄患者，低血压患者等。急性容量负荷过重急性容量负荷过重-摄入过多摄入过多 尿毒症患者因肌酐、尿素氮升高，易口渴，加尿毒症患者因肌酐、尿素氮升高，易口渴，加之自制力差，透析间期摄入过多，而本身又多为之自制力差，透析间期摄入过多，而本身又多为无尿或少尿

9、，体重突然增加，导致容量负荷加重，无尿或少尿，体重突然增加，导致容量负荷加重，诱发急性左心衰竭。诱发急性左心衰竭。 2022-4-13血液净化中心141 12 23 3持续的高血压持续的高血压 高血压是血透患者心血管疾病发生率和死亡率高血压是血透患者心血管疾病发生率和死亡率增高的最主要的危险因素之一。血液透析患者血增高的最主要的危险因素之一。血液透析患者血压普遍偏高。一方面患者服用降压药效果不佳，压普遍偏高。一方面患者服用降压药效果不佳，没有及时调整；另一方面患者透析不充分，而水没有及时调整；另一方面患者透析不充分，而水钠潴留，引起高血压；再者患者不配合治疗，不钠潴留，引起高血压；再者患者不配

10、合治疗，不按时、按量服用降压药、情绪波动，睡眠不佳等按时、按量服用降压药、情绪波动，睡眠不佳等使血压波动太大或突然升高，心脏后负荷增加，使血压波动太大或突然升高，心脏后负荷增加，心肌受损，诱发急性左心衰。心肌受损，诱发急性左心衰。2022-4-13血液净化中心151 12 23 3左心衰竭的临床表现1.早期心衰早期心衰心衰早期症状不明显，如病人有水肿逐渐加重及体心衰早期症状不明显，如病人有水肿逐渐加重及体重增加，心率加快、血压升高、脉压差大，咳嗽尤以夜重增加，心率加快、血压升高、脉压差大，咳嗽尤以夜间明显，夜间睡眠不好或憋醒及阵发性胸前发闷等症状间明显，夜间睡眠不好或憋醒及阵发性胸前发闷等症状

11、发生时，应考虑为早期心衰。发生时，应考虑为早期心衰。2.2.左左心衰的典型症状：心衰的典型症状：主要表现为血透患者突然感到胸闷、气促、端坐呼吸、主要表现为血透患者突然感到胸闷、气促、端坐呼吸、烦躁不安、大汗淋漓、面色苍白、严重时咳粉红色泡沫烦躁不安、大汗淋漓、面色苍白、严重时咳粉红色泡沫样痰，两肺可闻及大量湿罗音，心脏听诊可闻及舒张期样痰，两肺可闻及大量湿罗音，心脏听诊可闻及舒张期奔马律。奔马律。 2022-4-13血液净化中心161 12 23 3心力衰竭的治疗 处理处理 1、吸氧，给予高流量氧气吸入、吸氧，给予高流量氧气吸入 2、采取头高体位协助患者取端坐位或半坐卧位，、采取头高体位协助患

12、者取端坐位或半坐卧位， 3、根据病情。必要时，遵医嘱予心电血压持续监测、根据病情。必要时，遵医嘱予心电血压持续监测 4、快速准备通路、严格无菌操作。、快速准备通路、严格无菌操作。 若患者躁动厉害，遵医嘱予吗啡镇静，并给予西地兰静脉若患者躁动厉害，遵医嘱予吗啡镇静，并给予西地兰静脉注射强心注射强心 5、遵医嘱选择合适的治疗方式。如、遵医嘱选择合适的治疗方式。如序贯透析治疗法序贯透析治疗法：先：先单超后超滤优选。单超后超滤优选。 6、在透析的同时，应积极去除诱因，对症治疗，、在透析的同时，应积极去除诱因，对症治疗，2022-4-13血液净化中心171 12 23 3 2022-4-13血液净化中心

