护理文件书写课件.ppt

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1、 护理文件书写新规范护理文件书写新规范 省二中医医院省二中医医院 曹文娟曹文娟 （6 6年年）护理文书是什么？ 护理文书护理文书 是病历资料的主要组成部分，是护士是病历资料的主要组成部分，是护士根据医嘱和病情对住院期间护理过程的客观记录。根据医嘱和病情对住院期间护理过程的客观记录。其内容主要包括其内容主要包括 体温单体温单 长期医嘱单长期医嘱单 临时医嘱单临时医嘱单 护理记录单护理记录单 手术护理及物品清点单手术护理及物品清点单 手术安全核查记录手术安全核查记录 新生儿护理记录单新生儿护理记录单 ICU护理记录单护理记录单 入院护理评估入院护理评估表护理文件书写基本要求护理文件书写基本要求（一

2、）符合（一）符合病历书写基本规范病历书写基本规范要求。要求。（二）护理记录书写应当（二）护理记录书写应当客观、真实、及客观、真实、及时、准确、完整、规范。时、准确、完整、规范。（三）护理文件书写应当采用（三）护理文件书写应当采用蓝黑墨水蓝黑墨水，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，记录者签全名。病历通顺，标点正确，记录者签全名。病历书写应规范使用医学术语。书写应规范使用医学术语。护理文件书写基本要求护理文件书写基本要求（四）护理书写过程中出现错字时，应当（四）护理书写过程中出现错字时，应当 用双线划在错字上用红色墨水笔画双横用双线划在错字上用红色

3、墨水笔画双横线），保留原记录清楚、可辩，并注明线），保留原记录清楚、可辩，并注明修改时间，修改人签名，不得采用刮、修改时间，修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。护理文件书写基本要求护理文件书写基本要求（五）护理记录应当按照规定的内容书写，并五）护理记录应当按照规定的内容书写，并 由由相应护理人员签名。相应护理人员签名。 实习护士、试用期护士书写的护理记录，实习护士、试用期护士书写的护理记录，应当经过本医疗机构注册的护士审阅、修改并应当经过本医疗机构注册的护士审阅、修改并签名。签名。 进修护士由医疗机构根据其胜任本专业工进修护士由医疗机构根

4、据其胜任本专业工作作 实际能力进行认定后书写护理记录。实际能力进行认定后书写护理记录。（六）护理记录书写一律使用阿拉伯数字书写（六）护理记录书写一律使用阿拉伯数字书写 日期和时间，采用日期和时间，采用24小时制记录小时制记录。进入病案的护理文件进入病案的护理文件 体温单体温单 医嘱单医嘱单(长期医嘱单、临时医嘱单长期医嘱单、临时医嘱单) 病重（病危）患者护理记录单病重（病危）患者护理记录单 手术安全核查记录单手术安全核查记录单 手术清点记录单手术清点记录单 护理文件应符合专科特点，鼓励采用表护理文件应符合专科特点，鼓励采用表格式护理记录。格式护理记录。护理文书书写护理文书书写体温单体温单一、体

5、温单一、体温单 体温单为表格式，以护士填写为主。内容体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院天数等数、出入液量、体重、住院天数等 。护理文书书写要求护理文书书写要求体温体温单单（一）楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均（一）楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均 使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字 特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不特殊

6、说明外，均使用阿拉伯数字表述，不写计量单位。写计量单位。（二）楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、（二）楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号。科别、床号、入院日期、住院病历号。护理文书书写要求护理文书书写要求体温体温单单（三）一般项目栏包括：日期、住院天数、（三）一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。手术后天数等。 1.日期：住院日期首页第日期：住院日期首页第1日及跨年度第日及跨年度第1日需填写年日需填写年-月月-日（如：日（如：20100326）。每页体温单的第）。每页体温单的第1日及跨月的第日及跨月的第1日需填写月日需填写月-日（如日（如03-26），其余只

7、填），其余只填写日期。写日期。护理文书书写要求护理文书书写要求体温单体温单2.住院天数：自入院当日开始计数，直至住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。出院。3.手术后天数：自手术次日开始计数，连手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写续书写14天，若在天，若在14天内进行第天内进行第2次手术，次手术，则将第则将第1次手术天数作为分母，第次手术天数作为分母，第2次手术次手术天数作为分子填写。天数作为分子填写。护理文书书写要求护理文书书写要求体温单体温单（四）体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记四）体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。及呼吸记录区。 1体温体温 （1）4042之间的

