2022年工伤申请书范文锦集十篇.docx

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1、2022年工伤申请书范文锦集十篇工伤申请书范文锦集十篇在法律不断完善的社会中，我们会运用上申请书，请留意不同的对象有不同的申请书。写申请书须要留意哪些问题呢？以下是我整理的工伤申请书10篇，欢迎大家共享。工伤申请书 篇1xxx市人民法院：你院受理的原告xxxx侵权一案，你院正在审理中，因被告xx对结论有异议，依法对原告的伤残要求重新，重新鉴定的依据是：1xxxx2xxxxxx3xxxxx。在此，被告xxx恳求法院托付xxxxxxxxxxxxx法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。申请人：20xx年xx月xx日工伤申请书 篇2申请人：受损害职工：申请人与受损害职工关系：填表日期：年 月 日

2、职工姓名性别诞生日期 年 月 日身份证号码联系电话家庭地址邮政编码工作单位联系电话单位地址邮政编码职业、工种或工作岗位参与工作时间事故时间、地点及主要缘由诊断时间受损害部位职业病名称接触职业病危害岗位接触职业病危害时间受损害经过简述(可附页)申请事项：申请人签字：年月日用人单位看法：经办人签字(公章)年 月日社会保险行政部门审查资料和受理看法经办人签字：年月日负责人签字：(公章)年月日备注：填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清晰。2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。3、受损害部位一栏填写受损害的详细部位。4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按

3、初诊时间填写。5、受损害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受损害的缘由以及损害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受损害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受损害时初诊诊断证明书，或者依法担当职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受损害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。工伤申请书 篇3申请人：xxx，男，xxx年4月23日诞生，汉族，住址：xx省xx县xx镇xx村x组x号。被申请人：广州xxx物流有限公司居处地：广州

4、市黄埔区xx路xx号xxx房法定代表人：xxx仲裁恳求：一、恳求裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系，并裁决被申请人向申请人支付经济补偿金11250元（4500元/月2.5个月）；二、恳求裁决被申请人向申请人支付未签订劳动合同的11个月（从20xx年9月至20xx年8月）双倍工资差额49500元（4500元/月11个月）；三、恳求裁决被申请人向申请人支付停工留薪期工资27000元（4500元/月6个月）；四、恳求裁决被申请人向申请人支付20xx年1月4日至20xx年7月15日的医疗费36935。59元、交通费1378元、住院伙食补助费5145元（50元/天70%147天）、劳动实力鉴定费39

5、0元；五、恳求裁决被申请人向申请人支付护理费147600元（4100元/月30%12个月10年）；六、恳求裁决被申请人向申请人支付一次性伤残补助金81000元（4500元/月18个月）；七、恳求裁决被申请人向申请人支付伤残津贴405000元（4500元/月75%12个月10年）；八、恳求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金54000元（4500元/月12个月）；以上各项合计819198.59元。事实与理由：申请人xxx于20xx年8月入职被申请人广州xx物流有限公司，工作岗位是搬运工，月工资为4500元，但被申请人始终未与申请人签订劳动合同。20xx年1月4日上午9点上班时，xxx在公

6、司仓库F1号库内装卸货物时从5米高的货物堆上掉下，当时由120急救车接往中山高校附属第一医院黄埔院区治疗，经医院诊断为：一、重型开放性颅脑损伤1、右侧额颞叶脑挫裂伤硬膜外下积血2、左颞叶脑挫裂伤蛛网膜下腔出血3、颅底骨折鼻漏4、右眼眶内侧壁颧突鼻骨骨折5、右侧额部头皮挫裂伤；二、右中上肺创伤性湿肺、胸腔积血；三、右侧6、7肋骨骨折；四、有肩锁关节脱位；五、右侧髋臼撕脱骨折。由于申请人无力负担接着治疗的费用，被医院强行要求出院。申请人共住院147天，住院期间须要护理。医院建议接着康复治疗，加强养分，需专人陪护。20xx年3月1日，申请人的受伤事故已被认定为工伤事故。20xx年7月29日，申请人经

