2022三级综合医院等级评审汇报.docx

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1、2022三级综合医院等级评审汇报 以开展医院等级复审为契机努力推动医院又好又快发展XX市中心医院医院等级评审汇报我院建于1951年，现是一所无对外承包科室、无对外托管科室、无分院的集医疗、教学、科研、预防、康复、保健为一体的综合性三级甲等医院，是*西中医学院非直属附属医院，*交通高校、*高校教学医院。医院先后荣获全国卫生系统先进集体、全国百佳医院、全国首批百姓放心示范医院、*西省创佳评差最佳单位等称号。在省卫生厅、市卫生局的指导帮助下，我们在开展医院等级复审中的主要做法是：一、提高相识，加强领导去年，我院被省卫生厅确定为三级综合医院等级复审试点单位后，全院上下高度重视，成立了党、政、工、团齐抓

2、共管的院等级复审工作领导小组，设立了办公室。院领导班子集中一周时间对省厅下发的评审指标及评审手册和关于2004三级医院医疗质量综合考评标准（试行）（*卫医发298号）文件，卫生部下发的医院管理评价指南（试行）（卫医发04号）文件，进行系统学习和驾驭，相识到开展医院等级复审是我们践行科学发展观，端正办院方向，创建和谐社会的有效措施和途径；是强化医院内涵建设，提升医院管理实力和服务水平，促进医院科学化、规范化、标准化建设难得的机遇。在此基础上，召开了全院职工大会，省卫生厅医政处*处长一行莅临会议，进行全面动员。制定下发了*市中心医院关于仔细搞好医院等级复审工作的实施方案，明确任务、理清步骤，扎实推

3、动医院等级复审工作。试点以来，利用院办公会、院周会、科主任（护士长）例会等各层次会议，围绕复审进行教化、引导和培训，通过新闻媒体和状况通报、宣扬版面、横幅等形式，反复宣扬动员，为复审工作创建良好的舆论氛围，奠定坚实的思想基础，形成全院总动员，人人齐参加的局面。在实践中，主动撰写心得体会，对复审进行深化的思索，不断把复审工作推向深化。根据边自评、边整改、边完善、边提高的原则，我们把自查自评贯穿于整个复审的始终。院、科瞄准质量、服务、平安等薄弱环节，持续改进，尽力削减和消退医疗服务过程的断点和盲区。复审办公室工作人员分包科室、明确责任，对科室进行详细的指导和帮助。期间省卫生厅、市卫生局五次进行调研

4、、初审、指导，帮助我们把整改的重点放在对三类指标的自查和完善上，使复审在自查中改进，在改进中提高。通过复审，切实落实以病人为中心的人本服务理念，全面推动医院又好又快发展。二、完善制度，夯实基础1、加强制度建设结合工作实际，汇编各类工作制度、岗位职责、操作规程、服务规范11册，包括行政、后勤、医疗、医技、护理等9大类331项内容；汇编了24种常用医疗法律法规；各临床科室也依据工作实际制定完善了本科室详细的工作制度和岗位职责。2、坚持依法执业首先，修订完善了传染病管理制度、突发公共卫生事务、重大灾难性事故应急处理管理制度、传染病疫情监测信息报告管理方法，实行疫情日报告、零报告，有效实行传染病防治法

5、及突发公共卫生事务应急条例。其次，依据医疗机构管理条例、执业医师法、护士管理方法的有关规定，严格执行医疗行业人员、技术、设备三准入规定，规范医务人员外出会诊等执业行为，并依据医院工作实际，分两次面对社会公开聘请百余名见习护士。对未取得医师资格证书、医师执业证书、护士上岗证书和大型医疗器械上岗证书的新进人员，一律不得独立上岗；规定实习医师、试用期住院医师及无本院处方权的进修医师不得书写住院病历，不得独立进行手术，进修执业医师一般工作3个月以上，依据考核状况方可申请处方权；对新聘人员在两年内未通过执业考试取得医（药、技）师执业证书的人员，一律解聘。三是仔细执行献血法，成立输血科，严格执行医疗机构临