8、记录：应当用之间的记录：应当用红色笔红色笔 在在4042之间纵向填写患者入院、转入、之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按时间外，其余均按24小时制，转入时间由转入小时制，转入时间由转入科室填写，入院、转入、分娩、出院、死亡等科室填写，入院、转入、分娩、出院、死亡等项目后划竖项目后划竖“”，其下用中文书写时间，如，其下用中文书写时间，如“入院入院九时十分九时十分”。 护理文书书写要求护理文书书写要求体温单体温单 转入时间由转入科室填写，如转入时间由转入科室填写，如“转入转入二十时二十时三十分三十分”。急诊手术

9、住院患者入院时间从患者。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。达病房办理住院程序时间算起。 （3）新病人及术后病人、发热、体温不升的）新病人及术后病人、发热、体温不升的病人监测三日生命征，测三日时间以对时为标病人监测三日生命征，测三日时间以对时为标准，如准，如07月月01日日20时第一次测量，第三日最时第一次测量，第三日最后一次测量记录的时间应是（后一次测量记录的时间应是（07月月04日）的日）的20时。测量三日正常改为一日测量两次。时。测量三日正常改为一日测量两次。护理文书书写要求护理文书书写

10、要求体温单体温单 （4）体温超过）体温超过38.5，应四小时测量一次记录，应四小时测量一次记录，直至直至38.5以下。测量三日正常改为一日测量记以下。测量三日正常改为一日测量记录两次。录两次。 （5）如刚刚测量后，患者体温突然上升，画在）如刚刚测量后，患者体温突然上升，画在这次体温相近时间的线上。这次体温相近时间的线上。 （6） 擅自外出或拒绝测量体温者，体温单上不擅自外出或拒绝测量体温者，体温单上不绘制，相邻两次记录不连线。自外出之日起，每绘制，相邻两次记录不连线。自外出之日起，每天在天在“36”度以下顶格填写度以下顶格填写“外出外出”。护理文书书写要求护理文书书写要求体温单体温单（2）体温

11、符号：口温以蓝）体温符号：口温以蓝“”表示，腋温表示，腋温以蓝以蓝“”表示，肛温以蓝表示，肛温以蓝“”表示。表示。 （3）每小格为）每小格为0.2，按实际测量度数，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单用蓝色笔绘制于体温单3542之间，之间，相邻温度用蓝线相连。相邻温度用蓝线相连。护理文书书写要求护理文书书写要求体温单体温单（4）体温不升时，可将）体温不升时，可将“不升不升”二字写在二字写在 35线以下（顶线以下（顶35 线写）。线写）。（5）物理降温）物理降温30分钟后测量的体温以红分钟后测量的体温以红 圈圈“”表示，划在物理降温前温度的同一表示，划在物理降温前温度的同一 纵格内，以纵格内，以

12、红虚线红虚线与降温前温度相连（不论与降温前温度相连（不论降低或升高）。降低或升高）。护理文书书写要求护理文书书写要求体温单体温单 2脉搏脉搏（1）脉搏符号：以红点）脉搏符号：以红点“”表示，每小格为表示，每小格为4次次/分，相邻的脉搏以分，相邻的脉搏以红直线红直线相连。心率用红相连。心率用红“”表示，两次心率之间也用表示，两次心率之间也用红直线红直线相连。相连。（2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔红色笔在体温符号外划在体温符号外划“”。（）安置心脏起搏器的患者，以记录脉搏次数（）安置心脏起搏器的患者，以记录脉搏次数为准；为准；（）脉搏短绌时，以

13、红（）脉搏短绌时，以红“”表示心率，红点表示心率，红点“”表示脉搏，两者之间用表示脉搏，两者之间用红色直线红色直线填满。填满。护理文书书写要求护理文书书写要求体温单体温单 3呼吸呼吸 记录患者自主呼吸的次数记录患者自主呼吸的次数（1）用用红色笔红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。次数。（2）如每日记录呼吸）如每日记录呼吸2次以上，应当在相应次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记次呼吸应当记录在上方。录在上方。（3）使用呼吸机患者以）使用呼吸机患者以“R ”表示，在体温表示，在体温单相应时间内顶格用黑笔画单相应时间内顶格用黑笔