7、过广州市劳动实力鉴定委员会鉴定伤残等级为四级，护理等级为四级，停工留薪期从20xx年1月4日起至20xx年7月4日止。基于以上的事实以及依据劳动合同法、工伤保险条例等相关法律规定，为维护自己的合法权益，申请人特此提出上述仲裁恳求，向贵仲裁委员会申请劳动仲裁，恳求早日依法裁决。此致广州市黄埔区劳动争议仲裁委员会申请人：xxx工伤申请书 篇4申 请 人：张万柱 性别：男诞生年月：1966年12月20日 工作单位：陈巴尔虎旗龙达矿业开发有限责任公司工作岗位：岩工 联系电话：13848807370家庭地址：内蒙古额尔古纳市矿区平安路135号事故发生经过：20xx年11月4日8点15分左右，1号井岩工班

8、四位同志，在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发觉顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）将腿砸伤。此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折3、创伤性休克4、头部开放性外伤5、左肺挫伤6、肾囊肿，血肿不除外。后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。依据工伤保险条例的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认

9、定此次受伤为工伤。此致申请人：张万柱20xx年2月7日工伤申请书 篇5市劳动局领导：我叫xx，女，19xx年生，中共党员，职工工伤认定申请书。20xx年7月武汉冶金建筑专科学校(现武汉科技高校)环境工程系给排水专业毕业，安排至市自来水公司至今。因工作和项目各项推动须要，长期加班加点熬夜核对设计图纸、整理项目处理方案、编写上报材料、筹备文艺节目方案等，20xx年12月27日终因睡眠不足体力不支晕倒在工作现场，被120送往医院急救。当晚ct检查轻度中风，其次天核磁共振查脑梗塞，住进丹江口市医院神经内科。20xx年12月31日受到公司领导及同事关切，送往十堰太和医院神经内科治疗。20xx年1月24日

10、出院在家养息，又出现惊恐、少言、幻觉、社交恐惊等严峻精神抑郁，大脑反映迟钝，思维发散，精神恍惚，记忆力下降，神智不清等，智力明显下降，身体体力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市医院急救，范文职工工伤认定申请书。20xx年4月3日，因全身水肿、血压持高再次住进市中医科院治疗至今。在本人住院养息的近4个月时间里，身心经受了常人无法想象的病痛熬煎，可以说是不人不鬼，生不如死，多亏公司领导、同事和家人无微不至的关切照看。但给公司和家庭增加了很大的经济和护理负担，四个月个人支付医治费用已达1.2万元，而后续治疗的时间、费用及大脑、精神、工作实力的复原等还遥遥无期。根据工伤保险条例第十四条(一)

11、在工作时间和工作场所内，因工作缘由受到事故损害的，(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形;gb/t 1618020xx职工工伤与职业病致残程度鉴定d)四级 1)中度智能损伤，2)精神病性症状致使缺乏社交实力者;工伤赔偿管理方法及标准(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人恳求赐予工伤认定及伤残劳动实力鉴定，并申请赔偿医疗费、住院伙食补助费、交通费、食宿费、康复治疗费、停工留薪、护理费、一次伤残补助金共计60752元。此致XX县(市)劳动和社会保障局申请人(签字)：XXXXXX年XX月XX 日工伤申请书 篇6申请人：严某，性别男，1969年5月29日诞生，汉族，现住申请人一八

12、四团团部，身份证号码：42108cccc8。严某，男，1972年10月17日诞生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：4210xxx295634。被申请人：xxxx被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：恳求事项：恳求事项恳求依法认定申请人哥哥严某在20xx年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由：事实与理由20xx年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，20xx年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去限制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据据工伤保险条例及工伤认定方法之规定，特申请劳动

13、部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字)：年月附：相关证据材料1、工地施工员张某的，严某在的确正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。2、交通事故认定书一份申请人：20xx年xx月xx日工伤申请书 篇7申请人：XXX，性别X，XX年XX月X日诞生，民族X，住XXX市XXX街，身份证号码：XXX，是XX公司职工。 联系电话XXXXX。被申请人：XX公司，地址：XXXXXXX。法定代表人：XXX任XX职务联系电话：XXXXXX恳求事项恳求依法认定申请人在XXX(时间)受伤为工伤。事实与理由：申请人是XXX公司