13、18 患者对快速单纯超滤脱水比对常规血透患者对快速单纯超滤脱水比对常规血透的超滤脱水具有更好的的超滤脱水具有更好的耐受性耐受性。因血透超滤。因血透超滤脱水增多会对脱水增多会对心肌心肌产生不良影响，易致产生不良影响，易致低血低血压压、恶心恶心、呕吐呕吐、胸闷不适等症状、胸闷不适等症状 ，而单纯，而单纯超滤脱水尽管清除了大量超滤脱水尽管清除了大量水分水分，血容量减少，血容量减少，但属于等脱水，外周但属于等脱水，外周血管血管阻力升高，因此阻力升高，因此保保持持了血压了血压稳定稳定，不引起低血压等，不引起低血压等不良反应不良反应，并进一步阐明把透析并进一步阐明把透析 过程中的超滤与透析分过程中的超滤与

14、透析分开，先后地进行，可防止由于快速脱水而引开，先后地进行，可防止由于快速脱水而引起的不耐受。所以，序贯透析则是急性左心起的不耐受。所以，序贯透析则是急性左心衰的最佳选择。衰的最佳选择。1 12 23 3防治及护理对策防治及护理对策1.防止液体过量防止液体过量严格限制水钠摄入，每日饮水量等于严格限制水钠摄入，每日饮水量等于前前1日的尿量日的尿量+500ml，保持干体重，对患，保持干体重，对患者说明控制体重的重要性，使患者自觉的者说明控制体重的重要性，使患者自觉的监测自己的体重，让患者充分认识限制水监测自己的体重，让患者充分认识限制水钠的重要性，使其自觉控制体重，透析间钠的重要性，使其自觉控制体

15、重，透析间期体重增加以不超过干体重的期体重增加以不超过干体重的5%为宜。为宜。2022-4-13血液净化中心191 12 23 32022-4-13血液净化中心202.重新调整干体重重新调整干体重 维持性血液透析患者的体重变化受多种维持性血液透析患者的体重变化受多种.因素的影响，因此每次透析时，不要只看体重因素的影响，因此每次透析时，不要只看体重数字的增减，应数字的增减，应4认真观察患者的容貌、皮肤认真观察患者的容貌、皮肤皱纹、精神状态的变化及衣着增减情况，详细皱纹、精神状态的变化及衣着增减情况，详细掌握水分出入，尿量多少，食欲，运动量及有掌握水分出入，尿量多少，食欲，运动量及有无发热、便秘、

16、腹泻、呕吐等具体情况，结合无发热、便秘、腹泻、呕吐等具体情况，结合具体情况调准干体重，以免体重下降而超滤不具体情况调准干体重，以免体重下降而超滤不足导致液体过多而心衰。足导致液体过多而心衰。3.3.积极控制高血压积极控制高血压 高血压也是维持性血液透患者的常见高血压也是维持性血液透患者的常见并发症之一，其主要原因是水钠潴留，透并发症之一，其主要原因是水钠潴留，透析不充分，肾素析不充分，肾素- -血管紧张素系统激活及血管紧张素系统激活及服用降压药相对不足等。患者血压长期处服用降压药相对不足等。患者血压长期处于较高水平，心脏负荷增加，易诱发急性于较高水平，心脏负荷增加，易诱发急性心力衰竭。目前认为

17、控制血压是降低慢性心力衰竭。目前认为控制血压是降低慢性肾病患者心血管危险的最重要得措施。肾病患者心血管危险的最重要得措施。2022-4-13血液净化中心211 12 23 32022-4-13血液净化中心224.4.及时纠正肾性贫血及时纠正肾性贫血 肾性贫血主要是促红细胞生成素生成肾性贫血主要是促红细胞生成素生成减少，缺乏铁及血液丢失所致，它可增加减少，缺乏铁及血液丢失所致，它可增加心脏负担，如果长期处于贫血状态亦可导心脏负担，如果长期处于贫血状态亦可导致心衰的发生。在透析护理中，要尽量避致心衰的发生。在透析护理中，要尽量避免溶血，血液透析温度小于免溶血，血液透析温度小于3838C C，透析结