6、床用血管理方法、输血查对制度及临床输血技术规范,杜绝自采自用,做到合理用血、科学用血。临床成份用血达到99.9。四是加强对食品卫生法的宣扬及对食堂工作的监管。坚持送饭到病区，开展治疗饮食服务。定期进行卫生、质量、价格流淌红旗评比，保证患者和职工的食品平安。五是严格执行药品管理法，加强对医院药品，尤其是麻醉药品，精神药品，医用毒性、放射性药品的管理。保证患者用药平安、有效、合理、经济。医院药房连年被评为市放心药房、规范药房。六是仔细实施环境爱护法，加强医院绿化美化工程和环境整治。投资近60万元新建了污水站和医疗废物暂存点。我院荣获市级园林单位、双创先进单位、全市创建最佳人居环境和节水样板单位。七

7、是利用专刊、板报等多种形式进行消防法的宣扬教化，每年举办两期培训班，对全院职工进行防火基本学问和技能培训，从人防、技防、物防等方面加大投入，完善措施，荣获全省消防管理先进单位。3、落实医疗核心制度坚持把首诊负责制、三级医师查房制、分级护理制、疑难病历探讨制、会诊制、危重患者抢救制、术前探讨制、死亡病例探讨制、查对制、病历书写基本规范与管理制、交接班制等涉及医疗工作关键环节的相关制度，作为核心医疗工作制度来抓。在落实三级医师查房制度的基础上，要求住院医师每天查房三次，主治医师每周查房三次。制定了护理查房制度，推出了护理四规范服务，将查房、查体、操作、护理管理工作进一步详细化、规范化。三、注意质量

8、，持续改进1、强化质量平安教化实施院科两级质量教化安排，开展全院性的质量平安月、平安周及科室的质量平安日等专项活动。持续强化三基、三严训练和考核，将平常的检查考核与定期考评相结合，并与晋升、评优挂钩。编写了全院三基训练教材，购买教具模型，组建示教室，加强对医、护人员特殊是新进人员的培训及考核、考试工作。2、建立全面质量管理体系制定了全面质量管理实施方案，成立了以院长为组长的医院全面质量管理委员会，建立了医院全面质量管理办公会制度，定期对医院质量进行分析、评估，提出改进措施。在医院全面质量管理总体方案的统一指导下，形成符合本院工作实际的12个子方案。逐月进行综合考评并与科室绩效挂钩。3、狠抓重点

9、环节质量把好门诊质量关。设立了门诊询问室，配备一名副主任医师特地负责门诊询问工作和门诊管理工作。确保专家门诊时间。规定门诊医师为每一位就诊患者建立完整的门诊病历，根据处方管理方法，除新化学药品、新生物制品外，一律采纳药品通用名开具处方。门诊药房调剂人员坚持对每一张处方实行四查十对，医教科、质控办每周对处方进行抽查，确定一名副主任药师每天对门诊处方进行审查点评，将不合格处方进行反馈。加强急、危、重病人管理。调整急诊科人员配备，补充一名副主任医师负责急诊外科工作；完善了急危重患者管理的工作制度和工作流程，保证绿色生命*的畅通。开展了如何搞好急危重病人接诊、救治、服务大探讨，全院职工联系岗位实际，仔

10、细分析现状，主动查找不足，制定整改措施，中层以上干部针对急危重患者的接诊、救治、服务，都撰写了研讨文章，在 对口探讨、集中沟通的基础上汇编成册，使医院急危重病人管理工作得到进一步加强。加强大手术管理。在严格术者资质和重大手术审批制度的基础上，重点加强围手术期管理，要求医患人员对手术患者的每个细微环节做好查对、交接和沟通。4、加强重点科室与特别时段管理医教科、质控办、护理部对急诊科、手术室、麻醉科、供应室、ICU、产房、血液净化中心等特别部位的医疗、护理管理制度、岗位职责和质量标准都作了特地规定；控感科重点加强对治疗室、换药室、手术室、口腔科及各种内窥镜的消毒管理工作。对手术中运用的医用材料质量

11、严格把关，消退一些不易察觉的平安隐患，确保手术质量和平安。加强总值班带班管理，对节假日、夜间等特别时间段进行严格管理，防止出现平安断线。四、以人为本，创新服务1、改善服务环境在候诊区和检查等候区设立了导医台、询问室，添置了饮水机、轮椅，配备了电视、电话和背景音乐，增设了座椅，并设老年人专座；各服务窗口配备了扩音器；诊室检查床配备了围帘；输液室特地为小儿患者打算了热奶器等等，用细微环节体现人性化关怀。坚持入院有人接、手续有人办、检查有人陪、出院有人送的服务承诺，在门诊大厅、医技楼、住院部和各科室全部配备有专职导医员，负责患者询问和就医引领，帮助办理各种手续。向全院医护人员提出了二十四个一 的服务