14、画 “R”。护理文书书写要求护理文书书写要求体温单体温单（五）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大（五）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。黑色便、体重、身高等需观察和记录的内容。黑色笔记录。笔记录。 1血压。血压。（1）记录频次：新入院患者当日应当测量并记）记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。为下肢血压应当标注。（2）记录方式：收缩压）记录方式：收缩压/舒张压（舒张压（130/80）.（3）单位：毫米汞柱（）单位：毫米汞柱（）（4）5岁以上患儿测量脉搏、体温

15、，岁以上患儿测量脉搏、体温，7岁以上测岁以上测量体温、脉搏、血压（量体温、脉搏、血压（14岁以下用小儿血压岁以下用小儿血压计）。计）。护理文书书写要求护理文书书写要求体温单体温单 2出、入量出、入量 入量入量 （1）记录频次：应当将前一日）记录频次：应当将前一日24小时小时 总入量，总入量， 记记 录在相应日期栏内录在相应日期栏内,每隔每隔24小时填写小时填写1次。次。（2）单位：毫升（）单位：毫升（ml）。）。 出量出量 （1）记录频次：应当将前一日）记录频次：应当将前一日24小时时总出量小时时总出量记录在相应日期栏内，记录在相应日期栏内， 24小时填写小时填写1次。次。（2）单位）单位:毫

16、升（毫升（ml）。）。（3） 导尿以导尿以“C”表示，如表示，如“2000/C”表示表示24小小时导尿患者排尿时导尿患者排尿2000ml，如不足，如不足24小时写成小时写成“1200/C/16”表示导尿患者表示导尿患者16小时排尿小时排尿1600 ml。护理文书书写要求护理文书书写要求体温单体温单 3大便。大便。（1）记录频次：应当将前）记录频次：应当将前1日日24小时大便次数记小时大便次数记录在相应日期栏内录在相应日期栏内,每隔每隔24小时填写小时填写1次。次。（2）特殊情况：患者无大便，以）特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌表示；灌肠后大便以肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：

17、表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便表示灌肠后大便1次；次；0/E表示灌肠后无排表示灌肠后无排便；便；11/E表示自行排表示自行排 便便1次，灌肠后又排便次，灌肠后又排便1次；次；“”表示大便失禁，表示大便失禁，“”表示人工肛门（入院当日，每页首日记表示人工肛门（入院当日，每页首日记录）。录）。（3）单位：次）单位：次 /日日护理文书书写要求护理文书书写要求体温单体温单4体重。体重。 （1）记录频次：新入院患者当日应当测量体）记录频次：新入院患者当日应当测量体温重并记录，根据患者病情及医嘱测量并录。温重并记录，根据患者病情及医嘱测量并录。 （2）特殊情况：如因病情重或特殊原因不能）

18、特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者。在体重栏内填上测量者。在体重栏内填上“卧床卧床”。 （3）单位：公斤（）单位：公斤（Kg）5 身高。身高。 （ 1）记录频次：新入院患者当日应当测量身）记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。高并记录。 （2）单位：厘米（）单位：厘米（cm）护理文书书写要求护理文书书写要求体温单体温单 6空格栏。空格栏。 可作为需观察增加内容和项目，如记录管可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。路情况等。 护理文书书写要求护理文书书写要求医嘱单医嘱单 二、医嘱和医嘱单二、医嘱和医嘱单 医嘱医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学是指医师在医疗活动中下达的医学指令

19、。医嘱分为长期医嘱单指令。医嘱分为长期医嘱单(附表附表2)和临和临时医嘱单时医嘱单(附表附表3)。护理文书书写要求护理文书书写要求医嘱单医嘱单(一一) 医嘱由经治医师直接写在医嘱由经治医师直接写在“长期医嘱单长期医嘱单”或或“临时医嘱单临时医嘱单”上，或直接输入微机，上，或直接输入微机，然后由执行者签名并执行。然后由执行者签名并执行。(二二) 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明医嘱起始和停止时包含一个内容，并注明医嘱起始和停止时间时间，应具体到分钟。间时间，应具体到分钟。护理文书书写要求护理文书书写要求医嘱单医嘱单 (三三) 一般情况下，医