18、，透析结束时使用盐水回血要干净，尽量减少管路束时使用盐水回血要干净，尽量减少管路及透析器中血液丢失。另外促红细胞生成及透析器中血液丢失。另外促红细胞生成素是目前治疗肾性贫血的最有效的方法之素是目前治疗肾性贫血的最有效的方法之一，可减少因反复输血对患者造成的血液一，可减少因反复输血对患者造成的血液性传播疾病性传播疾病。5.饮食的护理饮食的护理指导患者正确饮食，对无尿并水肿高血压患指导患者正确饮食，对无尿并水肿高血压患者，钠小于者，钠小于3g/d，钾小于，钾小于2.5g/d，避免进食蛋黄、，避免进食蛋黄、动物内脏、坚果等高磷食物，含钾高的食物避动物内脏、坚果等高磷食物，含钾高的食物避免进食或切片煮

19、过后，弃水再食，食用优质蛋免进食或切片煮过后，弃水再食，食用优质蛋白，同时养成良好的排便习惯，对于调节体重白，同时养成良好的排便习惯，对于调节体重和排毒非常重要，积极做好透析患者的饮食指和排毒非常重要，积极做好透析患者的饮食指导，保持血红蛋白在导，保持血红蛋白在110120g/L之间和控制钙之间和控制钙磷水平对降低透析患者心血管风险十分重要。磷水平对降低透析患者心血管风险十分重要。6.加强透析的充分性加强透析的充分性透析血流透析血流200250ml/L,使用膜面积大的透析器，增使用膜面积大的透析器，增加透析次数加透析次数2022-4-13血液净化中心231 12 23 3心律失常心律失常 1.

20、症状症状症状与心律失常产生的部位、速度、频率等有症状与心律失常产生的部位、速度、频率等有关，表现多种多样，轻者表现为心悸、胸闷，重者可关，表现多种多样，轻者表现为心悸、胸闷，重者可引起心脏泵功能障碍而发生头晕，黑蒙，乏力，心绞引起心脏泵功能障碍而发生头晕，黑蒙，乏力，心绞痛症状，甚至猝死。痛症状，甚至猝死。 2.体征体征与心律失常的类型有关，比如出现心动过速或与心律失常的类型有关，比如出现心动过速或过缓，心律不齐，第一心音强弱不等过缓，心律不齐，第一心音强弱不等心律失常的发生主要与心脏的基础病变有关心律失常的发生主要与心脏的基础病变有关系，因此主要的是治疗心脏的病变。系，因此主要的是治疗心脏的

21、病变。2022-4-13血液净化中心241 12 23 3感染 由于透析患者的免疫功能差，机体的抵抗由于透析患者的免疫功能差，机体的抵抗力低下，易并发个系统的感染，特别是皮力低下，易并发个系统的感染，特别是皮肤感染。因此应告知患者注意保持皮肤的肤感染。因此应告知患者注意保持皮肤的清洁，若皮肤有痒的症状时，可用温湿毛清洁，若皮肤有痒的症状时，可用温湿毛巾清洁皮肤，可以缓解皮肤瘙痒的症状，巾清洁皮肤，可以缓解皮肤瘙痒的症状， 对于护理人员而言，要严格无菌操作，规对于护理人员而言，要严格无菌操作，规范操作流程，做好对病人的宣教。范操作流程，做好对病人的宣教。2022-4-13血液净化中心251 12

22、 23 3高钾 人体血钾的正常浓度为人体血钾的正常浓度为3.55.5mmol/L 原因原因（1）钾摄入过多）钾摄入过多（2）透析不充分）透析不充分（3）机体分解亢进）机体分解亢进感染等因素感染等因素（4）输入库存血）输入库存血（5）药物影响）药物影响中药中药（6）出血）出血2022-4-13血液净化中心261 12 23 3处理（1）加强患者饮食方面的知道，降低钾的摄）加强患者饮食方面的知道，降低钾的摄入量。入量。（2）使用特殊透析液透析治疗）使用特殊透析液透析治疗无钾透析液无钾透析液2022-4-13血液净化中心271 12 23 3健康教育2022-4-13血液净化中心281 12 23

