外科泌尿系统梗阻.ppt

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1、第一节 概论 前 言 尿液在肾内形成后，经过肾盏、肾盂、输尿管、膀胱、尿道排出体外。尿液的正常排出，有赖于尿路通畅和排尿功能正常。泌尿系统本身及其周围的疾病都可引起尿路梗阻，梗阻近侧端尿路扩张积水。梗阻如不及时解除，终将导致肾积水、肾功能衰竭。 上尿路梗阻： 梗阻发生在输尿管膀胱开口以上，上尿路梗阻后积水发展较快，对肾功能影响也较大，临床上单侧多见。 下尿路梗阻： 梗阻发生在膀胱及其以下者，由于膀胱的缓冲作用。，梗阻后对肾功能的影响较缓慢，但最终可造成双侧肾积水。 机械性机械性梗阻梗阻： 指尿路管腔被病变（结石、肿瘤、狭窄等）阻塞。 动力性动力性梗阻：梗阻： 指中枢或周围神经疾病造成某部分尿路

2、功 能障碍，影响尿液排出，如神经性膀胱功能障碍。 先天性梗阻：儿童多见 后天性梗阻：（占多数 ） 包括医源性原因造成的尿路梗阻如手术内镜损伤、盆腔肿瘤放射治疗 儿童：肾盂输尿管连接处狭窄。 青壮年：以结石、损伤、炎性狭窄。 妇女：盆腔病变多见。 老年男性：以前列腺增生最常见，其次为肿瘤。 上尿路梗阻常见的病因 肾部位： 1 最常见的原因是肾盂输尿管连接处先天性病变，如狭窄、异位血管和纤维束等。 2 后天性病变：结石、结核、肿瘤 、肾下垂。 输尿管 1 先天性病因常见输尿管异位开口、输尿管膨出、腔静脉后输尿管等。 2 后天性病变以结石最常见。 下尿路梗阻常见的病因 膀胱梗阻主要病变在膀胱颈部，如

3、前列腺增生、前列腺肿瘤、膀胱颈纤维化。 尿道梗阻以狭窄最常见。 泌尿系统梗阻后基本病理生理改变泌尿系统梗阻后基本病理生理改变 梗阻以上压力增高，尿路扩张积水，梗阻长时间如不解除，终将导致肾积水和肾功能衰竭。（一）上尿路梗阻的病理生理（二）下尿路梗阻的病理生理（一）上尿路梗阻病理生理1 代偿期： 上尿路梗阻梗阻-近侧压力增高-输尿管增加收缩力，蠕动增强-管壁平滑肌增生，管壁增厚-梗阻不及时解除输尿管失去代偿能力-管壁变薄，蠕动减弱-肾盂积水内压升高到一定程度-尿液通过肾盂静脉、淋巴肾盂静脉、淋巴、肾小管回流肾小管回流以及经肾窦向肾盂周围外渗以及经肾窦向肾盂周围外渗-肾盂和肾小管的压力有所下降-肾

4、的泌尿功能仍能继 2 失代偿期 回流只能起到暂时缓冲作用-尿路梗阻不解除-肾盂内压力逐渐增高-压迫肾小管、肾小球及其附近的血管-造成肾组织缺血缺氧，肾实质逐渐萎缩变薄-最后全肾成为一个无功能的巨大水囊。 急性完全性梗阻（如输尿管被结扎）：肾盂扩张积水常不明显，但肾实质很快萎缩，功能丧失。 慢性部分梗阻：可致巨大肾积水，容量可超过1 000m1。 （二）下尿路梗阻的病理生理 为了克服排尿阻力-膀胱逼尿肌代偿增生，形成小梁-长期膀胱内压增高，造成膀胱薄弱部分向壁外膨出，形成憩室-后期膀胱失去代偿能力时，容积增大，输尿管口括约功能被破坏-尿液可返流到输尿管、肾盂，引起肾积水和肾功能损害。 肾积水的临

5、床表现 (一）无症状: 可多年而无表现症状，直至发生继发感染及造成邻近器官的压迫症状才被发现。 （二）有症状的肾积水 疼痛：腰部疼痛是重要症状。在慢性梗阻时往往症状不明显，仅表现为腰部钝痛。大多数急性梗阻可出现较明显的腰痛或典型的肾绞痛。 肾肿大与腹块：慢性梗阻可造成肾脏肿大或腹块，但并不一定有其他症状，长期梗阻者在腹部可扪及囊性肿块。 少尿和无尿：双侧完全性梗阻、孤立肾或仅一个肾有功能者完全梗阻可发生无尿。 血尿：如梗阻原因为结石，肿瘤则在肾绞痛的同时出现血尿。在有继发感染时也可伴有血尿或脓尿。 胃肠道症状（恶心、呕吐、胃钠减退等）：出现于两种情况：一种是急性上尿路梗阻时反射性的胃肠道症状；

6、另一种为慢性梗阻的后期肾功能减退造成尿毒症引起的胃肠道症状。 尿路感染：梗阻的尿路一旦继发感染，常很难治愈，易复发，发作时常有畏寒、发热、腰痛 影像学检查对肾积水的诊断非常重要 （1）B超：首选的检查方法。 可确定肾积水的程度和肾皮质情况，简便易行无创伤，但对肾外壶腹型肾盂和多发性肾囊肿，不易与肾积水鉴别，有一定假阳性率。 （2）X线平片： 平片可见到尿路结石影及积水增大的肾轮廓。（3）静脉尿路造影： 可见肾盏、肾孟扩张，肾盏杯口消失或呈囊状显影；当肾功能减退时，肾实质显影时间长，显影不清楚，此时，采用大剂量延缓造影或可获得较好的显影效果。 （4）逆行肾盂造影： 经膀胱镜将输尿管导管插至肾盂，

7、注射造影剂常可获得较清晰的肾积水影像。双侧肾积水时，切勿两同时作逆行肾盂造影。如逆行插管失败，可改为超声引导下经皮肾穿刺造影。（5）MRI水成像： 对积水的诊断有独到之处，可以代替逆行肾盂造影和肾穿刺造影。（6）CT： 显示肾积水程和肾实质萎缩情况，且可以确定梗阻的部位及病因。（7）ECT(放射性核素肾显像)： 了解肾实质损害程度及分侧肾功能测 肾积水的治疗（1）根本的治疗措施是除去梗阻病因，肾功能损害较轻者常可恢复。 先天性肾盂输尿管连接处狭窄，应将狭窄段切除+肾盂成形术。输尿管结石可行体外冲击波碎石(ESWL)、经皮肾镜或输尿管镜碎(取)石术。（2）病人病情较危重，不允许作较大手术或梗阻暂时不能除去时： 可在超声引导或手术肾造瘘，将尿液直接引流出来，以利于感染的控制和肾功能的改善。 经膀胱镜放置双J形输尿管导管，长期内引流肾盂尿（3） 重度肾积水，肾实质显著破坏、萎缩或合并严重感染，肾功能严重丧失而对侧肾功能正常，可切除病肾。