14、职工，于XXXX年XX月被招入公司，在XX岗位工作。在XX年XX月XX日上班时间，发生XX工作事故，致使申请人XX部位受到严峻损害。申请人受伤后，在XX市XX医院治疗，诊断为XX，现已住院治疗XX个月，花费医药费XX元。 据据工伤保险条例第十七条其次款之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致XX县(市)劳动和社会保障局申请人(签字)：XXXXXX年XX月XX 日工伤申请书 篇8庆城县人民政府：我名叫xxx，男，汉族，生于1988年3月，系甘肃省庆阳市庆城县高楼乡高楼村店子庄自然村人。我于20xx年5月25日在单位庆城县公安局上班的时候发生意外事故，

15、头部受到严峻创伤，经医院鉴定为颅脑出血、颅骨骨折、颅底骨折。须要做两次手术治疗。经过两次手术的治疗，目前虽然病情有所好转，但是确对家庭的生活带来了极大的困难。在两次手术期间家中东凑西借的垫支12000多元，手术后仍旧在接着用药治疗，到现在为止又花去医药费6000余元，这无疑是雪上加霜，使原来贫困的家境又更加清贫如洗，实在难以维持朝气。我家虽有四口人，但是父母醇厚、忠厚，仅靠自己的体力维持家庭生活，加之父母有常年多病，而我和弟弟年龄也都大了，还没有成家立业，而今我又发生了这样的事情，使原本就不富有的家庭更加穷困潦倒，现在家庭不但负载累累，最重要的是连基本生活都无法维持了，因此上，我只好向上级申请

16、，希望组织考察证明后能赐予我最大的帮助为盼！申请人：xxxXXXX年XX月XX日工伤申请书 篇9申请人：*，男，汉族，初中文化，1970年4月 工作单位：*住址：*电话：*被申请人：*地址：*法定代表人：*电话：*业务人员：*仲裁恳求：一、恳求裁决申请人与被申请人解除劳动关系；二、恳求裁决被申请人依法支付*因工受伤的相关费用，合计140811元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤矿已经支付）=136311（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。详细如下：1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*64天）；2、住院期间工资：57810元（2710/30*64）；3、住院期间家

17、人的护理费：2880元（45*64天）；4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）；5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）；7、鉴定费：300元；8、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）；事实及理由：20xx年6月30日17时左右采煤工*在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。20xx年7月22日被*市人力资源和社会保障局会认定为工伤（*人工认字20xx第40731号）。20xx年10月28日

18、经*市劳动实力鉴定委员会鉴定为*（曲人鉴委字20xx第1046号）。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的恳求为谢。此致*劳动仲裁委员会申诉人：*二0*年二月二十日附件：1、工伤认定通知书复印件一份；2、曲靖市劳动实力等级鉴定通知书一份；3、劳动实力鉴定费用发票复印件一份；4、工伤赔偿仲裁申请书两份。5、身份证复印件一份工伤申请书 篇10申请人：xxx有限公司，居处：xxx。联系人：xxx，联系电话：区号xxxxxxx。被申请人（受损害职工）：xxx，女，19xx年x月x日诞生，汉族，住址xxx，身份证号码：xxx，是xx有限公司xx车间xx岗位操作工，联系电话

19、xxx。恳求事项恳求依法认定被申请人xxx在20xx年xx月xx日右手拇指压伤为工伤。事实与理由被申请人xxx是xxx有限公司职工，于20xx年xx月xx日进入公司，在xx车间操作工岗位工作。在20xx年xx月xx日上晚班22时左右，因DPB250FS铝塑机压力大异样滑动未停止到有效位置，造成申请人xxx右手拇指压伤工作事故，致使申请人右手拇指指头部位受到严峻损害。申请人受伤后，在xx省人民医院治疗，诊断为右手拇指头挫裂伤，花费医药费xxx元。依据工伤保险条例第十四条的规定，被申请人的受伤属于工伤，现向xx省人力资源和社会保障厅对被申请人xxx右手拇指指头压伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。此致敬礼！申请人：xxx20xx年xx月xx日第15页 共15页第 15 页 共 15 页第 15 页 共 15 页第 15 页 共 15 页第 15 页 共 15 页第 15 页 共 15 页第 15 页 共 15 页第 15 页 共 15 页第 15 页 共 15 页第 15 页 共 15 页第 15 页 共 15 页