23、3心理指导1、尿毒症患者依赖血液透析生存，需要亲人及医护人、尿毒症患者依赖血液透析生存，需要亲人及医护人员的关心和支持，使患者在心理上受到积极的鼓励，员的关心和支持，使患者在心理上受到积极的鼓励，加强自我管理和预防保健，提高生活质量，增强信心加强自我管理和预防保健，提高生活质量，增强信心和勇气，实现自我价值。和勇气，实现自我价值。 2、帮助患者了解疾病的含义及充分透析的长期性和必、帮助患者了解疾病的含义及充分透析的长期性和必要性，按时规律透析，可以适当的身体锻炼，按时服要性，按时规律透析，可以适当的身体锻炼，按时服药，定期复查相关化验，了解病情变化。坚持在家里药，定期复查相关化验，了解病情变化

24、。坚持在家里自我测量血压每天自我测量血压每天23次，检查下肢及足踝部是否有水次，检查下肢及足踝部是否有水肿，称量体重并做好记录，及时和主管医生沟通肿，称量体重并做好记录，及时和主管医生沟通健康教育饮食指导：1、蛋白质：选用优质蛋白（动物蛋白），每周、蛋白质：选用优质蛋白（动物蛋白），每周2次透析患者蛋白质摄入量按每天每公斤体重次透析患者蛋白质摄入量按每天每公斤体重1.01.2克计算，每周克计算，每周3次透析患者按每天每次透析患者按每天每公斤体重公斤体重1.21.5克计算。限制蛋黄（含磷较克计算。限制蛋黄（含磷较高）摄入，少吃海鲜、动物内脏。高）摄入，少吃海鲜、动物内脏。2、限钠盐：钠盐每天摄入

25、、限钠盐：钠盐每天摄入12克，可以减少口克，可以减少口渴的发生，低钠盐含钾较高。渴的发生，低钠盐含钾较高。3、限钾盐：每天摄入、限钾盐：每天摄入12克，忌食：香蕉、柑克，忌食：香蕉、柑桔、香菇、花生、葡萄等。桔、香菇、花生、葡萄等。2022-4-13血液净化中心291 12 23 3健康教育4、限磷补钙：限制磷的摄入，但不宜盲目补钙，、限磷补钙：限制磷的摄入，但不宜盲目补钙，防止血钙过高。防止血钙过高。5、控制液体入量：每天总进液体量（包括：水、控制液体入量：每天总进液体量（包括：水、牛奶、豆浆、汤、固体中的水分）限制在牛奶、豆浆、汤、固体中的水分）限制在1000毫升，每天体重增加最好保持在毫

26、升，每天体重增加最好保持在1公斤以公斤以内，且两次透析之间体重的增加应控制在内，且两次透析之间体重的增加应控制在22.5公斤为宜，即最多不超过干体重的公斤为宜，即最多不超过干体重的4%。体。体重增加过多会增加心、脑血管发生意外的概重增加过多会增加心、脑血管发生意外的概率。率。2022-4-13血液净化中心301 12 23 3健康教育 血管通路的保护内瘘手术后护理内瘘手术后护理（1）手臂应抬高，躺下时应将内瘘侧肢体垫高至与水）手臂应抬高，躺下时应将内瘘侧肢体垫高至与水平线成约平线成约30度角，若站立或坐姿，手臂应弯曲抬高至度角，若站立或坐姿，手臂应弯曲抬高至胸前，并避免该肢体受压，包扎不要过紧

27、，保持血流胸前，并避免该肢体受压，包扎不要过紧，保持血流通畅，减轻水肿。每天触摸及耳听内瘘部位通畅，减轻水肿。每天触摸及耳听内瘘部位45次，次，是否有震颤，如发现血管呈索状、无震颤及杂音，应是否有震颤，如发现血管呈索状、无震颤及杂音，应尽早就医。尽早就医。（2）观察手术切口是否有出血、渗液、水肿，防止感）观察手术切口是否有出血、渗液、水肿，防止感染。染。2022-4-13血液净化中心311 12 23 3 （3）术后第二天开始活动手术肢体的手指，）术后第二天开始活动手术肢体的手指，以后逐渐增加手指的运动量，再过渡到活以后逐渐增加手指的运动量，再过渡到活动手腕。术后约动手腕。术后约1014天拆线