20、师不得下达口头医嘱。因一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，双方确认无误后方可执行，抢救结复诵一遍，双方确认无误后方可执行，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 (四四) 医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注色墨水标注 “取消取消”字样并签上姓名、日期字样并签上姓名、日期和时间。和时间。 (五五) 护士每班要查对上一班和本班医嘱，护士每班要查对上一班和本班医嘱， 每周每周由护士长组织总查对由护士长组织总查对1-2次。次。护理文书

21、书写要求护理文书书写要求医嘱单医嘱单（七）医嘱记录单：医嘱记录单包括七）医嘱记录单：医嘱记录单包括“临时医嘱单临时医嘱单”和和“长期医嘱单长期医嘱单”。医嘱单内容包括患者姓名、。医嘱单内容包括患者姓名、科室、床号、住院号、页码等。科室、床号、住院号、页码等。 1、长期医嘱单：内容包括患者姓名、科室、床号、长期医嘱单：内容包括患者姓名、科室、床号、住院号、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止住院号、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容

22、、停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药单、止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由护士签名，不归入病历。输液单、治疗单等，由护士签名，不归入病历。护理文书书写要求护理文书书写要求医嘱单医嘱单 长期医嘱的书写顺序为护理常规、护理级别、病长期医嘱的书写顺序为护理常规、护理级别、病危病重、隔离种类、饮食、体位，肌肉或皮下注危病重、隔离种类、饮食、体位，肌肉或皮下注射，静脉注射、静脉输液、口服液口服药物治疗，射，静脉注射、静脉输液、口服液口服药物治疗，一般治疗（换药、保留导尿、膀胱冲洗额、专科一般治疗（换药、保留导尿、膀胱冲洗额、专科治疗等），特殊护理（测血压、心率、重点

23、观察治疗等），特殊护理（测血压、心率、重点观察项目）等。项目）等。 2. 临时医嘱单：内容包括患者姓名、科别、床号、临时医嘱单：内容包括患者姓名、科别、床号、住院号、日期和时间、临时长期医嘱内容、医师住院号、日期和时间、临时长期医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由 执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。护理文书书写要求护理文书书写要求医嘱单医嘱单 (九九) 药物过敏试验及结果，由医生在临时药物过敏试验及结果，由医生在临时医嘱

24、单开出医嘱，护士将皮试结果填写医嘱单开出医嘱，护士将皮试结果填写在该医嘱后的括弧内，阳性以红色在该医嘱后的括弧内，阳性以红色“十十”表示，阴性以蓝色表示，阴性以蓝色“”表示，签具时间表示，签具时间为执行时间。药物过敏试验为为执行时间。药物过敏试验为“阳阳”性性的，的， 应将药物过敏试验为应将药物过敏试验为“阳阳”性的结性的结果，用果，用红墨水红墨水在体温单相应时间格内填在体温单相应时间格内填写，并在病人床头需作医院统一标记。写，并在病人床头需作医院统一标记。护理文书书写要求护理文书书写要求医嘱单医嘱单 （十）转院、出院、死亡医嘱抄于临时医十）转院、出院、死亡医嘱抄于临时医嘱栏内注明时间，即表明

25、全部医嘱己停嘱栏内注明时间，即表明全部医嘱己停止。死亡医嘱要写心跳、呼吸停止死亡止。死亡医嘱要写心跳、呼吸停止死亡时间，时间，红墨水红墨水笔书写。笔书写。护理文书书写要求护理文书书写要求医嘱单医嘱单 (十一十一)医嘱单书写要求医嘱单书写要求 1、医嘱应紧靠医嘱栏左侧线书写，不得空、医嘱应紧靠医嘱栏左侧线书写，不得空格。格。 2、同一患者若有数条医嘱，且时间相同时，、同一患者若有数条医嘱，且时间相同时，医师、护士均需在首条和尾条医嘱签名，医师、护士均需在首条和尾条医嘱签名，余项用点作标记；医嘱执行后，执行者必余项用点作标记；医嘱执行后，执行者必须签名并注明执行时间。须签名并注明执行时间。护理文书

