2022年医疗保障局开展“三假”专项整治工作方案.docx

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1、2022年医疗保障局开展“三假”专项整治工作方案 医疗保障局开展三假专项整治工作方案 依据省纪委办公厅关于专项整治群众身边腐败和作风问题的总体方案，XX 市医保局XX 市医疗保障局开展三假专项整治工作方案和 XX 市纪委监委相关要求，为巩固拓展不忘初心、牢记使命主题教化中专项整治漠视侵害群众利益问题工作成果，结合开展党史学习教化我为群众办实事实践活动，针对医药服务中群众反映剧烈的三假(假病人、假病情、假票据)问题，开展三假专项整治工作，重点整治三假相关的腐败和作风问题。现制定专项整治工作方案: 一、目标任务 根据国务院办公厅关于推动医疗保障基金监管制度体系改革的指导看法(国办发(2022)20

2、 号)要求，加强政策引导和部门联动，推动医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，建立健全监管机制体制，坚持全面覆盖与突出重点并重，坚持预防与查处并重，坚持行业自律与专项治理并重，坚持短期突破与长效机制并重，聚焦 2022 年 1 月 1 日以来三假(假病人、假病情、假票据)等欺诈骗保行为，强化日常监管和飞行检查，充分利用大数据筛查等方式，查找、 比对、锁定可疑线索，综合运用司法、行政、协议等手段，打击三假欺诈骗保，加强参保人员就医管理，规范定点医药机构医药服务和收费行为，确保医保基金平安高效、合理规范运用，提升人民群众的医疗保障获得感。 二、整治形式和内容 (一)打击假病人欺诈骗保行为。挂

3、床住院，冒用身份享受医保待遇或享受更高医保待遇，运用他人门诊慢特病资格就诊开药，运用死亡者医保卡享受医保待遇，为参保人员利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，以及接受返还现金、实物或者获得其他非法利益供应便利等违法违规行为，诱导不符合住院指征的参保群众特殊是医疗救助对象住院，利用门诊统筹政策刷卡获利等。 (二)查处假病情欺诈骗保行为。分解住院，违反诊疗规范，超适应症检查、重复检查、诱导检查、打包式检查等过度检查，过度诊疗、分解处方、超量开药、重复开药或者供应其他 不必要的医药服务，虚记收费、重复收费、超标准收费、分解收费，串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，过度运用高值医用耗材，无住院指征的

4、体检式住院、陪护式住院等。 (三)惩处假票据欺诈骗保行为。收费票据项目标准与 诊疗项目不符，违反物价标准收费，透析等病人预结算后因各种缘由实际治疗数量少导致多收费，门诊治疗变为住院报销，超医疗保障基金支付范围结算，手工报销审核不严、违规报销，伪造证明材料申报门诊慢特病待遇等。 三、时间支配及步骤 (一)全面检查阶段(8 月-12 月)。要结合工作实际，全面排查辖区内定点医药机构存在违规违法问题，深挖彻查问题根源，仔细制定整改措施，确保整改到位。 (二)市级复查阶段(10 月-11 月)。XX 市医保局组织工作专班赴各地实行随机抽查的方式进行检查。 (三)跟踪调度总结阶段(12 月底)。每月底前

5、报本月工作开展状况、进展状况(包括相关数据、典型案例和事例、阅历做法等)。10 月 10 日前、12 月 10 日前分别向 XX 市医保局报送阶段性工作状况和全年工作总结。 四、工作要求 (一)压实监管责任。主要负责同志要亲自抓，分管领导干脆负责，明确职责分工，层层压实责任，确保专项整治行动取得实效。要仔细履职尽责，提升监管实力，不留死角，做到协议管理密实，行政执法规范，刑事司法肃穆。 (二)确保工作实效。要强化部门协同，健全工作机制，充分发挥医保、卫健等部门专业学问与公安机关侦查手段的联合优势，深挖欺诈骗保犯罪行为，查处一批欺诈骗保大案 要案，惩处一批违法犯罪嫌疑人;加大典型案件的曝光力度,

6、提高群众对各类欺诈骗保行为的识别实力，让违法行为暴露在聚光灯下，形成有力震慑氛围;要督促医保定点医药机构主动落实自我管理主体责任，推动履行行业自律公约，发挥行业协会和监督员作用，树立一批监管骨干、监督专业组织、热心群众和管理规范、服务优质、遵纪遵守法律的定点医药机构等先进典型。 (三)加大惩戒力度。重点打击定点医药机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，虚构医药服务项目，诱导、帮助他人冒名或者虚假就医，供应虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据等方式骗取医保基金支出，以及与社会犯罪团伙或个人、医保经办机构、参保群众等内外勾结欺诈骗保行为;重点打击承办

7、医保业务的商业保险机构未执行大病保险管理费用专款专用规定、未按规定运营结余资金、虚列经办费用支出，通过重复报销、虚假结算，伪造变造会计凭证、电子信息等有关资料，虚构服务项目等方式骗取医保基金，以及与社会犯罪团伙或个人、医疗机构、经办机构、参保群众内外勾结欺诈骗保行为;重点打击医保经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，虚构医药服务项目等方式骗取医保基金支出，违规审批享受门诊慢特病待遇，以及与社会犯罪团伙 或个人、医疗机构、参保群众内外勾结欺诈骗保行为;重点打击参保个人通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资

8、料，虚构医药服务项目等方式骗取医保基金支出，重复报销，利用享受医保待遇机会转卖药品，组织或参加社会犯罪团伙，以及与医疗机构、医保经办机构、承办医保业务的商业保险机构内外勾结欺诈骗保行为。以上机构、个人存在欺诈骗保行为的，由医疗保障部门依法进行行政惩罚;涉及其他行业违规线索的，刚好移交相关行业主管部门处理;涉嫌犯罪的，按相关规定移送司法机关;发觉单位、公职人员和党员涉嫌违纪或者职务违法、职务犯罪的问题线索，按相关规定移送纪检监察机关。 (四)着力机制建设。要通过开展专项整治行动，仔细总结阅历，加强重点、薄弱环节治理，逐步建立和完善重点问题领域的管理制度和工作机制。实行有效措施，巩固治理成果，避开问题反弹，要将医保基金监管工作从阶段性活动逐步转变成制度化、规范化管理，不断健全监管机制，筑牢医保基金平安防线。 (五)严明工作纪律。开展四不两直式明察暗访，深化一线了解工作动态，加强提示督促。肃穆责任追究，对专项整治工作组织领导不力、工作措施不实，敷衍塞责、进展 缓慢和对存在问题整改不力、查处不严、问责不到位的，从严从快追责问责，倒逼责任落实到位。 第5页 共5页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页第 5 页 共 5 页