28、，拆线后可天拆线，拆线后可做握拳运动或手握健身球运动，建议每天做握拳运动或手握健身球运动，建议每天做做34次，每次约次，每次约15分钟。分钟。 （4）内瘘侧手臂不要穿袖子过紧的衣服，）内瘘侧手臂不要穿袖子过紧的衣服，可装拉链。睡眠时避免侧卧于造瘘手臂侧可装拉链。睡眠时避免侧卧于造瘘手臂侧的肢体，不可测量血压、抽血、输液、提的肢体，不可测量血压、抽血、输液、提重物、挂包、戴手表、过紧的护腕等。重物、挂包、戴手表、过紧的护腕等。 （5）每天）每天23次先用热毛巾湿敷内瘘侧手次先用热毛巾湿敷内瘘侧手臂，再涂喜疗妥药膏，轻轻按摸臂，再涂喜疗妥药膏，轻轻按摸2022-4-13血液净化中心321 12 2

29、3 3 内瘘日常护理 （1）血透前、血透结束）血透前、血透结束24小时后，用热毛小时后，用热毛巾清洗、湿敷内瘘和静脉穿刺处每天巾清洗、湿敷内瘘和静脉穿刺处每天23次，然后涂喜疗妥药膏且按摩次，然后涂喜疗妥药膏且按摩510分钟，分钟，如果有条件，可用频谱治疗仪红外线照射如果有条件，可用频谱治疗仪红外线照射2030分钟。分钟。（2）如有血管瘤，可用弹）如有血管瘤，可用弹力绷带保护，避免碰撞，每次血透前清洁力绷带保护，避免碰撞，每次血透前清洁皮肤。皮肤。（3）使用内瘘透析后，让护士绑）使用内瘘透析后，让护士绑上弹性绷带，以内瘘不出血为原则，保证上弹性绷带，以内瘘不出血为原则，保证内瘘通畅，扪及内瘘搏

30、动及震颤，自我感内瘘通畅，扪及内瘘搏动及震颤，自我感觉松紧舒适。每隔觉松紧舒适。每隔20分钟放松一下绷带，分钟放松一下绷带，2小时后将绷带完全放松（时间长短因人而小时后将绷带完全放松（时间长短因人而异）。异）。2022-4-13血液净化中心331 12 23 3 （4）使用内瘘透析结束当日，保持针）使用内瘘透析结束当日，保持针眼处干燥，避免接触到水，以防感染。眼处干燥，避免接触到水，以防感染。如果穿刺处发生血肿，可压迫止血或如果穿刺处发生血肿，可压迫止血或用冰袋冷敷，用冰袋冷敷，24小时以后可热敷，并小时以后可热敷，并涂擦喜疗妥消肿，内瘘处如有硬结，涂擦喜疗妥消肿，内瘘处如有硬结，可每日用喜疗

31、妥涂擦按摩，可每日用喜疗妥涂擦按摩，2次次/天，天，每次每次15分钟。分钟。2022-4-13血液净化中心341 12 23 32.重新调整干体重重新调整干体重维持性血液透析患者的体重变化受多种维持性血液透析患者的体重变化受多种.因素的影响，因此每次透析时，不要只看体因素的影响，因此每次透析时，不要只看体重数字的增减，应重数字的增减，应4认真观察患者的容貌、认真观察患者的容貌、皮肤皱纹、精神状态的变化及衣着增减情况，皮肤皱纹、精神状态的变化及衣着增减情况，详细掌握水分出入，尿量多少，食欲，运动详细掌握水分出入，尿量多少，食欲，运动量及有无发热、便秘、腹泻、呕吐等具体情量及有无发热、便秘、腹泻、