26、书写要求护理文书书写要求 手术安全核查记录手术安全核查记录 三、手术安全核查记录三、手术安全核查记录 手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方应有手术医师、麻醉

27、医师和巡回护士三方核对、确认并签字。核对、确认并签字。护理文书书写要求护理文书书写要求 手术安全核查记录手术安全核查记录 安全核查表一律用蓝黑墨水笔填写，字安全核查表一律用蓝黑墨水笔填写，字 迹清晰、工整，禁止涂改，不得采用刮迹清晰、工整，禁止涂改，不得采用刮 涂等方法掩盖或去除原来的字迹。涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 手术日期填写应为手术日期填写应为20XX.XX.XX。护理文书书写要求护理文书书写要求 手术安全核查记录手术安全核查记录 麻醉实施前：由麻醉医师主持并负责按麻醉实施前：由麻醉医师主持并负责按手术安全核查表手术安全核查表中内容依次核对患者中内容依次核对患者身份身份(姓名、性别、

28、年龄、科室、床号、病姓名、性别、年龄、科室、床号、病案号案号)、麻醉方式、手术方式、知情同意、麻醉方式、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由手术医师、麻醉医师和手等其他内容，由手术医师、麻醉医师和手术室护士，核查三方共同核查确认签字。术室护士，核查三方共同核查确认签字。护理文书书写要求护理文书书写要求 手术安全核

29、查记录手术安全核查记录 手术开始前：由手术医师主持并负责按手术开始前：由手术医师主持并负责按手术安全核查表手术安全核查表中内容依次核对核中内容依次核对核查患者身份查患者身份(姓名、性别、年龄姓名、性别、年龄)、手术方、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容；手术物品准备情况的核查由手等内容；手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。核查结果由手术医师、麻醉医师报告。核查结果由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同确认签字。和手术室护士三方共同确认签字。护理文书书写要求护理文书书写要求 手术安全核

30、查记录手术安全核查记录 手术结束后：巡回护士负责对手术患者手术结束后：巡回护士负责对手术患者 术中所用血液、器械、敷料等物品进行及术中所用血液、器械、敷料等物品进行及 时清点核查，手术巡回护士和手术器械护时清点核查，手术巡回护士和手术器械护 士共同核查签字并完成士共同核查签字并完成手术清点记录手术清点记录。护理文书书写要求护理文书书写要求 手术安全核查记录手术安全核查记录 患者离开手术室前：由手术室护士主持并患者离开手术室前：由手术室护士主持并负责核查患者身份负责核查患者身份(姓名、性别、年龄姓名、性别、年龄)、实、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，

31、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。核查结果由手管，确认患者去向等内容。核查结果由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同确认签字。确认签字。护理文书书写要求护理文书书写要求 手术护理及物品清点记录单手术护理及物品清点记录单 四、手术护理及物品清点记录单四、手术护理及物品清点记录单 是指巡回护士对手术患者术中护理情况是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料等的记录，应当在手术及所用器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理及物品清点记结束后即时完成。手术护理及物品清点记录单内容包括患

32、者一般项目、术前准备、录单内容包括患者一般项目、术前准备、术中护理、术后病人交接、所用器械和敷术中护理、术后病人交接、所用器械和敷料数量的清点核对等。料数量的清点核对等。护理文书书写要求护理文书书写要求 手术护理及物品清点记手术护理及物品清点记录录（一）术前巡回护士和洗手护士须清点、核对手术（一）术前巡回护士和洗手护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料名称、数量、并逐项准确填包中各种器械及敷料名称、数量、并逐项准确填写。检查无菌物品是否合格写。检查无菌物品是否合格(标识标识)。并将合格的。并将合格的标识贴于手术清点记录后面。标识贴于手术清点记录后面。（二）术中追加的器械、敷料应及时记录。（二）

33、术中追加的器械、敷料应及时记录。（三）术中须交接班时（三）术中须交接班时,洗手护士和巡回护士要共同洗手护士和巡回护士要共同清点台上台下的器械敷料清点台上台下的器械敷料,确认数量核对无误后告确认数量核对无误后告诉医生。诉医生。护理文书书写要求护理文书书写要求 手术护理及物品清点记录手术护理及物品清点记录（四）清点时，如发现器械、敷料的数量与四）清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医生共术前不符，护士应当及时要求手术医生共同查找，如手术医生拒绝，护士应在手术同查找，如手术医生拒绝，护士应在手术清点记录的清点记录的“特殊情况记录特殊情况记录”栏内注明，栏内注明，并由手术医师