12、要求，切实将热心接、细心问、耐性讲、细心做、主动帮、亲切送的服务体现在医疗实践中。2、创新服务模式设立药品询问窗口，主要针对心血管、高血压等慢性病患者讲解药物服用、保存、禁忌等基本学问，帮助患者合理用药。两年来，为近3000名患者供应了药品询问。公布专家门诊和大型设备检查时间及各科询问电话，开展预约服务；实行长假不停诊，满意市民假日就医需求；合并划价和收费窗口，在医技楼增设收费窗口，削减患者来回排队时间。3、拓展服务功能注意更新临床医生思维方法，提倡外科诊查方法内科化，内科诊治方法外科化，努力消退专科医师思维方法的局限性，促进诊疗行为更加科学、精确，避开漏诊、误诊、误治。组织临床药师、影像专科

13、技师、专科护理师参与业务查房和病案探讨，强化各专科的协作，充分发挥医院综合实力。院、科两级对就诊病人实行回访制，实行电话、信件、网络和上门探望等多种形式，对出院病人进行院外康复指导和健康询问。主动参与万名医师支援农村卫生工程，选派技术骨干常住*县医院，帮助开展新技术、新项目16项。响应市委突破*的号召，与坪头中心卫生院建立协作支援关系，被市卫生局评为*包扶工作先进集体。五、阳光作业，惠及患者1、价格服务获美誉坚持把价格管理作为加强内涵建设的重中之重。投资30多万元，在门诊、住院部大厅设立电子触摸屏和电子大屏幕，各病区设医疗价格公示栏；院内设价格举报箱，公布投诉电话，便利患者投诉监督。实行病历医

14、嘱与收费清单核对制。建立一日清单患者签字制。通过考核抽查等多种形式，与科室绩效挂钩，加强对价格工作的管理。卫生部、国家中医药管理局简报、*西卫生信息、*日报和*卫生简讯先后报道了我院的做法。在全市开展的价格服务进万家活动中，我院被授为全市首家价格服务进医院示范单位称号。 2、阳光工程降低医疗成本根据行风建设及治理商业贿赂工作要求，医院成立了采供中心，制定了选购制度和程序，避开多头选购，确保选购质量，降低医院成本。物资选购依据价值、品目和用量的不同，实行不同方式进行。万元以上的设备必需实行集体洽谈选购的方式。重大设备的集体洽谈还邀请市纠风办和市卫生局有关领导进行全程指导和监督。针对心脏介入、骨科

15、高值耗材，特地制定了高值医用材料采供运用管理规定。另外，对印刷品、办公用品等实行定点选购，对大宗的物品，如空调、劳保用品等通过团购渠道选购。3、三合理让患者少花钱瞄准检查、用药、治疗这些医疗花费的重点环节，在合理二字上狠下功夫，努力实现看好病、服好务、少花钱的工作目标。实行医疗检查一、二、三线分级把关，对特别检查、有创检查和费用较高的检查项目，严格实行审批制度及患者知情签字制度，防止重复和不必要检查。在临床用药上，坚持指导教化和考核奖惩相结合。药师每周参加业务查房，刚好发觉并订正临床用药不合理状况；实行抗生素运用三级管理制，对严峻不合理用药状况实行重罚。坚持药品收入不计入临床科室收入，定期进行

16、业务收入分析，实行药费收入超标警告制，降低药品收入比率。为了让患者少花钱，一方面简化诊疗流程，努力缩短住院时间，使患者少花钱；另一方面加强专科的协作、整合，对疑难、困难病种，实施个体化、系列化、规范化综合治疗，降低了患者的住院费用，提高治疗效果。实践证明，扎扎实实推动医院等级复审工作，既能有效地提高医院科学化、规范化、标准化管理水平，使医院管理迈上一个新台阶，又能有效地提高服务水平，和谐医患关系，促进工作发展，使医院步入新的发展阶段。今年上半年，我院门诊人次、出院病人、完成手术例数分别比上年同期增涨6.2%；27.3%和38.2%。 本文来源：网络收集与整理，如有侵权，请联系作者删除，谢谢！第9页 共9页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页第 9 页 共 9 页