32、呕吐等具体情况，结合具体情况调准干体重，以免体重下况，结合具体情况调准干体重，以免体重下降而超滤不足导致液体过多而心衰。降而超滤不足导致液体过多而心衰。2022-4-13血液净化中心35小结2022-4-13血液净化中心36常见护理问题心衰的处理心衰的护理干预2022-4-13血液净化中心37规范教学查房细则 3.3.2住培相关教学情况10专业基地应开展以下教学活动，内容、形式完全符合培训要求，并有实施记录，且记录内容详实：（1）教学查房（至少每2周1次）（2）小讲课（至少每2周1次）（3）疑难病例讨论（4）指导培训对象病历书写及技能操作（手术）的完成情况随机抽查2-3个专业基地，查看相关资料

33、记录和轮转手册，访谈师资和培训对象教学查房不符合要求，扣3分；小讲课不符合要求，扣3分；无疑难病例讨论，扣2分；病历与操作未完成，扣2分；有一个专业出现上述情况即扣分考核指标考核指标3.4.1教学查房20能够针对住院医师开展规范的教学查房，并指导培训对象随机抽查2-3个专业基地，现场考核1-2名带教师资使用统一评分表90分：20分85分：15分80分：10分80分：0分其中一名带教师资的考核成绩80分：不得分 及时了解和掌握学员的临床实践及时了解和掌握学员的临床实践教学效果、知识面及临床技能的掌握教学效果、知识面及临床技能的掌握情况。情况。 进行示范教学，纠正学员不正确进行示范教学，纠正学员不

34、正确或不规范的技术操作；传授正确的临或不规范的技术操作；传授正确的临临床思维方法，培养学员独立观察、临床思维方法，培养学员独立观察、分析、处理和操作等临床工作能力。分析、处理和操作等临床工作能力。教学查房的目的教学查房的目的对临床已诊断明确的疾病进行系统对临床已诊断明确的疾病进行系统性回顾，通过查房让下级医师对该病理性回顾，通过查房让下级医师对该病理论和临床有一较为全面了解。论和临床有一较为全面了解。 重点：重点： 疾病的病理和生理疾病的病理和生理疾病的诊断依据疾病的诊断依据疾病的综合治疗疾病的综合治疗 归纳式教学查房归纳式教学查房对临床诊断不明确或者治疗措施不得当对临床诊断不明确或者治疗措施

35、不得当或病性演变的病例进行查房，让下级医师能或病性演变的病例进行查房，让下级医师能有较为清晰的临床思路。有较为清晰的临床思路。重点：重点：1、疾病的病因、诱因、疾病的病因、诱因2、疾病的诊断思维、疾病的诊断思维3、辅助检查的应用、辅助检查的应用4、治疗措施分析、治疗措施分析 启发式教学查房启发式教学查房病例要求：病例要求：具在教学价值，规范诊断、治疗方案具在教学价值，规范诊断、治疗方案 达到锻炼其临床思维。达到锻炼其临床思维。常见病，多发病常见病，多发病典型病例典型病例疑难病例疑难病例罕见病例罕见病例人员要求人员要求：主治医师及以上职称老师主持，也可：主治医师及以上职称老师主持，也可根据病区情

36、况由教学经验丰富的高年资住院医师主根据病区情况由教学经验丰富的高年资住院医师主持，下级医师和住院医师全部参加，并指定专人认持，下级医师和住院医师全部参加，并指定专人认真作好教学查房记录。真作好教学查房记录。 教学查房要求教学查房要求查房病例查房病例1-21-2例为宜例为宜 下级医生下级医生a:提前一天熟悉病情，准备好有关资料，提前一天熟悉病情，准备好有关资料， 心电图、各种化验单、胸片、特殊检心电图、各种化验单、胸片、特殊检 的结果等。的结果等。b:查阅相关文献、资料。查阅相关文献、资料。c:准备好诊治过程中存在的疑难问题以及发言。准备好诊治过程中存在的疑难问题以及发言。查房前准备查房前准备时

