护理不良事件报告制度及流程PPT课件.ppt

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1、不良事件报告制度及流程不良事件报告制度及流程.定定 义义 指在护理过程中，未预料或不希望发生的事件，即在住院期间由于护理不周，直接或间接导致患者受到伤害甚至死亡事件，通畅称为护理差错或护理事故。常见护理差错事故原因分析常见护理差错事故原因分析v1）未执行工作制度：如未执行查对制度出现的给药错误，漏发，收集标本时的错人、错项、漏项，丢失重要标本等等。阑尾标本v2）未执行操作规程：如消毒不严导致的感染等等。v3）业务生疏：如注射部位不当导致的血管神经损伤等等。v4）极少部分人玩忽职守。我国护理差错事故管理现状我国护理差错事故管理现状v差错事故登记报告制度差错事故登记报告制度 我国护理差错管理方式仍

2、遵循1982年卫生部颁布的医院工作制度和医院工作人员职责的相关规定。主要内容有“各科室建立差错、事故登记本，由本人及时登记发生差错、事故的经过、原因、后果。护士长及时组织讨论与总结。对我国护理差错事故管理方法的改进对我国护理差错事故管理方法的改进v 改革传统文化，重视对系统的改进而非对个人的处罚，建立有效的病人安全事件通报系统是护理差错事故管理改革的方向。改进安全管理质量评价标准改进安全管理质量评价标准v 安全管理要将重点转移到过程管理。制定有效的管理方法并实施。不能以差错报告的次数来评价病房安全管理的水平。登记制度登记制度建立护理不良建立护理不良事件登记本事件登记本填写、登记填写、登记护理护

3、理不良事件上报表不良事件上报表，建立院内不良事件建立院内不良事件监测网络体系监测网络体系登记内容：经过、分析登记内容：经过、分析原因，护士长对事件原因，护士长对事件调查研究、讨论，责任调查研究、讨论，责任确认，改进及方案确认，改进及方案落实，效果评价落实，效果评价相关的记录、标本、相关的记录、标本、化验结果及药品器械化验结果及药品器械妥善保存妥善保存12 一般不良事件：当事人口头报告护士长，采取措施，24-48H填报护理不良事件上报表上报护理部。 严重不良事件：立即报告护士长、科主任、护理部及总值班，积极采取措施，当事人在6H内填报护理不良事件上报表，护理部进行调查核实。 处置与报告处置与报告

4、34 结果分析：不良事件上报后，护理部组织相关人员定期对上报的案例进行谈话、分析讨论，制定整改措施，组织学习。 发生不良事件的科室及个人，如有隐瞒，护理部视情节轻重予以处理。5 奖励措施：主动上报的个人，科室质检予以加分，主动上报的科室，护理部质检予以加分，科护士长在护士长手册予以加分。护理差错事故的预防措施护理差错事故的预防措施v 1）加强责任心，培养严肃认真的工作作风。了解护理人员的思想状况，有的放矢的进行帮助和教育，把预防差错事故的思想工作落到实处。v 2）抓好专业训练，提高护理人员的业务水平，要加强基本功的训练，全体护理人员都应不断学习，提高业务水平。v 3）落实各项规章制度，使各项工作规范化，操作程序化。 v 4）抓好易发生差错事故的关键环节，预防为主。易发生护理差错事故的薄弱点主要有以下几个方面： 人员方面：新护士；有思想问题未得到解决的人员；基础训练不够、技术不熟练的人员；v 时间方面：快下班时；节假日；收容多，特别是重病人多时；抢救工作紧张时；新护士或实习护士多时；人员不团结时等等。护士长要根据实际情况及时提醒或采取必要措施，以防止差错发生。 v加强领导，发挥科室和机关的职能作用。医院领导必须把预防差错事故的工作列入议事日程，要深入实际，切实把关。