34、签名。并由手术医师签名。（五）记录完毕，洗手护士、巡回护士应在（五）记录完毕，洗手护士、巡回护士应在手术清点记录上签全名。手术清点记录上签全名。护理文书书写要求护理文书书写要求 手术护理及物品清点记录手术护理及物品清点记录（六）书写原则：（六）书写原则：1.1.记录书写内容必须真实准确，包括病人姓名、记录书写内容必须真实准确，包括病人姓名、性别、科室、床号、住院号、年龄、术前诊断、性别、科室、床号、住院号、年龄、术前诊断、术前皮肤情况、手术名称、出手术室时间。术前皮肤情况、手术名称、出手术室时间。2.2.手术护理记录单一律用蓝黑墨水笔填写，字迹手术护理记录单一律用蓝黑墨水笔填写，字迹清晰、工整

35、，禁止涂改，不得采用刮、粘、涂清晰、工整，禁止涂改，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。等方法掩盖或去除原来字迹。3.3.时间书写方式应采用国际标准，例如：下午时间书写方式应采用国际标准，例如：下午3 3点，应写成点，应写成15:0015:00。护理文书书写要求护理文书书写要求 手术护理及物品清点记手术护理及物品清点记录录（七）填写规范（七）填写规范 、患者基本资料栏必须正确记录：姓名、性、患者基本资料栏必须正确记录：姓名、性别、科室、床号、住院号、年龄、血型、手术别、科室、床号、住院号、年龄、血型、手术间、术前诊断、术前皮肤情况、手术名称、出间、术前诊断、术前皮肤情况、手术名称、出手

36、术室时间、术后患者去向。若术前有压疮，手术室时间、术后患者去向。若术前有压疮，应仔细填写压疮部位、大小。应仔细填写压疮部位、大小。 2.2.洗手、巡回护士接替时间按实际时间填写，洗手、巡回护士接替时间按实际时间填写，护士必须签全名，并在相应栏上填明是关腔前护士必须签全名，并在相应栏上填明是关腔前还是关腔后。还是关腔后。护理文书书写要求护理文书书写要求 手术护理及物品清点记手术护理及物品清点记录录3.3.手术体位：以实际摆放体位填写。手术体位：以实际摆放体位填写。4.4.皮肤消毒液：在相应栏内打钩。皮肤消毒液：在相应栏内打钩。5.5.局麻手术时麻醉药品按术中使用情况在局麻手术时麻醉药品按术中使用

37、情况在相应药品前打钩，并填上使用剂量。相应药品前打钩，并填上使用剂量。6.6.消毒物品检测合格在相应栏内打钩。消毒物品检测合格在相应栏内打钩。7.7.术后患者去向与实际交接科室在相应栏术后患者去向与实际交接科室在相应栏内如实填写内如实填写。护理文书书写要求护理文书书写要求 手术护理及物品清点记手术护理及物品清点记录录 8.8.特殊物品放置位置：应于人形图上注明相应的特殊物品放置位置：应于人形图上注明相应的代表符号，标示实际放置位置（压手、压腿代表符号，标示实际放置位置（压手、压腿“= =”，手支架手支架“ ”、负极片、负极片“”、输液部分、输液部分“”、引流管引流管“”等）。等）。 9. 9.

38、止血带：使用止血带时，应注明使用的止血带：使用止血带时，应注明使用的 部位、压力、开始时间即结束时间。（注部位、压力、开始时间即结束时间。（注 明压力，充气时间、放气时间、再次充气明压力，充气时间、放气时间、再次充气 时间，放气时间。）时间，放气时间。）护理文书书写要求护理文书书写要求 手术护理及物品清点记录手术护理及物品清点记录10.10.术前、中是否放置导尿管，是否使用电术前、中是否放置导尿管，是否使用电刀，刀，“是是”在相应栏内打钩。术毕皮肤情况应在相应栏内打钩。术毕皮肤情况应真实填写，若术前有压疮，术后皮肤情况真实填写，若术前有压疮，术后皮肤情况未发生改变可写为未发生改变可写为“同前同