37、间：时间：与医疗查房时间错开与医疗查房时间错开 ，总时长45-60分钟主持者主持者a:熟悉查房病例的病情及诊治疗经过熟悉查房病例的病情及诊治疗经过b:发现和寻找查房病例存在的主要问题发现和寻找查房病例存在的主要问题c:准备好查房病例的基础及新近研究的动态准备好查房病例的基础及新近研究的动态病人准备病人准备提前告知，良好沟通，征得同意。提前告知，良好沟通，征得同意。查房前准备查房前准备教学查房流程教学查房流程 床头床头ABCDA A：主查医生：主查医生 B B：住院医生：住院医生 C: C: 主治医生主治医生 D D：其他各级医师：其他各级医师进出病房顺序：按职称高低依次进出。进出病房顺序：按职

38、称高低依次进出。站位：站位：汇报病历汇报病历：住院医师将病历交主持医师，脱稿汇住院医师将病历交主持医师，脱稿汇报病历。内容包括患者一般情况（姓名、年龄、性报病历。内容包括患者一般情况（姓名、年龄、性别、职业等），现病史、既往史、阳性体征、重要别、职业等），现病史、既往史、阳性体征、重要辅助检查结果，提出初步诊断及诊疗措施。辅助检查结果，提出初步诊断及诊疗措施。要求：语言流利、表达精练、重点突出，时间约要求：语言流利、表达精练、重点突出，时间约610分钟。分钟。 补充材料补充材料：主治医师补充住院医师汇报中的不足，提出该病例的难点、疑点及需解决的问题。教学查房流程教学查房流程规范查房规范查房：主

39、持医师按医疗规范进行查房，时间主持医师按医疗规范进行查房，时间15-20分钟。分钟。根据病史中的不足予以补充询问。根据病史中的不足予以补充询问。对患者进行重点突出的查体，检查过程注意手法对患者进行重点突出的查体，检查过程注意手法规范；现场阅读、分析有关的辅助诊断检查，如心规范；现场阅读、分析有关的辅助诊断检查，如心电图、电图、X线检查、线检查、CT检查等。检查等。检查病案书写情况，纠正病案中书写存在的问题检查病案书写情况，纠正病案中书写存在的问题对下级医师提出问题并纠正、解答。对下级医师提出问题并纠正、解答。向病人做好病情解释和安慰工作，并适当进行健向病人做好病情解释和安慰工作，并适当进行健康

40、教育。体现人文关怀。康教育。体现人文关怀。教学查房流程教学查房流程讨论讨论：回示教室讨论，时间：回示教室讨论，时间25分钟左右。要求：分钟左右。要求： 紧密围绕本次教学查房目的。紧密围绕本次教学查房目的。必须紧扣病人情况进行分析、讨论。必须紧扣病人情况进行分析、讨论。以问题为中心，结合以问题为中心，结合“三基三基”进行启发式教学，进行启发式教学，注意临床思维培养。注意临床思维培养。注意理论联系实际，突出重点难点、条理清晰。注意理论联系实际，突出重点难点、条理清晰。结合病例，适当介绍基础理论及新进展。（可借结合病例，适当介绍基础理论及新进展。（可借助幻灯片）助幻灯片）注意调动下级医师主动参与查房

41、，活跃教学气氛，注意调动下级医师主动参与查房，活跃教学气氛，各级医师的发言要语言流利，精练清晰，主动热烈。各级医师的发言要语言流利，精练清晰，主动热烈。 教学查房流程教学查房流程主持医师小结主持医师小结：2-5分钟总结本次教学查房是否达到预期的目标。总结本次教学查房是否达到预期的目标。点评医师在教学查房中的表现，提出改进意见。点评医师在教学查房中的表现，提出改进意见。根据需要，提出问题、布置思考题和指定参考资根据需要，提出问题、布置思考题和指定参考资料。料。宣布本次教学查房结束宣布本次教学查房结束教学查房流程教学查房流程注意保护病人隐私注意保护病人隐私主持老师应言传身教，体恤病人，培养学生主持老师应言传身教，体恤病人，培养学生树立良好的医德医风。树立良好的医德医风。下级医师积极提问，气氛活跃。下级医师积极提问，气氛活跃。及时书写查房记录。及时书写查房记录。注意事项注意事项