39、前”。11.11.术中、后是否送细菌培养、冰冻切片、术中、后是否送细菌培养、冰冻切片、病理标本，并在相应栏内注明送检个数，病理标本，并在相应栏内注明送检个数，标本处理者签全名。标本处理者签全名。护理文书书写要求护理文书书写要求 手术护理及物品清点记手术护理及物品清点记录录 12.12.开腹前手术物品清点是否正确，开腹前手术物品清点是否正确，“正确正确”在相应栏内打钩，查看手术包名称是否正在相应栏内打钩，查看手术包名称是否正确。确。 13. 13.手术用品的计数：手术用品的计数： 应计数的用品有：器械、纱布、盐水垫、应计数的用品有：器械、纱布、盐水垫、刀片、缝针、其它：棉球、脑棉等。刀片、缝针、

40、其它：棉球、脑棉等。护理文书书写要求护理文书书写要求 手术护理及物品清点记手术护理及物品清点记录录 手术用品的计数：术前应由巡回与洗手护手术用品的计数：术前应由巡回与洗手护士一起核对，并将数量填在相应的栏内。士一起核对，并将数量填在相应的栏内。若手术过程中有增加计数敷料的数量时，若手术过程中有增加计数敷料的数量时，则直接写则直接写【+ +数目数目】。如：原有纱布。如：原有纱布1010张现张现增加增加2020张就在术前清点栏内写张就在术前清点栏内写【10+2010+20】。 对含有螺丝的器械应正确填写螺丝的数量。对含有螺丝的器械应正确填写螺丝的数量。护理文书书写要求护理文书书写要求 手术护理及物

41、品清点记录手术护理及物品清点记录 器械物品核对必须做到双人四次核对，及打包、器械物品核对必须做到双人四次核对，及打包、术前、关腔前、关腔后。空白栏必须用术前、关腔前、关腔后。空白栏必须用“”划划掉。掉。 14. 14.将手术包外六方信息卡或消毒指示带将手术包外六方信息卡或消毒指示带 粘贴在相应栏内。粘贴在相应栏内。 15. 15.植入物：放置植入物时，应注明名称、植入物：放置植入物时，应注明名称、 规格、部位及数量，并要求手术医生签字规格、部位及数量，并要求手术医生签字 ，将其合格证粘贴于相关栏内。，将其合格证粘贴于相关栏内。护理文书书写要求护理文书书写要求 手术护理及物品清点记录手术护理及物

42、品清点记录16.16.术中若病人病情有特殊或意外事件的术中若病人病情有特殊或意外事件的发生应在备注栏内作重点、简略叙述。发生应在备注栏内作重点、简略叙述。17.17.记录时间应为记录时间应为20XX20XX年年XXXX月月XXXX日。日。护理文书书写要求护理文书书写要求 护理记录单护理记录单 五、护理记录单五、护理记录单 指护士根据医嘱和病情对病重（病危）指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。适患者住院期间护理过程的客观记录。适用于病重（危重）、抢救、手术、特殊用于病重（危重）、抢救、手术、特殊治疗和需严格观察病情的病人。病重治疗和需严格观察病情的病人。病重（病危）

43、患者护理记录应当根据相应专（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。科的护理特点书写。护理文书书写要求护理文书书写要求 护理记录单护理记录单（一）、护理记录单适用范围（一）、护理记录单适用范围1.1.医嘱告知医嘱告知“病危病危”或或“病重病重”的患者。的患者。2.2.病情发生变化、需要监护的患者。病情发生变化、需要监护的患者。3.3.需要观察某项症状、体征或其他特殊情况需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者。的患者。护理文书书写要求护理文书书写要求 护理记录单护理记录单( (二二) )、护理记录单填写说明、护理记录单填写说明1 1、医嘱告病重、病危患者必须建立护理记录，护士、医嘱

44、告病重、病危患者必须建立护理记录，护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，应当根据相应的专科护理特点书写。书写记录，应当根据相应的专科护理特点书写。书写内容包括患者姓名、科别、住院号、床位号、页内容包括患者姓名、科别、住院号、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。签名等。记录时间应当具体到分钟。护理文书书写要求护理文书书写要求 护理记录护理记录单单2 2、普通病区的重危患

45、者和手术后的患者、普通病区的重危患者和手术后的患者根据病情需要选择根据病情需要选择“护理记录单护理记录单”。原则上。原则上只记录病情观察的内容，若病情发生特殊只记录病情观察的内容，若病情发生特殊变化时，需及时记录患者的病情变化、护变化时，需及时记录患者的病情变化、护理措施和效果；记录的频次或停止记录时理措施和效果；记录的频次或停止记录时间应当根据病情或医嘱决定。间应当根据病情或医嘱决定。护理文书书写要求护理文书书写要求 护理记录单护理记录单3.3.用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写楣栏各项用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写楣栏各项, ,疾病诊断只填写主要诊断。疾病诊断只填写主要诊断。4.4.应当根据医嘱要求和

46、相关专科护理内容应当根据医嘱要求和相关专科护理内容, ,在病情栏内如实记录病情观察情况、采取在病情栏内如实记录病情观察情况、采取的护理措施和患者治疗后的反应。患者病的护理措施和患者治疗后的反应。患者病情变化时应及时记录或遵医嘱记录。情变化时应及时记录或遵医嘱记录。护理文书书写要求护理文书书写要求 护理记录单护理记录单 5.5.根据医嘱要求和专科护理需要记录患者根据医嘱要求和专科护理需要记录患者出入液量，详细记录入液量名称、方式和出入液量，详细记录入液量名称、方式和实际入液量实际入液量, ,包括药物、血、饮食等，详细包括药物、血、饮食等，详细记录液体出量记录液体出量, ,大小便量、引流量、呕吐量

47、、大小便量、引流量、呕吐量、渗出液量等，并将颜色、气味、性状、次渗出液量等，并将颜色、气味、性状、次数详细记录于病情观察栏内，数详细记录于病情观察栏内，2424小时均用小时均用蓝黑墨水、碳素墨水书写。蓝黑墨水、碳素墨水书写。护理文书书写要求护理文书书写要求 护理记录护理记录单6.6.当天上午当天上午7:007:00至次日上午至次日上午7:007:00为为2424小小时出入液量总结时间。时出入液量总结时间。2424小时出入量由小时出入量由夜班护士在夜班护士在7 7：0000用红墨水笔汇总。填入用红墨水笔汇总。填入所划两道红线之间所划两道红线之间, ,未满未满2424小时要具体写小时要具体写明时数

48、明时数, ,如如“1616小时出入量总结小时出入量总结”。护理文书书写要求护理文书书写要求 护理记录单护理记录单 ( (三三) )、护理记录单填写内容、护理记录单填写内容 1. 1.体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可根体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可根 据医嘱和病情的需要重点记录某一项或几项。据医嘱和病情的需要重点记录某一项或几项。 2. 2.体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度 的记录方式：在的记录方式：在“T T、P P、R R、BPBP、SpO2SpO2”相相 应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字 表示，不需在其数

49、字后面书写计量单位，如：表示，不需在其数字后面书写计量单位，如： T36.7 P80 R18 BP120/78 T36.7 P80 R18 BP120/78 护理文书书写要求 护理记录单 3.瞳孔：瞳孔对光反射如出现左、右瞳孔对光瞳孔：瞳孔对光反射如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况，则以斜杠分隔记录，斜杠反射不一致的情况，则以斜杠分隔记录，斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况，右下方反的左上方反映左侧瞳孔的反射情况，右下方反映右侧瞳孔的反射情况。映右侧瞳孔的反射情况。 4.意识：根据患者实际意识状态选择填写为填意识：根据患者实际意识状态选择填写为填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、写：清

50、醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。如患者使用镇静剂无法判深昏迷、谵妄状态。如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏记录断意识状态，可在意识栏记录“镇静状态镇静状态”。 护理文书书写要求护理文书书写要求 护理记录单护理记录单5.皮肤情况：根据患者皮肤出现的异常情皮肤情况：根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，应在病情栏内简明描述，况选择填写，应在病情栏内简明描述，如压疮（受压皮肤如压疮（受压皮肤“压红压红”、“破溃破溃”“”“水水泡泡”及其范围、程度、局部状况及护理措及其范围、程度、局部状况及护理措施等）、出血点、破损、水肿等。施等）、出血点、破损、水肿等。护理文书书写要求护